封 冰，王 亭，付海京，韓思奇，張群燕，胡力文，仲繼紅，王 琴，褚曉源

0 引 言

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播，臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱及干咳、乏力，同時伴有肺部影像學(xué)改變[1]。作為一種陌生的新發(fā)傳染病，其發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、治療方法的不確定性給疾病防控和救治工作帶來了巨大的困難和挑戰(zhàn)[2]。面對突如其來的疫情，我院迅速成立疫情防控專家組，第一時間組建發(fā)熱門診、發(fā)熱病房以篩查發(fā)熱患者新型冠狀病毒(簡稱“新冠病毒”)核酸表達(dá)情況。但現(xiàn)有文獻(xiàn)表明，新冠病毒核酸陽性表達(dá)率較低，確診感染者核酸陽性率不足60%[3-4]；在實際工作中還存在核酸檢測假陰性問題，即有相當(dāng)一部分患者經(jīng)反復(fù)核酸檢測均為陰性，但最終確診為新冠病毒感染。因此，對于核酸篩查陰性但臨床又不能完全排除新冠肺炎感染的患者，若不能及時收住隔離，將有可能造成病毒的實際傳播。另外，對于已明確為其他病毒感染的肺炎患者，以及高齡、肺炎病情較重者，采取居家隔離或社區(qū)治療將存在明顯的醫(yī)療安全隱患，這部分患者應(yīng)當(dāng)何去何從成為實際工作中的難題。在沒有任何經(jīng)驗可借鑒的情況下，經(jīng)過充分討論和反復(fù)論證，我院組建肺炎前置病房，目的是收治新冠病毒核酸篩查陰性、影像學(xué)存在肺炎表現(xiàn)的發(fā)熱患者。截至2020年3月10日，肺炎前置病房共收治22例新冠病毒核酸檢測陰性的肺炎患者，其中6例尚在院治療中，16例治愈出院，醫(yī)護人員零感染?，F(xiàn)對前期收治工作及管理流程總結(jié)報道。

1 病房設(shè)置與管理

面對突發(fā)疫情，院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，組織院內(nèi)專家進(jìn)行專題研究。在人員抽組方面，抽調(diào)主任醫(yī)師1名，負(fù)責(zé)與院內(nèi)專家組溝通和制定診療方案；副主任醫(yī)師1名，負(fù)責(zé)指導(dǎo)具體臨床工作；主治醫(yī)師6名，負(fù)責(zé)具體臨床工作；護理人員包括1名總護士長，1名護士長和17名護士。病房實行主、副班12 h 輪班制，主、副班人員輪流進(jìn)入隔離病房工作6 h，并根據(jù)實際工作任務(wù)動態(tài)調(diào)整值班人員，保證每人每周至少休息 2 d，以充分保障工作人員的體力和工作狀態(tài)。

院方迅速開通綠色通道，從人員培訓(xùn)、制度建設(shè)、功能分區(qū)、物資籌備等方面將原內(nèi)科61病區(qū)普通病房改造成為符合三級防護要求的肺炎前置病房。污染區(qū)、半污染區(qū)、清潔區(qū)及醫(yī)患雙通道設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)等同發(fā)熱病房。各區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)識清晰，流程上墻。所有人員團結(jié)一致，動作迅速，2020年2月12日收到組建肺炎前置病房任務(wù)，2月13日晚開始收治首批患者。

當(dāng)時第五版新型冠狀病毒肺炎診療方案明確指出，根據(jù)病情確定治療場所[5]。疑似病例應(yīng)單人單間隔離治療。參照此標(biāo)準(zhǔn)，每間含獨立衛(wèi)浴，禁開中央空調(diào)，原則上要求關(guān)閉房門，開窗通風(fēng)[6]。電子體溫槍、普通體溫計、指脈氧儀、電子血壓計等診療用品專人專用，出院后終末消毒。患者藥品由每日值班護士領(lǐng)取發(fā)放。標(biāo)本采集后放入專用標(biāo)本袋并密封，由值班護士聯(lián)系護運中心專人轉(zhuǎn)送至相應(yīng)檢驗檢查科室。

