賴立里

近年來，敘事醫(yī)學獲得了大力推廣和發(fā)展，Charon等[1]更是進一步提出了“敘事循證醫(yī)學”的說法，即認為所有數(shù)據(jù)都在“敘事”，所有臨床的文本都內(nèi)含“證據(jù)”。Charon和她的團隊認為，循證醫(yī)學想要處理的是醫(yī)學所面對的三對矛盾：已知/未知、普遍/特殊、身體/自我。具體而言，臨床醫(yī)學通過證據(jù)來檢驗已知與未知，臨床醫(yī)療情境是普遍情況與特殊/具體情況的結(jié)合，而病人自身的價值觀則直接關涉身體與自我。從這三方面來看，敘事醫(yī)學的長處在于通過與病人的共情共同經(jīng)受未知(或不可知)，通過強調(diào)特殊/具體的臨床情境，以及通過對病人包括醫(yī)生的身體與自我的關照，與臨床醫(yī)學取長補短。由此，敘事醫(yī)學與循證醫(yī)學之間的有機聯(lián)結(jié)清晰可見，敘事醫(yī)學可以幫助循證醫(yī)學應對上述三對矛盾。因為，“一些明顯的證據(jù)，在數(shù)字中是找不到的，只能在語言中找到”。

Montgomery[2]早在1991年就討論過醫(yī)學知識自身所內(nèi)涵的敘事結(jié)構：“敘事是醫(yī)學中決疑的最終手段，它使得醫(yī)生們能夠?qū)⑨t(yī)生群體的診療世界觀與單個病案的治療總則相匹配，從而達到一定高度的概括，既實用又靈活開放?！笨梢姡瑪⑹箩t(yī)學已經(jīng)進入到醫(yī)學的“縱深領地”，它可以是一種治療手段，一種醫(yī)患溝通形式，一個質(zhì)性研究工具，也可以是一種對待病人的行醫(yī)態(tài)度。從敘事醫(yī)學質(zhì)性研究來說，其將疾病治療中的病患經(jīng)歷置于研究的中心地位，認真對待病患故事，從身體、時間、主體間性等各方面加以把握，同時關注不同敘事形式所處的社會、文化、歷史情境。這些都是敘事醫(yī)學研究無法為其他生物醫(yī)學研究所取代的優(yōu)勢[3]。

本文討論的質(zhì)性研究方法分為兩個步驟，首先從理論層面介紹敘事醫(yī)學中的四種敘事類型，然后從具體操作層面介紹敘事醫(yī)學質(zhì)性研究的方法步驟。

1 敘事醫(yī)學中的四種敘事類型

敘事醫(yī)學的質(zhì)性研究，目的在于描述患者對其當下所處世界的經(jīng)歷與感知。病患敘事顯然是其主要研究對象。敘事不僅是醫(yī)生了解病患主觀疾痛經(jīng)歷的重要途徑，也是患者通過敘事表達自我、在患病前提下重塑自身社會角色、在病患群體中定位自己的重要手段。在醫(yī)療這一特殊情境下，敘事不僅是普通意義上的自我表達，更是自我轉(zhuǎn)型乃至自我療愈的手段。從學術層面來說，敘事為病患經(jīng)歷的質(zhì)性研究提供了新的方法論，尤其挑戰(zhàn)了生物醫(yī)學對待疾病過于客觀、疏遠的科學主義式研究視角，為醫(yī)療政治及倫理提供了新的思考基礎。

病/患敘事比病史采集復雜，故事也常常自相矛盾，要想理解這些故事絕非易事。從傳統(tǒng)的純粹醫(yī)療實踐形式轉(zhuǎn)換到敘事醫(yī)療，需要的是對常規(guī)醫(yī)學科學思維方式的警覺和不斷反思。同時，人文社會科學專家通過質(zhì)性研究之后見諸筆端的寫作敘事，對于日常醫(yī)療實踐來說太過復雜，并不實用也無必要。日常醫(yī)療實踐對于敘事醫(yī)療手段的要求，其要點是對病人及其敘事的開放性，包括病人中心的視角，對病人患病經(jīng)歷敘事的敏感，以及自我反思。

