鮑廣兵，孫 立，廖 垚

(暨南大學(xué) 中醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 518000)

在人體解剖結(jié)構(gòu)中，膈是人或哺乳動(dòng)物體腔中分隔胸腹兩腔的膜狀肌肉，亦稱“膈膜”“橫膈膜”[1]；《正韻》意為：“胷膈，心脾之閑”；《釋名·釋形體》言：“膈，塞也，塞上下，使氣與谷不相亂也?！彪踉谖覈裴t(yī)學(xué)文獻(xiàn)中就早有記錄，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有“三陽結(jié)，謂之膈”“胃脘當(dāng)心而痛，上肢兩脅，膈咽不通，食飲不下”“脾脈……微急為膈中，食飲入而還出，后沃沫”；《傷寒雜病論》中有“太陽病，脈浮而動(dòng)數(shù)……醫(yī)反下之，動(dòng)數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛，胃中空虛，客氣氣動(dòng)膈，短氣躁煩”“膈上病痰，滿喘咳吐，發(fā)則寒熱，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身潤劇，必有伏飲”；《證治要訣·膈痛》中有“膈痛與心痛不同……膈痛則痛橫滿胸間，比之心痛為輕，痛之得名”等。

《素問·六節(jié)臟象論》將膈上之臟稱為陽，膈下之臟稱為陰，“心者，……為陽中之太陽。肺者……為陽中之太陰。腎者……為陰中之少陰。肝者，……為陰中之少陽”?！度绥R經(jīng)》云：“膈膜者，自心肺下。與脊、脅、腹周回相著，如幕不漏，以遮蔽濁氣，不使熏清道是也”，可見膈在生理上，上連心肺，下絡(luò)胃腸，是上焦清陽與中下焦?jié)彡幍姆纸纭ｏ嬍橙肟?，透膈入胃，在中焦腐熟成“漚”，清陽透膈上升，歸心歸肺，在上焦升發(fā)成“霧”，濡養(yǎng)全身；濁陰下降，剩余的糟粕經(jīng)下焦之“瀆”排出。膈之位，喜清虛通利，惡混濁邪擾[2]。臨床上，病位涉及膈的病癥亦不在少數(shù)，如《傷寒論》中熱擾胸膈證，其文有“虛煩不得眠，若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊憹”；《肘后備急方》又提出五膈的概念，即憂膈、氣膈、食膈、寒膈、飲膈五種病癥的總稱，更為系統(tǒng)地闡述了膈證的病因病機(jī)。故基于對(duì)膈與膈證的認(rèn)識(shí)，以及查閱相關(guān)文獻(xiàn)和古籍，提出治療膈證的“宣上、調(diào)中、通下”三法。

1 宣上法

1.1 內(nèi)涵

宣上是指宣暢上部氣機(jī)，包括宣發(fā)肺氣與調(diào)降胸中氣機(jī)。偏于上之膈證，連于心肺，故其癥多與心肺有關(guān)?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“其高者，因而越之”，指出疾病于上部，如咽喉、肺部等疾患，可用宣散或涌吐的方法治療。心肺位于膈之上，居于人體高位，可通過宣發(fā)氣機(jī)、透邪外出，以達(dá)到祛邪外出之功，保護(hù)機(jī)體正常的生理功能。

1.2 作用機(jī)理

肺主宣發(fā)肅降，參與人體氣液代謝，對(duì)于維護(hù)人體正常生理活動(dòng)有重要作用。一旦肺失宣發(fā)，郁膹結(jié)氣，就會(huì)出現(xiàn)咳嗽痰多、胸膈滿悶、郁瞀窒塞等臨床表現(xiàn)。同時(shí)，肺的功能失施，宗氣的生成就存在障礙，推動(dòng)心血運(yùn)行的力量也就減弱。心為一身之主，統(tǒng)領(lǐng)五臟六腑、四肢經(jīng)脈、肌膚筋竅的生命活動(dòng)，主司精神意識(shí)、思維情志等心理活動(dòng)[3]。此時(shí)，肺失宣肅，氣液代謝失常，心主神明的生理機(jī)能也會(huì)受到影響，出現(xiàn)胸中煩熱、躁擾不寧，甚者譫語狂妄等癥狀。宣上法就是調(diào)暢上身氣機(jī)，促使心肺氣順得清，輕宣祛邪，防止病邪逆?zhèn)魃钊搿?/p>

