王勇，楊秀榮，張麗，湯艷

(湖北省十堰市竹溪縣人民醫(yī)院藥劑科，十堰 442300)

1 病例資料

患者，男，3歲，體質(zhì)量14 kg。因間斷發(fā)熱1 d，于2018年4月6日來我院兒科門診就診。家屬訴患者及家族中無藥物或其他過敏史，無遺傳病、傳染病等。發(fā)病期間，患者無咳嗽、喘息及呼吸困難等，精神可，胃納可，大、小便正常，體質(zhì)量未見明顯下降；體檢見咽充血，雙肺呼吸音粗糙，無啰音，門診血常規(guī)示正常，臨床診斷為急性上呼吸道感染，給予莪術油注射液(浙江天瑞藥業(yè)有限公司，規(guī)格為50 mg：5 mL，批號：4161106)50 mg+0.9%氯化鈉注射液(湖南科倫藥業(yè)有限公司，批號：D171109)100 mL靜脈滴注(滴速：40滴·min-1)，輸液約5 min時患者煩躁不安，相繼出現(xiàn)惡心、嘔吐、顏面部皮疹、發(fā)紺、呼吸困難(呼吸20次·min-1)、心率減慢(心率70次·min-1)、脈壓差減小(75/60 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)、昏睡等，立即給予停藥，吸氧，靜脈推注地塞米松注射液3 mg、肌內(nèi)注射鹽酸異丙嗪注射液12.5 mg，并通知臨床藥師急會診。臨床藥師考慮為莪術油注射液所致變態(tài)反應，同意停止輸液莪術油注射液，并囑注意觀察患兒病情。約15 min后患兒癥狀緩解。隨后轉入兒科住院，住院體檢：體溫36.5 ℃，呼吸30次·min-1，脈搏125次·min-1，神志清楚，精神差，呼吸平穩(wěn)，面部皮膚見皮疹，淺表淋巴結不大，口唇無明顯發(fā)紺，咽充血，雙肺呼吸音粗糙，無啰音，心律整齊，心音有力，無雜音。腹軟，無包塊，肝脾無腫大，腸鳴音正常，四肢活動可，病理征陰性。血常規(guī)示白細胞7.2×109·L-1，中性粒細胞68%，臨床診斷為：①急性上呼吸道感染； ②藥物變態(tài)反應。臨床藥師建議治療上停用莪術油注射液，改用雙黃連口服液5 mL，po，bid，繼續(xù)行抗變態(tài)反應(注射用維生素C 1.0 g，靜脈滴注，馬來酸氯苯那敏片1.5 mg，po，bid)、對癥及支持治療。2 d后，患者病情好轉，未再出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐，顏面部皮疹仍明顯，其他體格檢查情況同前，治療同前，繼續(xù)觀察患者病情變化；2018年4月11日患者面部皮疹較前消退，出現(xiàn)少許咳嗽，治療上加用硫酸沙丁胺醇霧化吸入，余治療同前；2018年4月12日患者咳嗽較前增多，雙肺呼吸音粗糙，可聞及少許痰鳴音，血常規(guī)示W(wǎng)BC 13.5×109·L-1，中性粒細胞75%，C反應蛋白11.8 mg·L-1，考慮合并細菌性感染，加用注射用哌拉西林舒巴坦0.375 g，靜脈滴注， bid，抗感染治療；4月14日，患者咳嗽明顯好轉，顏面部皮疹基本消退，一般情況可，體格檢查均正常，辦理出院，藥師囑避免接觸莪術油制劑，不適隨診。

