范曉艷，張振偉，郭彩杰

(1.山東中藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟南 250011；2.濟南市第三人民醫(yī)院，山東 濟南 250132；3.上海醫(yī)藥集團青島國風(fēng)藥業(yè)股份有限公司，山東 青島 266071)

慢性心力衰竭 (chronic heart failure,CHF) 是心血管疾病的終末期表現(xiàn)和最主要的死因，是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和 (或) 射血功能受損 ,心排血量不能滿足機體組織代謝需要,以肺循環(huán)和(或) 體循環(huán)淤血，器官、組織血液灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、體力活動受限和體液潴留[1]。2018年《中國心血管病報告》摘要顯示：中國心血管病患者達2.9億，其中心力衰竭患者超過450萬，心力衰竭(HF)患病率為0.9%，且患病率隨年齡增長而增加[2]。新研究顯示中國CHF患者中抑郁與焦慮障礙的發(fā)病率為40.1%，且焦慮抑郁發(fā)病率與心功能嚴重程度呈正相關(guān)[3]。

中國心衰診斷和治療指南根據(jù)心衰發(fā)生的速度和時間將心衰分為急性心衰和慢性心衰。指南中指出治療慢性心衰的主要目標(biāo)是改善患者的癥狀，同時預(yù)防或逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)，提高患者的生存質(zhì)量和生活質(zhì)量，主要治療藥物包括利尿劑、腎素/血管緊張素系統(tǒng)抑制劑、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、伊伐布雷定、洋地黃類藥物、中醫(yī)中藥治療、其他擴血管及能量代謝藥物等[4-5]。慢性心力衰竭中醫(yī)診療指南指出：慢性心衰的中醫(yī)癥候為本虛標(biāo)實之癥，分為氣虛血瘀、氣陰兩虛血瘀、陽氣虧虛血瘀等基本證型，中醫(yī)以益氣養(yǎng)陰活血、益氣活血、益氣溫陽活血為基本治法[6]。中藥養(yǎng)心氏片具有益氣活血、化瘀止痛之功效，一項納入11項RCT研究的META分析的結(jié)果表明[7]，在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用養(yǎng)心氏可顯著提高心力衰竭患者的運動耐量及心功能，可達到“溫陽溢血，活血止痛”的目的，提高臨床療效。本病例對PCI后反復(fù)心衰患者給予常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)聯(lián)合養(yǎng)心氏片，能夠顯著改善心衰患者臨床癥狀、提高冠狀動脈介入術(shù)(PCI)后心衰患者運動耐量，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 病例詳情

患者第一次住院：患者高××，女，64歲，自述既往體健，偶有血壓升高，未予特殊處理。2018年1月25日因“持續(xù)胸痛胸悶6 h”以“急性ST段抬高型心肌梗死 (前壁)”于吉林省某醫(yī)院行急診冠脈造影并支架植入術(shù)。

心電圖：93次/分，V2～V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1～0.2 mv，Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低 0.1～0.2 mv。心梗三項：陽性(cTnI 4.44 ng·mL-1，CK-MB 37.75 ng·mL-1) NT-proBNP：1 745 ng·mL-1。冠脈造影：三支病變，右冠狀動脈近段狹窄90%，前降支中段狹窄95%，回旋支中段100%閉塞(CTO)，左主干未見狹窄及阻塞性病變。

處理：前降支植入支架一枚，擇期行右冠狀動脈PCI。

PCI后：心率80～100次/分，BP:100～110/75 mmHg。超聲心動圖：EF 40%，缺血性心臟病，左室收縮功能減低，二、三尖瓣關(guān)閉不全 (中度)，肺動脈高壓(輕度)，心包積液(少量)。胸部CT：雙肺下葉炎癥，肺水腫。心臟增大，心包積液。

給予對癥處理，于2018年2月2日好轉(zhuǎn)出院。

出院口服藥方案：拜阿司匹林100 mg,qd；氯吡格雷75 mg,qd；阿托伐他汀鈣片20 mg,qd；代文80 mg,qd；倍他樂克緩釋片47.5 mg,qd；呋噻米20 mg,qd；螺內(nèi)酯20 mg,qd。