1.3 方藥運(yùn)用

中醫(yī)對(duì)于宣上法的運(yùn)用甚多，不乏有用于膈證的治療。如《傷寒論》：“身熱懊憹，虛煩不眠，胸脘痞滿，按之軟而不硬，嘈雜似饑不欲食，舌紅苔微黃者”，這是典型的熱擾胸膈證，熱郁胸肺，以致煩躁懊憹、身熱失眠，下至胃腸可見痞滿等。常用方劑為梔子豉湯，主膈上之證，宜用宣上法。梔子豉湯中梔子能入心胸清透郁熱以除煩，豆豉俱輕，辛涼宣散，透邪暢中，兩藥共奏清輕宣泄、解胸膈郁熱之功。出自《太平惠民和劑局方》的涼膈散主治上中二焦邪熱亢盛，具有清上泄下、瀉火解毒之效，其中就用到了宣上法。方證由臟腑積熱，聚于胸膈，故以上中二焦見癥為主，即上、中二焦邪熱熾盛，上有無形之熱邪，非清不去；中有有形之積滯，非下不除。唯有清熱瀉火通便，清上瀉下并行，才能治病之本?！夺t(yī)方集解》言：“此上中二焦瀉火藥也。熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以苦甘，故以連翹、黃芩、竹葉、薄荷升散于上，而以大黃、芒消之猛利推蕩其中，使上升下行，而膈自清矣；用甘草、生蜜者，病在膈，甘以緩之也”，方中用連翹、黃芩、梔子、薄荷、竹葉，疏解清泄胸膈邪熱于上，取以輕宣氣機(jī)之義[4]。

2 調(diào)中法

2.1 內(nèi)涵

調(diào)中即是調(diào)和脾胃之法，暢通胸中氣機(jī)。葉天士說：“脾宜升則健，胃宜降則和”，脾氣健則津布，胃氣和則液足。故調(diào)中法有升清降濁、調(diào)和脾胃、扶正祛邪的作用。邪入胸中，或痰、或飲、或瘀、或氣結(jié)，均可有礙中焦氣機(jī)。膈在中，亦受脾胃的升降樞機(jī)和胸腹的上下氣機(jī)影響，因而調(diào)中法可以應(yīng)用于膈證的治療。

2.2 作用機(jī)理

楊上善《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》認(rèn)為：“谷入于胃，清氣上肺，故在鬲上；濁氣留入胃中，在于鬲下”；黃元御《靈樞懸解》又言：“膈有上下，清濁所分也”，故膈具有劃分陰陽、遮蔽濁氣、通行氣機(jī)的功能；《先哲醫(yī)話》云：“凡人心肺之下有所謂膈膜者，水飲瘀到其間，則上致肺氣不利，下致胃氣上逆，心下痞堅(jiān)，是支飲之候也。”膈處胸腹之間，是胸腹氣機(jī)升降的必由之道。膈上肺氣的宣肅，膈下脾胃之氣的升降，皆與膈的功能正常發(fā)揮有直接關(guān)系。反之，膈的病理變化會(huì)導(dǎo)致氣機(jī)升降的失調(diào)[5]。所以調(diào)中法就是調(diào)暢胸腹的氣機(jī)。

2.3 方藥運(yùn)用

《諸病源候論·五鬲?dú)夂颉费裕骸皻庳疄椴。孛{逆滿，咽塞，胸鬲不通，惡聞食臭”，或見大小便閉澀，不時(shí)吐逆等。治用七氣湯、四七湯等方。若見脾胃久冷、心腹痞滿、飲食無味、面色萎黃等，可用《太平圣惠方》沉香丸。其中，七氣湯和四七湯均由半夏厚樸湯加減，而方中半夏化痰散結(jié)，降逆和胃；厚樸下氣除滿，助半夏散結(jié)降逆，加之茯苓健脾祛濕，以助半夏化痰；蘇葉芳香行氣，理肺舒肝，助厚樸行氣寬胸、宣通郁結(jié)之氣。統(tǒng)籌全方，正是運(yùn)用了調(diào)中法調(diào)暢氣機(jī)。再如《證治準(zhǔn)繩·雜病》曰：“膈痛多因積冷與痰氣而成，宜五膈寬中散，或四七湯加木香、桂各半錢，或檛脾湯加木香如數(shù)。痰涎壅盛而痛者，宜小半夏茯苓湯加枳實(shí)一錢，間進(jìn)半硫丸”，方五膈寬中散由白豆蔻、炙甘草、木香、厚樸、縮砂仁、丁香、青皮、陳香、香附子等藥物組成，主治五膈(一曰憂膈，胸中氣結(jié)，津液不通，飲食不下，羸瘦短氣；二曰恚膈，心下實(shí)滿，噫輒醋心，飲食不消，大小便不利；三曰氣膈，胸脅逆滿，噎塞不通，噫聞食臭；四曰寒膈，心腹脹滿，咳嗽氣逆，腹上苦冷，雷鳴繞臍痛，不能食肥；五曰熱膈，五心中熱，口中爛生瘡，四肢煩重，唇口干燥，身體或熱，腰背疼痛，胸痹引背，不能多食)。此方就是采用調(diào)中法理胸腹氣機(jī)，所用藥物以健脾益氣、行氣寬中為主，氣行則五膈即除。