病區(qū)每天由固定人員用含氯消毒液拖地2次，物品表面用75%乙醇擦拭2次，辦公區(qū)域及病區(qū)走廊在規(guī)定時間內(nèi)紫外線消毒1 h。復(fù)用物品如護目鏡、防護面屏等在使用完畢后經(jīng)含氯消毒液浸泡消毒，再由消毒供應(yīng)科回收消毒處理。洗手衣使用完畢后用雙層黃色垃圾袋包裝并貼好標(biāo)識，送洗衣房按感控要求清洗并消毒烘干，再送至消毒供應(yīng)科高壓蒸汽滅菌，清點登記后送回病房清潔區(qū)備用。

工作人員進(jìn)出病區(qū)時常規(guī)檢測、記錄體溫并進(jìn)行手消毒，接觸可疑污染物時隨時手消毒。各班次在工作時間于限定區(qū)域內(nèi)活動，各區(qū)域門保持常閉狀態(tài)。工作期間嚴(yán)格按流程穿脫防護物品，科內(nèi)定期組織抽考防護物品穿脫和手消毒。在清潔區(qū)活動時一級防護，進(jìn)入污染區(qū)對患者進(jìn)行診療操作時必須三級防護[7]。病房常規(guī)開展鼻咽及口咽拭子取樣操作，開放氣道取樣時在原有三級防護基礎(chǔ)上加戴防護面屏；根據(jù)患者病情需要，目前尚未開展吸痰、口腔護理等其他開放氣道的操作。原則上值班人員在污染區(qū)工作時間不得超過6 h。工作結(jié)束后，沐浴并充分清洗口腔、鼻腔，方可離開病區(qū)。不得在非工作時間久留病區(qū)，以最大限度保障工作人員安全、避免交叉感染。

2 工作流程

2.1 入院管理對于在發(fā)熱病房行兩次新冠病毒核酸檢測均為陰性的發(fā)熱伴肺炎患者，經(jīng)專家組討論后認(rèn)為有收住指征或回社區(qū)治療存在安全隱患者，充分溝通病情后由專人護送至肺炎前置病房并協(xié)助辦理入院手續(xù)[8-9]?；颊呷朐汉髥伍g隔離治療，不得外出。入院后評估患者一般情況，一人一床配置電子體溫槍、普通體溫計、指脈氧儀、電子血壓計，床邊測量體溫、脈氧、血壓、心率等生命體征。病房統(tǒng)一配備床邊心電圖機、心電監(jiān)護儀、輸液泵、微量泵、呼吸機等，必要時給予床邊心電監(jiān)護及氧療等呼吸支持，設(shè)備使用后消毒放入庫房備用。

2.2核心制度①值班制度。實行主、副班值班制度，主班醫(yī)師負(fù)責(zé)患者日常診療活動，副班醫(yī)師負(fù)責(zé)文書整理、患者統(tǒng)計及外聯(lián)工作。②交接班制度?？浦魅蚊咳障蛟侯I(lǐng)導(dǎo)匯報工作，醫(yī)護分別于每日8:30和16:30進(jìn)行兩次聯(lián)合交班。③查房制度。分別于每日9:00和15:00由呼吸科?？漆t(yī)師帶領(lǐng)主班醫(yī)師認(rèn)真查房，梳理患者病情，及時調(diào)整治療方案，適時進(jìn)行醫(yī)患溝通和心理疏導(dǎo)[10]?？剖覍嵭袧L動管理，無節(jié)假日。④學(xué)習(xí)會診制度。科主任利用每日上午交接班時間組織大家學(xué)習(xí)新冠肺炎防控及診治知識，對于重點患者組織集中討論并請相關(guān)科室協(xié)助診治，對于疑難病例每日16:00在發(fā)熱病房向院內(nèi)專家組匯報后集體討論制定診療方案。⑤顧問制度。由我院兩名呼吸科主任醫(yī)師擔(dān)任顧問，參與對危重、疑難和治療反應(yīng)不佳的患者的診療指導(dǎo)。