患者第二次入院：主訴：發(fā)作性胸悶、胸痛、憋喘兩月余，加重1周，伴腹瀉1 d。

院外診療經(jīng)過：患者近兩月無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)作性胸悶、胸痛、憋喘，伴乏力，動則汗出。因上述癥狀加重分別于4月30日、5月2日和5月6日3次于山東省立醫(yī)院急診就診,相關(guān)檢查:NT-proBNP 20 013 pg·mL-1,cTnT 35.36 pg·mL-1，超聲心動圖：EF31%,心肌缺血并心功能不全超聲改變(左室側(cè)后壁下壁心肌梗死)，二尖瓣中重度返流，三尖瓣中度返流，肺動脈高壓。因家屬拒絕去ICU病房住院，故于急診門診給予對癥處理。

現(xiàn)病史：患者5月7日晨起自覺胸悶、憋喘加重，腹瀉嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴乏力汗出，伴雙下肢輕度水腫，無胸痛，無頭痛頭暈。

體格檢查：T 36.3 ℃，P 81次/分，R 20次/分，BP 112/70 mmHg(R) 94/59 mmHg(L)。老年女性，神志清，精神差。頸靜脈充盈。雙肺呼吸音粗，雙下肺可未聞及少量濕啰音。心前區(qū)無隆起及震顫，心率81次/分，律不齊，心音低鈍，心尖區(qū)可聞及2～3/6收縮期雜音。腹部查體無特殊。雙下肢輕度水腫。

輔助檢查：胸加全腹CT：雙側(cè)胸腔積液，較2018年1月31日外院片增多，心影增大。脂肪肝，肝內(nèi)小囊腫可能，右腎囊腫、右腎結(jié)石表現(xiàn)。盆腔積液。EKG:竇性心動過速，頻發(fā)室性早搏，ST-T改變。肌鈣蛋白Ⅰ：0.15 ng·mL-1、0.14 ng·mL-1、0.15 ng·mL-1，PCT:0.11 ng·mL-1，L-DLC:2.55 mmol·L-1。NT-proBNP：11 725.1 pg·mL-1HB:108 g·L-1ALT AST:升高 缺血修飾白蛋白：96 U·mL-1。血肌酐：122 μmol·L-1[eGFR:40.44 mL·(min·1.73 m2)-1]血鈉：131 mmol·L-1。

中醫(yī)診斷：心衰病，心肺氣虛，心血瘀阻證。

西醫(yī)診斷：慢性心力衰竭急性失代償(NYHA Ⅳ級)，缺血性心肌病 ，陳舊性心肌梗死，經(jīng)皮冠狀動脈植入術(shù)后。

心律失常：頻發(fā)室性早搏。腎功能不全(Ⅲ 期)。電解質(zhì)紊亂：低鈉血癥。腹瀉原因待查。

治療方案：液體：強心，利尿，控制心率，改善電解質(zhì)紊亂，極化液，中成藥益氣扶正，活血化瘀。口服藥：拜阿司匹林100 mg,qd；氯吡格雷75 mg,qd；阿托伐他汀鈣片20 mg,qd；螺內(nèi)酯20 mg,qd； 養(yǎng)心氏3粒,tid。

出院治療方案： 拜阿司匹林100 mg,qd；氯吡格雷75 mg,qd；阿托伐他汀鈣片20 mg,qd；地高辛0.125 mg,qd；螺內(nèi)酯20 mg,qd；速尿20 mg,qd；倍他樂克緩釋片23.75 mg,qd；養(yǎng)心氏3粒,tid。

出院：患者心率波動下降，至出院約在90次/分左右，室性及房性早搏明顯減少。血壓波動在90～110/50～73 mmHg。電解質(zhì)和腎功能變化趨于正常。

患者第三次入院：主訴： 發(fā)作性胸悶、胸痛、憋喘3月余，加重伴惡心嘔吐1 d。

現(xiàn)病史：患者自上次出院后偶發(fā)胸悶、憋喘，平地活動可，爬樓1層上述癥狀即加重，昨日無明顯誘因出現(xiàn)胸悶憋喘癥狀加重，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴乏力汗出，無力行走，無雙下肢水腫，無胸痛，無頭痛頭暈。