3 通下法

3.1 內(nèi)涵

通下法是指通導(dǎo)氣機(jī)向下或引病邪下出之義，無形之邪酌以通降，有形之邪施為通泄。這里的通下法并非僅指瀉下通便，導(dǎo)滯消痞?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》言：“其下者，引而竭之”，意為病邪在下的病癥，可用瀉下、滲利的方法，引導(dǎo)病邪從下祛除。膈證的發(fā)生受氣血逆亂、實(shí)邪阻滯的影響，故而可從此法祛除邪氣，通降氣機(jī)，達(dá)到邪去則正自安的目的。

3.2 作用機(jī)理

“膈”喜清虛，易受痰飲、瘀血、熱邪等侵犯?！夺t(yī)碥》云：“膜原者，膈膜之處，空曠若平原，邪正可以并容，阻礙不甚，故久滯乃發(fā)也”，其上裹心肺，下蔽濁氣，因膈膜處于胸腹腔的分界，是經(jīng)脈氣血循行的必由之路，故體內(nèi)病理產(chǎn)物如痰飲瘀血等易犯及膈膜，導(dǎo)致疾病的發(fā)生。通過通降氣機(jī)，蕩滌實(shí)邪，引導(dǎo)病邪下行除之，是治療膈證的一種思路方法。當(dāng)運(yùn)用宣上法和調(diào)中法效果不明顯時(shí)，可以考慮通下法，或可有意想不到的療效。

3.3 方藥運(yùn)用

《傷寒論》中結(jié)胸證是指無形的寒邪或熱邪與有形之邪如痰水實(shí)邪結(jié)于胸膈，以胸脘部疼痛為主癥的一種病證。在《傷寒論》中，又將結(jié)胸證分為熱實(shí)結(jié)胸和寒實(shí)結(jié)胸，前者包括大結(jié)胸證和小結(jié)胸證。第135條“傷寒六七日，結(jié)胸?zé)釋?shí)，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之”，藥用大黃、芒硝、甘遂，均為瀉熱逐水之峻劑，意用攻逐水飲，因勢利導(dǎo)，從下引去。第138條“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之”，由黃連、半夏、瓜蔞實(shí)組成。方以瓜蔞實(shí)清熱化痰，通胸膈之痹為君，臣以黃連瀉熱降火，半夏降逆化痰，二藥相合，辛開苦降，助君藥清熱滌痰，散結(jié)開痞。全方以通降為主，兼以化痰，體現(xiàn)了通下法的遣方原則[4]。寒實(shí)結(jié)胸，是寒與痰水相結(jié)，因太陽病或誤冒淋雨，或冷水淋浴，感受寒氣，衛(wèi)陽被遏，水與寒結(jié)傷及于肺，寒氣積于胸中所致。主要表現(xiàn)為咳嗽喘息、畏寒喜暖、大便秘結(jié)、口不渴飲等。方用三物白散，由桔梗、巴豆、貝母組成，其方后注“病在膈上必吐，在膈下必利”，正說明本證是有形實(shí)邪停聚在膈之上下，或引而越之，或?qū)Ф轮甗6]。

4 結(jié)語

膈證在臨床較為多見，特別常見于心、肺、脾胃等部位，不易診斷和治療，其病癥散見于古代中醫(yī)典籍，缺少論述膈證的治法治則。膈雖不屬五臟六腑，但其上連心肺，下絡(luò)胃腸，是上焦清陽與中下焦?jié)彡幍姆纸纾佑谥匾纳砦恢?，影響一身上下的氣血運(yùn)行，所以對(duì)于膈證的治療也就不得不重視。膈證以無形之邪如熱邪侵?jǐn)_膈位，或有形之邪如痰飲滯留胸腹引發(fā)的一系列疾病，其臨床表現(xiàn)不一，有胸中煩熱、躁擾不安者，有心下實(shí)滿、飲食無味者，有咳喘滿悶、自覺痞滿者。因此在這里提出“宣上、調(diào)中、通下”三法治療膈證，根據(jù)其所在病位、病機(jī)特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)，應(yīng)用不同的治療方法。同時(shí)，我們也可兩法或三法并用，如宣上與調(diào)中、宣上與通下等。

其次，特別需要提醒的是，在中醫(yī)體系中，我們在以臟腑辨證的同時(shí)，也需兼顧其他組織結(jié)構(gòu)的功能作用，如膈的氣機(jī)不利會(huì)影響到心肺的正常生理活動(dòng)，這時(shí)就可以用相應(yīng)的方法加減方藥，將更利于達(dá)到預(yù)期的治療效果。另外，在治療膈證時(shí)，我們也不能單獨(dú)只視膈之順逆，也需轉(zhuǎn)歸于理論體系中分析，互為參照，綜合分析，并制定最優(yōu)的治療方案。