2.3轉(zhuǎn)歸管理所有患者出院前均符合體溫正常3 d以上、呼吸道癥狀明顯改善、胸部影像學(xué)提示炎癥感染明顯吸收好轉(zhuǎn)、鼻咽拭子新冠病毒核酸檢測陰性；對于重點患者，需鼻咽拭子、肛拭子同時陰性且經(jīng)專家組討論同意后方可安排出院。交代患者出院后居家隔離14 d，每周電話隨訪1次，根據(jù)病情安排出院14 d或28 d后來院復(fù)查，隔離結(jié)束建議至相關(guān)科室治療原發(fā)疾病。由于收治患者中有相當(dāng)比例是老年人，隨時可能出現(xiàn)病情惡化，我們制定了相應(yīng)的應(yīng)急處置流程。一旦患者病情惡化，符合ICU收治指征如呼吸衰竭需機械通氣治療、膿毒性休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇仍需血管活性藥物維持、多器官功能障礙綜合征等，應(yīng)立即轉(zhuǎn)入呼吸專科ICU。轉(zhuǎn)診時由前置病房值班醫(yī)師和值班護士負(fù)責(zé)患者轉(zhuǎn)運，病情特別危重者請呼吸科值班醫(yī)師攜帶轉(zhuǎn)運呼吸機協(xié)助轉(zhuǎn)運。嚴(yán)格的出院和轉(zhuǎn)診流程，使得不同轉(zhuǎn)歸的患者都可以獲得針對性治療：病情好轉(zhuǎn)、核酸檢測陰性者，肺炎治療結(jié)束后可直接至?？撇》恐委熢l(fā)??；病情惡化者則及時轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療。由此全面確保了前置病房患者的醫(yī)療救治和安全。

3 體 會

目前肺炎前置病房共已收治22例患者，其中年齡最大者87歲，最小者18歲，75歲以上者4名，合并的基礎(chǔ)疾病包括惡性腫瘤、COPD、糖尿病、尿毒癥、高血壓、自身免疫病等，并發(fā)癥有膿毒血癥、呼吸衰竭、酸堿平衡紊亂、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、粒細(xì)胞減少等，總體病情比較復(fù)雜。所有患者入科前均已在發(fā)熱病房取咽拭子進(jìn)行甲、乙流病毒抗體檢測及兩次新冠病毒核酸檢測，入科后常規(guī)行痰培養(yǎng)、痰找抗酸桿菌，以及血清抗結(jié)核抗體、結(jié)核感染T細(xì)胞、九項呼吸道感染病原體IgM抗體檢測、真菌血清學(xué)等檢測等[11]。22例患者中，細(xì)菌感染性肺炎17例，臨床考慮病毒性肺炎合并細(xì)菌感染者4例，未分化結(jié)締組織病同時伴鏈球菌感染者1例。經(jīng)過對原發(fā)病、合并癥、并發(fā)癥的積極治療和對癥支持治療，目前已有16名患者康復(fù)出院，中位住院時間為8 d；6名在院患者病情亦得到改善。

回顧以上患者診療經(jīng)過，總結(jié)經(jīng)驗如下：①疑診病毒性肺炎患者，宜盡早開始口服抗病毒藥物如奧司他韋；②治療過程中根據(jù)病情變化動態(tài)監(jiān)測流感病毒抗體及新冠病毒核酸/抗體表達(dá)情況；③明確為細(xì)菌感染的患者，抗生素使用需足量、足療程；④根據(jù)臨床癥狀轉(zhuǎn)歸決定影像學(xué)復(fù)查時間，復(fù)查無需過于頻繁；⑤病情好轉(zhuǎn)出院后仍需做好居家隔離和防護，防止再次感染，并需定期復(fù)查隨訪，不適隨診。

肺炎前置病房的設(shè)置意義在于：①對于高齡、合并基礎(chǔ)疾病的患者，社區(qū)治療風(fēng)險較高，收住前置病房可提高治愈成功率；②對罹患肺炎的軍人患者進(jìn)行隔離診治，可有效防止軍營中的感染傳播；③新冠肺炎暴發(fā)季節(jié)也是其他病毒(如流感病毒等)感染的好發(fā)季節(jié)，隔離收治可有效防止其他病毒的院內(nèi)傳播；④前置病房模式同樣適用于其他新發(fā)呼吸道傳染病，有助于公共衛(wèi)生防控；⑤在疫情期間保護了呼吸科、感染科等普通病房的醫(yī)患安全。

我院肺炎前置病房自組建以來，制度健全、診療規(guī)范、運轉(zhuǎn)順利，成功實現(xiàn)多名收住患者病情好轉(zhuǎn)出院，醫(yī)護人員零感染，經(jīng)驗值得進(jìn)一步推廣。希望肺炎前置病房作為靈活機動的專病救治儲備力量，在新發(fā)呼吸道傳染病防治工作中得到更加廣泛的應(yīng)用。