秦筱鈺，肖偉，趙岱新

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院眼科，沈陽 110004)

1 病例介紹

患兒，男，7歲，因雙眼疼痛伴有視力下降1 d，于2019年1月2日至我院眼科就診。患兒4 d前出現(xiàn)發(fā)熱伴咳嗽，就診于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，診斷為上呼吸道感染，予以頭孢呋辛鈉30 mg·kg-1·d-1及地塞米松磷酸鈉注射液(鄭州卓峰制藥有限公司，批號：18040371B5)5 mg·d-1靜脈滴注，用藥2次后患兒出現(xiàn)雙眼疼痛，伴有視力下降，畏光流淚，惡心頭暈，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院應(yīng)用20%甘露醇125 mL靜脈滴注后，癥狀稍好轉(zhuǎn)。此次就診8 h前，上述不適癥狀再次出現(xiàn)?；純杭韧】担裾J(rèn)家族遺傳疾病史，否認(rèn)既往用藥史。

入院檢查：體溫38.2 ℃，聽診雙肺可聞及散在細(xì)濕啰音。眼部檢查：右眼視力0.05，左眼視力0.12。右眼眼壓52 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼眼壓50 mmHg。右眼結(jié)膜充血，角膜水腫(++)，KP(-)，前房深，瞳孔圓形居中，直徑6 mm，光反應(yīng)(-)，晶體透明，眼底見視乳頭色淺淡、C/D為0.5。左眼結(jié)膜充血，角膜水腫(++)，KP(-)，前房深，瞳孔圓形居中，直徑4 mm，光反應(yīng)遲鈍，晶體透明，眼底見視乳頭色淺淡、C/D為0.5。其他輔助檢查，角膜厚度：右眼634 μm，左眼622 μm。眼軸長度：右眼：22.29 mm，左眼：22.54 mm。雙眼視覺誘發(fā)電位：雙側(cè)視通路傳導(dǎo)障礙。雙眼超聲：雙眼層次結(jié)構(gòu)清晰，雙眼晶體玻璃體回聲均勻，雙眼球壁未見異常影像。入院診斷：雙眼急性激素性青光眼，上呼吸道感染。

治療經(jīng)過：入院后予以20%甘露醇125 mL立即靜脈滴注1次，降眼壓藥物點眼(布林佐胺噻嗎洛爾滴眼液每天2次，0.004%曲伏前列素滴眼液每晚1次)，醋甲唑胺片25 mg每天2次口服，注射用鼠神經(jīng)生長因子30 μg·d-1肌內(nèi)注射，頭孢呋辛鈉30 mg·kg-1·d-1靜脈滴注。第2天復(fù)查眼壓，右眼39 mmHg，左眼44 mmHg，雙角膜水腫較前消退，右眼結(jié)膜充血(+)，瞳孔4 mm×4 mm，對光反射遲鈍。左眼結(jié)膜充血(+)，瞳孔3 mm×3 mm，對光反射靈敏。視盤OCT可見雙眼神經(jīng)纖維層變?。河已?6 μm，左眼92 μm，C/D增大：右眼0.65，左眼0.64，杯容積增大：右眼0.349 mm2，左眼0.24 mm2。入院第3天體溫36.5 ℃，患兒眼部不適癥狀消失，眼壓：右眼20 mmHg，左眼30 mmHg。入院第4天眼壓：右眼14 mmHg，左眼16 mmHg，此后患兒眼壓穩(wěn)定于10～15 mmHg，于入院后第7天出院。出院時眼壓：右眼10 mmHg，左眼12 mmHg。雙眼矯正視力1.0，電腦驗光：右眼+3.25DS-2.25DC×177°，左眼+2.25DS-1.75DC×5°。視盤OCT可見雙眼神經(jīng)纖維層厚度較前增加：右眼106 μm，左眼101 μm，C/D較前減?。河已?.54，左眼0.42，杯容積較前減?。河已?.185 mm2，左眼0.069 mm2。雙眼視野正常，雙眼底無異常?；純撼鲈汉笸Ｓ萌拷笛蹓核幬?，隨訪7 d之內(nèi)患兒眼壓均正常。

2 討論

地塞米松為長效皮質(zhì)類固醇激素，可通過穩(wěn)定溶酶體膜，控制炎癥細(xì)胞在目標(biāo)部位的聚集，使內(nèi)生性致熱源的釋放減少，抑制中樞對致熱源的反應(yīng)，減輕炎癥反應(yīng)的同時緩解發(fā)熱癥狀[1]。

激素性青光眼(glucocorticoid-induced glaucoma，GIG)是由局部或全身小劑量長期使用皮質(zhì)類固醇激素引起的不良反應(yīng)之一，GIG的嚴(yán)重程度與用藥途徑、用藥劑量和持續(xù)時間有關(guān)。長期應(yīng)用地塞米松而誘發(fā)GIG時有報道[2-4]，患者可于用藥后1周至數(shù)年出現(xiàn)眼壓緩慢增高，因其發(fā)病過程較慢，多數(shù)患者無明顯不適癥狀，僅在檢查時被發(fā)現(xiàn)[5]。但僅地塞米松5 mg·d-1靜脈滴注共2次引起患兒急性青光眼大發(fā)作表現(xiàn)筆者尚未見報道。

GIG的發(fā)病原理是小梁細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)的形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，導(dǎo)致房水流暢系數(shù)下降而引起眼壓升高[6]。LI等[7]認(rèn)為，小梁網(wǎng)細(xì)胞存在相應(yīng)的皮質(zhì)類固醇激素受體，應(yīng)用地塞米松后，基質(zhì)金屬蛋白酶-2的表達(dá)和活性有下降趨勢，肌纖蛋白分泌顯著增多的同時，纖連蛋白的濃度也相對增高，這三者的共同作用是眼壓升高的基礎(chǔ)。

本例患兒否認(rèn)眼部疾病史，用藥2 d后出現(xiàn)雙眼急性青光眼癥狀，該不良反應(yīng)與用藥存在一定的時間順序關(guān)系，筆者目前未見頭孢菌素類藥物和眼壓有關(guān)的相關(guān)報道，且患兒持續(xù)應(yīng)用頭孢呋辛鈉無不良反應(yīng)，可初步懷疑該患兒雙眼急性青光眼為地塞米松靜脈輸液引起，考慮其原因可能與患兒小梁網(wǎng)中相關(guān)受體的高度表達(dá)有關(guān)。由于治療及時，患兒視功能恢復(fù)，神經(jīng)纖維層厚度較前增加，杯容積減小，C/D變小，其原因推測可能與兒童眼球外壁彈性較大、眼壓下降后原受壓膨隆的篩板回彈有關(guān)[8]。

地塞米松為兒科治療慎用藥物，臨床應(yīng)用應(yīng)密切關(guān)注不良反應(yīng)，若用藥后出現(xiàn)急劇視力下降、眼壓升高、角膜水腫、瞳孔散大等表現(xiàn)應(yīng)考慮發(fā)生GIG的可能，應(yīng)立即停止用藥，同時采取降眼壓聯(lián)合視神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療。