2 不良反應的判斷

參照莪術油注射液說明書，莪術油注射液用法為成人或12歲以上兒童每次0.2～0.4 g，用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250～500 mL 稀釋后靜脈滴注，6個月以上嬰幼兒每次0.1 g，主要不良反應為過敏反應，表現(xiàn)為皮疹、全身發(fā)癢，面部潮紅，并伴有胸悶，心前區(qū)不適，喉頭發(fā)緊，惡心欲吐，嚴重者呼吸困難，過敏性休克。該患者既往無藥物過敏史，用藥前無惡心、嘔吐、顏面部皮疹、發(fā)紺、呼吸困難、昏睡等癥狀，在我院就診后因急性上呼吸道感染靜脈滴注莪術油注射液，行抗病毒治療，在靜脈滴注莪術油注射液過程中出現(xiàn)煩躁不安、惡心、嘔吐、顏面部皮疹、發(fā)紺、呼吸困難、心跳減慢、昏睡，經(jīng)搶救并住院治療后方治愈出院，屬嚴重不良反應。不良反應發(fā)生在輸液莪術油注射液過程中，有合理的時間關系。患者出現(xiàn)不良反應后立即停止輸液莪術油注射液，并對癥處理后患者不良反應癥狀好轉?；颊咴谳斠狠g油注射液的過程中未合并使用其他藥物，輸液過程中所用溶媒為0.9%氯化鈉注射液，排除溶媒選擇錯誤；用量為莪術油注射液50 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL，排除莪術油注射液用量過大及配伍濃度過高。根據(jù)Naranjo法ADR因果關系評分辦法，評分為4分(總分為1～4分的判定為可能)[1]。結合患者不適癥狀出現(xiàn)的時間及表現(xiàn)，可排除本身疾病、其他藥物、食物的影響。因此，該嚴重不良反應的發(fā)生可能由莪術油注射液所致。

3 討論

莪術油注射液為中藥注射劑，成分復雜，對于輔料和雜質(zhì)成分無明確規(guī)定，質(zhì)量難以控制，且主要使用對象是兒童[2-3]，因兒童處在生長發(fā)育期初期，體內(nèi)許多臟器發(fā)育還不完全，對藥物劑量的個體差異大，藥效閾值變窄，因而易發(fā)生藥物蓄積而引起不良反應[4]，特別是配伍用藥后易引起不良反應尤其是嚴重不良反應的發(fā)生[2]。莪術油注射液所致不良反應主要表現(xiàn)為變態(tài)反應，而有過敏性疾病和藥物過敏史的患者更易發(fā)生藥物變態(tài)反應[4]。據(jù)報道，該藥不良反應發(fā)生速度快，多在輸液后5～10 min[3]。但在不良反應發(fā)生后，如及時發(fā)現(xiàn)，立即停藥，對癥處理，2～3 min后癥狀即緩解[5]。多篇報道指出，輸液過程中速度過快是莪術油注射液發(fā)生不良反應的原因之一[6-7]；體質(zhì)較弱、兒童以及過敏體質(zhì)者易引發(fā)不良反應[8]。在臨床使用莪術油注射液中應注意觀察，嚴格控制輸液速度，盡量避免聯(lián)合用藥，有過敏史者慎用，臨床使用該藥還是比較安全的。

不良反應防治建議：①醫(yī)藥工作者在用藥前應詳細詢問患者既往過敏史，過敏體質(zhì)者慎用，發(fā)生過敏反應應在患者的門診病歷藥物過敏史上注明，對于兒童患者應告知患者家屬，防止以后再用；②兒童用藥應嚴格掌握適應證，能不用盡量不用；③輸液開始時滴速宜控制在約10滴·min-1，觀察10 min，之后對一般患者每15 min巡視一次，對小兒、失語或昏迷患者每5 min巡視1次，以便及時發(fā)現(xiàn)不良反應，將不良反應的危害降至最小，若無不良反應發(fā)生，則可逐漸調(diào)速，但不宜過快，宜控制在30～40滴·min-1；④隨時備好腎上腺素、地塞米松、異丙嗪等急救藥品、醫(yī)療器械等，以便應對突發(fā)情況；⑤盡量避免多種藥物聯(lián)合使用，也不宜用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液以外的溶媒稀釋。