1.1 病人敘事或經(jīng)典的患病敘事

病人中心的視角，即對病人敘事采取相對開放的態(tài)度，而非有問必答的問卷調(diào)查方式。盡量讓病人講述自身的患病經(jīng)歷。這里需要強調(diào)的是病人的故事提供了患病經(jīng)歷的個人及社會情境，還有病人及家人如何應付疾病的策略。此時，要求醫(yī)生盡量懸置自身的專業(yè)知識背景，不做價值(好壞)判斷地認真傾聽。同時，病人敘事可以促發(fā)其個人成長、應對疾病的潛力。

1.2 醫(yī)生敘事

敘事醫(yī)學自身將其溯源至“醫(yī)學與文學”的交叉研究，尤其以沙俄時代契訶夫的醫(yī)生疾苦主題文學為開端[4]。醫(yī)生敘事強調(diào)反思性寫作(“平行病歷”)，尤其是醫(yī)生自身患病時的反思。這里的重要意義在于，醫(yī)生對于身體經(jīng)驗以及疾痛經(jīng)歷具身化的反思與感受，此兩點內(nèi)在于臨床診療之中，但又往往為臨床醫(yī)療實踐所忽視。

1.3 醫(yī)患相遇的敘事

疾病以及患病過程是在醫(yī)患相遇中觸發(fā)、形成、完善的。病人的患病/癥狀經(jīng)歷通過醫(yī)生的醫(yī)學知識被“轉(zhuǎn)譯”或解釋出來，逐漸形成診斷以及醫(yī)療干預。在這個過程中，與醫(yī)生/醫(yī)學的交流同時也影響病人如何敘述。來自醫(yī)學角度的看法逐漸進入病人的敘事并且其比重逐漸加大，最終在病人敘事中成為重要的角色。在醫(yī)患相遇的敘事中，醫(yī)生可能幫助病人形成一個新的故事，從而幫助病程的順利進行甚至可能對病人的個人成長起到促進的作用。此外，患病敘事也可能起到反作用，暫時表現(xiàn)為醫(yī)患對抗而非醫(yī)患協(xié)作。如病人有可能感到醫(yī)學知識簡化了本人豐富的患病經(jīng)歷、醫(yī)學診斷對病人生存價值的負面判斷等?？梢韵胍姡±碓\斷也是一種敘事，這種醫(yī)學科學敘事是將整全的生命故事縮減為在醫(yī)學凝視之下的疾病敘事。在這樣的情況下應該考慮到，即便是危重病人，在其患病歷程中也有寶貴的健康經(jīng)驗。因此在醫(yī)患敘事中，需要對醫(yī)生強調(diào)，病患經(jīng)歷應當被看作病人生命史的一部分。

1.4 元敘事(metanarrative):以“身體”為例

元敘事是對具體的個體敘事的升級，在更高的層面對其加以分析。每一個體的敘事之后都有一個更大的關于健康和疾患的社會文化情境，在元敘事的層面對其加以闡發(fā)，是質(zhì)性研究的關鍵。從敘事醫(yī)學來說，因其涉及到身體生命，可以將重點放在對身體的反思。

關于身體，常規(guī)的認識是生物醫(yī)學/理解之下的身體，即由各種器官、組織的物理實在整合起來的有機體。這也是笛卡爾的身心二元論的經(jīng)典認識。這樣的認識，表面看來似乎身體是根本，但正是因為它把所有的身體看作普世的單一的生物有機體，身體反而不再是關注的對象，由此發(fā)展出笛卡爾式的主體/客體的二分。在醫(yī)學上可以類比為醫(yī)生的思想/知識為主體，病人的身體/體驗為客體。敘事醫(yī)學正是要打破這樣的主客二分，病人身體不再是被動的、由器官和生理組織整合起來的物理實在，而是“活生生的身體”[5]。