體格檢查：T 36.4 ℃，P 77次/分，R 20次/分，BP 95/62 mmHg(R) 104/71 mmHg(L)。老年女性，神志清，精神差。頸靜脈充盈。雙肺呼吸音粗，雙下肺可未聞及少量濕啰音。心前區(qū)無隆起及震顫，心界擴大，心率77次/分，律不齊，心音低鈍，心尖區(qū)可聞及2～3/6收縮期雜音。腹部查體無特殊。雙下肢無明顯水腫。

輔助檢查：超聲心動圖： EF31%(辛普森法25%),缺血性心肌病:心尖部室壁瘤形成，二尖瓣中度關(guān)閉不全，三尖瓣輕度關(guān)閉不全，輕度肺動脈高壓，主動脈瓣輕度關(guān)閉不全,左室功能減低，少量心包積液。動態(tài)心電圖：竇性心律(平均心室率83次/分)，多發(fā)房性早搏(成對出現(xiàn)，二、三聯(lián)律) 短陣房性心動過速，多發(fā)多源室性早搏(成對出現(xiàn)，二、三聯(lián)律) 室性連發(fā)(加速的室性逸搏)，室性逸搏 室性融合波，ST-T改變。肌鈣蛋白Ⅰ：0.16 ng·mL-1，PCT:<0.1 ng·mL-1，L-DLC:2.73 mmol·L-1，ALT AST：(-) 缺血修飾白蛋白：84 U·mL-1，NT-proBNP：5 528.3 pg·mL-1，HB:98 g·L-1。血肌酐：64 μmol·L-1[eGFR:88.21 mL·(min·1.73 m2)-1]，血鈉：134 mmol·L-1。

中醫(yī)診斷： 心衰病，心肺氣虛，心血瘀阻證。

西醫(yī)診斷：慢性心力衰竭急性失代償(NYHA Ⅳ級)，缺血性心肌病，陳舊性心肌梗死，經(jīng)皮冠狀動脈植入術(shù)后心律失常，頻發(fā)室性早搏腎功能不全(CKD Ⅱ期)治療方案：液體：強心，利尿，控制心率，改善電解質(zhì)紊亂，極化液，中成藥益氣扶正，活血化瘀口服藥： 拜阿司匹林100 mg,qd；氯吡格雷75 mg,qd；阿托伐他汀鈣片20 mg,qd；地高辛0.125 mg,qd；螺內(nèi)酯20 mg,qd；養(yǎng)心氏3粒，tid。

出院治療方案：拜阿司匹林100 mg,qd；氯吡格雷75 mg,qd；阿托伐他汀鈣片20 mg,qd；螺內(nèi)酯20 mg,qd；速尿20 mg,qd；可蘭特5 mg,bid；諾欣妥50 mg,bid；養(yǎng)心氏3粒,tid。

出院： 患者心率波動下降，由入院80次/分左右降至出院約70次/分左右，室性及房性早搏明顯減少。血壓波動在90～125/54～78 mmHg，在擴血管、強心、利尿并RASI的全面心衰治療上血壓未有明顯下降。

后期隨訪：患者出院后按時服藥，血壓、心率控制較好，運動耐量有所提升，達到第一次手術(shù)后水平。

2 討論

心力衰竭是心臟病的終極戰(zhàn)場，而難治性心力衰竭是考驗心內(nèi)科醫(yī)生的終極考試。毋庸置疑，如何評估心衰進展的原因，如何完善心衰的全面規(guī)范治療，如何采取更恰當(dāng)?shù)奶厥庵委煼桨敢彩堑挚闺y治性心衰的終極力量。該患者三支病變，PCI術(shù)后加心衰，是以缺血性心肌病為基礎(chǔ)的泵衰竭，且心衰反復(fù)發(fā)作，是明確的難治性心力衰竭?；颊邲]有條件再次開通右冠，無法進一步改善心肌供血，且不接受特殊治療(比如ICD)，因此如何完善患者的藥物治療顯得重中之重。中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院的王階等[8]對冠心病介入術(shù)后中醫(yī)癥候要素分布規(guī)律研究發(fā)現(xiàn)，血瘀、氣虛、陰虛痰濁、陽虛、熱蘊是冠心病PCI 術(shù)后患者的基本證候要素。其中術(shù)后氣虛患者占比76.22%，血瘀患者占比79.72%。陳可冀等[9]認為PCI手術(shù)治療屬于外源性創(chuàng)傷，屬于中醫(yī)的“血瘀證”，喬杰強等[10]認為PCI術(shù)后治療應(yīng)以扶正補氣為主。因此對于PCI術(shù)后特別是出現(xiàn)心衰的患者，辨證更應(yīng)以益氣為主，活血通脈為輔。