對“活生生的身體”的重視，也是通過現(xiàn)象學方法對疾病具身化加以深描和分析[6]。從具身化入手，強調(diào)的是對病人身體、姿勢、動作的關注，它們所展現(xiàn)的是生命體驗乃至生活世界，從而與醫(yī)學解剖學意義上靜態(tài)的人體做區(qū)分。從現(xiàn)象學來說，疾病不是客體，而是醫(yī)生和患者都在經(jīng)歷但認識截然不同的身體生命現(xiàn)象[7]。疾病首先打亂的是身體與其環(huán)境的關系，尤其是時間感和空間感的改變。其次，疾病將身體的存在凸顯出來，不僅在于生理功能的缺失，更多來自與周遭社會關系改變而體驗到的生命生活軌跡的改變。而這些改變同時帶動了身體對新的社會環(huán)境及群體關系的適應性行為。

將身體放到社會文化的元敘事中重新理解，在理論層面上，需要把身體作為時間、空間與物質(zhì)性偶然形成的一個場域，各種實踐、話語、體制，甚至特殊地點與事件都可以匯合其上[8]。身體不僅是物質(zhì)性的，也是文化的和歷史的。身體一直動態(tài)地“活”在時間與空間中，不僅是生命過程在各個特定時刻所展現(xiàn)的點，個體的身體生命過程同時也處于社會、歷史的過程中?，F(xiàn)象學的存在主義主張可以幫助我們?nèi)轿话盐栈疾〗?jīng)歷，包括時間感與空間感，與環(huán)境及他人的互動，對生命意義及社會規(guī)范的反思，聯(lián)結(jié)生活世界的事物、習慣、知識、親情友情的改變與重塑。這些都通過“活生生的身體”聯(lián)系在一起。

這四種敘事類型在敘事醫(yī)學實踐中并不一定截然分開，分別論述的目的是為了在進行具體的質(zhì)性研究時有一個方向性的把握。在對研究主體(敘事)有了理論掌握之后，才能更好地根據(jù)研究議題設計研究方法。

2 敘事醫(yī)學質(zhì)性研究的方法步驟

質(zhì)性研究作為一種經(jīng)驗研究方法，目的在于描述研究對象對于世界及其現(xiàn)象的經(jīng)歷與感知。質(zhì)性研究追問的是“為何”、“如何”、“是何”的問題。也可以說，質(zhì)性研究使用的是歸納法而不是演繹法，它更適合于找出問題、生成假設、形成理論以及概念發(fā)展。與此相對應，量化研究使用的是演繹法，追問的是“何時”、“多少”、“多大程度”的問題，更適合于量化問題、檢驗理論、實施干預及新的治療。本節(jié)即以一篇敘事醫(yī)學相關的質(zhì)性研究“肝移植后妊娠”[9]為參照，介紹敘事醫(yī)學質(zhì)性研究的方法步驟。

2.1 介紹研究背景及研究目的

首先，需要介紹為何做這項研究，以及在怎樣條件下開展研究，即研究目的。以“肝移植后妊娠”為例，經(jīng)過外科手術和藥理學在器官移植上的突破之后，女性在肝移植后懷孕已成為可能；但是，盡管移植后妊娠總體來看比較成功，依然有較高的并發(fā)癥風險，包括早熟、高血壓、腎功能不全等。同時，肝移植后成為母親，將過去曾經(jīng)認為不可能的社會身份變成可能，其社會影響也非常顯著。對于患者來說，肝移植后妊娠是改變?nèi)松慕?jīng)歷，每一位女性都有自己深刻體驗的病患敘事。本研究通過描述這些女性關于這個經(jīng)歷的敘述，凸顯敘事醫(yī)學在臨床客觀知識與病人主觀經(jīng)歷之間的橋梁作用。這里的關鍵詞是“描述”和“經(jīng)歷”，由此點出研究使用的是質(zhì)性研究方法而非量化分析。同時也交代了研究背景，即研究問題的提出：敘事醫(yī)學研究對于主客觀二分的超越。

2.2 研究設計

其次，是研究設計，包括訪談問題/提綱、參與人員及步驟、資料收集情況、研究倫理介紹。描述性的質(zhì)性研究倚重的是內(nèi)容分析，即通過收集人們經(jīng)歷過的特定事物和現(xiàn)象的敘事表達，獲取對于研究對象的認識及理解。而敘事內(nèi)容的獲取在很大程度上與訪談問題/提綱的設計關系密切。

質(zhì)性研究的訪談大多采用開放式的半結(jié)構式對話，訪談者不應帶有預設問題或偏好，而重在傾聽。因此從訪談問題設計來說，同樣需要提出“為何”、“如何”、“是何”的問題或請求，這樣能讓受訪者更多進行描述性的敘述。如“肝移植后妊娠”考察的是女性在肝移植后成為母親的相關經(jīng)歷，訪談主要面向她們展開，訪談設計上圍繞“為何想成為母親”，“如何成為母親”，“母親意味著什么”的描述性問題展開。開放式訪談對時間沒有特別限定，一般一兩個小時。要能讓訪談對象有意愿將自己的故事講述下去，研究者的傾聽至關重要。傾聽訓練的是發(fā)自內(nèi)心的共情，傾聽需要的是“共情式的見證”以及全身心的關注。同時，訪談者盡量保持中立，對話中不帶任何先入為主的研究預設。而開放式對話需要達成的效果，就是在訪談敘述中浮現(xiàn)出研究相關的內(nèi)容資料。

質(zhì)性研究一般通過錄音筆錄和訪談筆記收集一手材料。訪談及錄音都需要事先征得受訪人的同意，并且研究開始之前就應通過相關倫理審查。

2.3 研究分析

進行分析時，首先應根據(jù)敘事主題進行議題分類，以分議題做成小節(jié)分別討論；每小節(jié)應有一段總述，然后摘取具體敘事材料，就敘事材料進行文本分析。

仍以“肝移植后妊娠”為例。研究主題是接受肝移植后的女性成為母親的身份轉(zhuǎn)變及相關經(jīng)歷。通過訪談，研究者發(fā)現(xiàn)訪談對象都將自身經(jīng)歷分為了三個階段：肝移植、懷孕生產(chǎn)、產(chǎn)后。于是研究分析也就圍繞這三個階段分小節(jié)進行，在這三個議題下，分別摘取不同訪談對象相應的敘事，并置于同一議題下加以分析?？梢姡L談內(nèi)容的質(zhì)量好壞，直接影響到研究分析是否到位。

在對訪談內(nèi)容進行分析之前，錄音整理和筆錄歸納是非常關鍵的第一步。對于質(zhì)性研究來說，其要點是從個體敘述的經(jīng)歷中提煉出對人類行為的深層闡釋，而把握個體經(jīng)歷是能夠進一步闡釋的前提。在聽取錄音之后，需要逐字逐句做出筆錄，這是為文本分析作準備，保證材料客觀性。訪談及筆錄都是質(zhì)性研究的客觀事實依據(jù)，必須加以重視。這也是Charon所稱“敘事循證醫(yī)學”中的“實證”的來源?！案我浦埠笕焉铩表椖浚P錄做出之后，由兩位主要研究者再次對筆錄內(nèi)容進行審閱，找出敘事的主題、風格、突出觀點以及受訪者成為母親的情感經(jīng)歷，然后兩位研究者相互對照各自對筆錄內(nèi)容的分類，討論達成一致意見之后，形成可供分析的初始文本。

分析使用的方法與文本分析類似。如在“懷孕生產(chǎn)”小節(jié)，研究者先做出總述：這個階段是這些女性生命歷程中最微妙的時刻：發(fā)現(xiàn)懷孕、持續(xù)醫(yī)療監(jiān)護、生產(chǎn)，而她們當時處于懷孕狀態(tài)，是由她們的醫(yī)護人員告知的，這是一個希望與焦慮交替出現(xiàn)的時刻?？偸鲋螅瑢θ皇茉L女性的相關敘述分別進行引用，因為每個人在被告知懷孕后的反應因人而異。接下來，因為肝移植的特殊性，這一階段的核心在于胎兒與移植的肝臟之間的關系，而成功分娩的經(jīng)歷成為肝移植女性戰(zhàn)勝疾病的成功案例，但是通過不同的敘事可以看到不同女性因各自特殊身體經(jīng)驗的不同而做出的不同表達。