心力衰竭的規(guī)范化治療，RASI、β阻劑、醛固酮受體拮抗劑，以及各類血管活性物質(zhì)(左西孟旦、新活素)或磷酸二酯酶抑制劑(米力農(nóng))都會影響血壓，患者血壓持續(xù)偏低，且乏力汗出等氣虛證明顯，要維持灌注，也要盡力完善藥物方案，因此治療上除了迫不得已加用多巴胺多巴酚丁胺，益氣扶正中成藥針劑并益氣活血類中成藥口服制劑共同保駕護航也必不可少。患者氣虛血瘀辯證明確，考慮患者對中藥湯劑耐受性差，因此辯證加用養(yǎng)心氏3粒,tid，益氣為主兼顧活血。既可協(xié)助擴張冠脈，增加氧供，拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌激素激活，增加心肌收縮力，又無負性肌力作用，不影響血壓，且因其不含冰片等芳香成分，胃腸刺激小，患者能耐受且能堅持服用，以期改善氣虛乏力癥狀，提高運動耐量。隨訪效果良好。

3 總結(jié)與建議

養(yǎng)心氏片處方中人參、黃芪、黨參、靈芝、淫羊藿、甘草能夠補氣固本、交通心腎，達到補氣更強的作用，適用于提高患者的運動耐量。組方中丹參、當(dāng)歸、山楂、延胡索能夠活血化瘀之痛，適用于改善動脈粥樣硬化的進程。方中葛根、地黃、黃連具有安神養(yǎng)心，改善患者抑郁焦慮失眠狀態(tài)[11]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[12]：養(yǎng)心氏片能夠改善虛血瘀型心肌缺血的模型大鼠的心肌缺血程度，降低血清中肌酸激酶、乳酸脫氫酶的含量，保護心肌作用。高越等[13]研究發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)心氏片治療和防治慢性心力衰竭效果明顯。郭志剛等[14]對養(yǎng)心氏治療心力衰竭大鼠心肌凋亡的影響中發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)心氏片能夠調(diào)控P-Cx43表達對心衰大鼠心肌細胞凋亡進行改善，減輕心室重構(gòu)。劉世鈺等[15]對養(yǎng)心氏片的蛋白組學(xué)研究發(fā)現(xiàn)養(yǎng)心氏片能夠改善抑郁癥小鼠的癥狀，達到治療目的。

在臨床試驗研究中，孫飛龍等[16]研究發(fā)現(xiàn)養(yǎng)心氏片能夠改善心衰患者的血壓、心率，從而提高患者的運動耐受狀態(tài)，提高患者的運動耐量。在臨床試驗中研究養(yǎng)心氏片聯(lián)合西藥常規(guī)治療改善氣虛血瘀型心力衰竭患者癥狀，效果明顯[17-18]。李健等[19]在養(yǎng)心氏片治療慢性心力衰竭研究中發(fā)現(xiàn)養(yǎng)心氏片具有改善心臟血液供應(yīng)、降低血液黏度、改善心肌代謝、降低心肌耗氧等來提高治療心力衰竭療效。

本病例患者為PCI術(shù)后反復(fù)心衰患者，在給予西藥規(guī)范化治療的基礎(chǔ)上服用養(yǎng)心氏片，從本質(zhì)上益氣活血，保護心肌，改善患者心臟功能及心力衰竭，有著較好的臨床效果。養(yǎng)心氏片從整體上改善患者癥狀和精神狀態(tài)[20-21]，同時可以使西藥“減毒增效”[22-23]，真正地做到中成藥多途徑多靶點起效的作用。