文本分析對于不同表達，尤其是關鍵詞的分析有專門相關的論述，可以參考專業(yè)書籍，這里不再贅言。本節(jié)需要注意的是對訪談材料的熟悉與把握，可以在提取出議題分類之后，將不同敘事材料加以抽取總結(jié)，以議題來統(tǒng)帥材料。但同時需要再次強調(diào)，分析議題也正是來自訪談材料。這一過程循環(huán)往復的要點在于材料本身既是在研究目的之下采集，也因其開放性足夠豐富，可以從中提煉出分析議題。

2.4 綜合分析討論

綜合分析即回到研究議題，在“元敘事”的層級對敘事背后的特定歷史、社會、文化背景加以分析，找出問題、生成假設、形成理論或發(fā)展概念?！案我浦埠笕焉铩表椖?，在完成之前的具體分析后，先從敘事作為一種方法入手，討論敘事方法在移植醫(yī)學中可以幫助病人完成從移植病人到妊娠病人再到母親的角色轉(zhuǎn)換，從而提出這項研究凸顯了女性病人能夠講述自己的故事所帶來的正面療愈效應。接下來，研究者將敘事從移植醫(yī)學的具體案例加以提升，討論敘事醫(yī)學能力作為醫(yī)護人員的一項專業(yè)技能，在講述和傾聽故事中起到的重要作用。

從“元敘事”層級來說，盡管“肝移植后妊娠”項目并不明顯涉及三位受訪女病人的特定社會、歷史情景，在對她們的故事進行綜合質(zhì)性分析時，元敘事其實內(nèi)在于個體經(jīng)歷與體驗。譬如在結(jié)語討論中，研究者提出對于訪談內(nèi)容的質(zhì)性分析凸顯出受訪女性在進行肝移植之前的個人經(jīng)歷與后來風險妊娠之間的獨特聯(lián)系。這里可以想到的是，不同女性在決定進行肝移植之前的家庭、社會乃至醫(yī)療發(fā)展狀況對于她們?nèi)绾卧u估移植風險的影響，而這樣的經(jīng)歷也延續(xù)到了她們對于風險妊娠的評估和決定。如研究者所述，“肝移植后妊娠”作為非常特殊的母職經(jīng)歷，這些女性經(jīng)受了極其微妙的關鍵時刻，這就要求醫(yī)護人員在整個孕期和產(chǎn)后要給予更多關照。這里對“極其微妙的關鍵時刻”的判定，來自對訪談內(nèi)容的細致分析，其中蘊含的是對“元敘事”足夠的敏感度。

當然，從每個敘事都可以生發(fā)出不同向度、側(cè)重的“元敘事”分析。研究的綜合分析最終要回到與研究議題相關的元敘事。因此，綜合分析的落腳點在于敘事醫(yī)學在宏觀層面可以起到的作用。這也是通過層層遞進的分析討論完成的，從肝移植后妊娠，到移植醫(yī)學的醫(yī)患交往與照護，再到敘事醫(yī)學對醫(yī)患雙方皆起到的賦能作用。最后，此研究在結(jié)語再次回到移植醫(yī)學，提出敘事醫(yī)學同時成為向器官捐贈者與器官接受者雙方都表達敬意的場所，正是他們的勇敢舉動促進了移植醫(yī)學的發(fā)展，得以讓接受移植器官的女性不僅可以健康得活著，還可以經(jīng)歷正常的妊娠，這就是敘事醫(yī)學質(zhì)性研究的意義所在。

3 結(jié)語

敘事醫(yī)學從提出到如今無論在理論還是實踐都有較為完備的發(fā)展。但是敘事醫(yī)學作為研究方法，用于質(zhì)性研究的案例尚不多見。據(jù)Fioretti等[10]于2015年做出的敘事醫(yī)學系統(tǒng)文獻回顧，檢索相關數(shù)據(jù)庫以“narrative medicine”為標題關鍵詞搜索，在找到的325篇相關文獻中只有10篇屬于經(jīng)驗和/或案例研究。原因之一恐怕在于敘事醫(yī)學研究者中，臨床醫(yī)護、醫(yī)學教育相關人員占大多數(shù)，對于社會科學質(zhì)性研究方法尚無較為系統(tǒng)的了解和訓練。本文從最基本的研究方法入手加以討論，希望可以促進敘事醫(yī)學質(zhì)性研究在我國的進一步發(fā)展。