龔衛(wèi)靜，伍三蘭，吳婷婷，曾芳，史琛，韓勇，呂永寧，張玉

(1.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院藥劑科，武漢 430022；2.湖北省重大疾病精準用藥醫(yī)學研究中心，武漢 430022)

為遏制新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19，以下簡稱新冠肺炎)疫情的擴散和蔓延，實現(xiàn)患者及時收治，2020年2月3日，武漢市采取全新的重大公共衛(wèi)生舉措，迅速啟用大空間、多床位的方艙醫(yī)院[1]集中收治確診輕癥患者。方艙醫(yī)院由醫(yī)療功能單元、病房單元、技術(shù)保障單元等部分構(gòu)成，具有緊急救治、臨床檢驗等多方面功能。方艙藥房作為方艙醫(yī)院必備的功能模塊，為保障方艙患者治療藥物供應發(fā)揮了重要作用。武漢目前已建成16家方艙醫(yī)院，可提供床位13 348張。

方艙醫(yī)院患者涉及到包括抗病毒藥、中成藥、腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、激素在內(nèi)的多種藥物治療，尤其是部分患者還合并使用慢性基礎疾病治療藥物。這些藥物分別存在各自的使用禁忌、相互作用及不良反應等，導致部分患者藥物治療安全存在風險。為患者提供可及且有效的藥學監(jiān)護、確保其安全合理用藥顯得尤為重要。筆者所在醫(yī)院作為江漢方艙及江漢開發(fā)區(qū)方艙醫(yī)院的牽頭單位，根據(jù)方艙醫(yī)院的特點，積極探索和實施“方艙藥學監(jiān)護模式”，以期為其他方艙醫(yī)院患者藥物治療提供參考。

1 方艙醫(yī)院患者藥學監(jiān)護模式建立

1.1方艙醫(yī)院患者及藥物治療特點 方艙醫(yī)院收治患者為核酸檢測確診或臨床確診的新冠肺炎輕癥患者，能夠生活自理，多數(shù)患者入院后癥狀較輕或已經(jīng)消失，臨床癥狀多表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、乏力，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉等，治療方案較簡單，以抗病毒及對癥藥物治療為主。但因患者數(shù)量龐大、來源復雜、普遍心理壓力較大，部分患者還合并有慢性基礎疾病，導致藥物治療較為復雜或治療過程相對漫長。此外，方艙醫(yī)院還有一部分患者為兒童、妊娠[2]及哺乳期婦女、老年人等特殊人群。這些患者為方艙醫(yī)院重點藥學監(jiān)護患者，需要更為精細化的藥學監(jiān)護。

1.2方艙醫(yī)院患者藥學監(jiān)護模式 結(jié)合方艙醫(yī)院特點，積極建立創(chuàng)新的藥學監(jiān)護模式，如遠程藥學服務[3]、線上藥學服務等。方艙藥師除了通過醫(yī)囑審核、用藥交代、現(xiàn)場會診等方式為患者提供藥學監(jiān)護外，還在方艙醫(yī)院中開通了“合理用藥 戰(zhàn)役必勝 ”系列用藥科普節(jié)目，通過廣播向患者介紹常用藥物的適應證、用法用量、相互作用、不良反應等知識，節(jié)目內(nèi)容涵蓋抗病毒藥物、抗菌藥物、中成藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、營養(yǎng)膳食、出艙后自我管理、情緒調(diào)節(jié)等方面。同時，方艙藥師積極探索線上藥學服務模式，開展以微信、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院端等形式為主的線上藥學服務，確保能夠與患者一對一進行交流，及時有效地解決患者用藥問題。同時，我院已組織制定標準的線上藥學監(jiān)護流程、藥學監(jiān)護內(nèi)容要點及線上藥學監(jiān)護注意事項、藥學監(jiān)護患者反饋等工作制度，確保線上藥學監(jiān)護的有效性與同質(zhì)性。對微信端加入的患者進行統(tǒng)籌分工，最大程度保證患者獲得藥學監(jiān)護的可及性。對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院端加入的患者，要求務必在24 h內(nèi)完成患者的首次藥學監(jiān)護，在次日24 h內(nèi)完成首次隨訪，確?；颊吣芗皶r獲得相應的藥學監(jiān)護。

1.3方艙醫(yī)院患者的藥學監(jiān)護要點 線上藥學服務過程中，針對普通患者和重點藥學監(jiān)護患者的不同特點，擬定不同的監(jiān)護要點。普通患者用藥監(jiān)護應重點關(guān)注藥物治療效果、用藥方法、注意事項、用藥后可能的不良反應。同時關(guān)注患者新冠肺炎臨床癥狀變化情況、飲食、睡眠及精神狀態(tài)，合理營養(yǎng)膳食，并對患者進行心理疏導，引導患者保持積極向上的心態(tài)，提高自身抵抗力。對重點藥學監(jiān)護患者應關(guān)注其基礎疾病是否得到有效控制，藥物之間是否存在相互作用、重復用藥及不良反應風險等。針對特殊人群，不良反應風險應額外關(guān)注。如磷酸氯喹禁用于妊娠、哺乳期及心臟病患者，慎用于老年患者等。針對老年患者，根據(jù)基礎疾病的不同，需指導其規(guī)律、規(guī)范地服用藥物，同時根據(jù)其肝腎功能調(diào)整用藥劑量，并密切關(guān)注藥物之間的相互作用[4]。重點患者往往由于其治療的復雜性，對新冠肺炎治療信心不足，藥師在提供藥學監(jiān)護的同時，還應踐行特魯多醫(yī)生“總是去安慰”的人文思想，多鼓勵、安慰患者，增強患者戰(zhàn)勝新冠肺炎的信心。

2 方艙醫(yī)院患者用藥監(jiān)護

2.1重復用藥 關(guān)注重復用藥風險。由于部分新型冠狀病毒感染患者呈現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、肌肉酸痛等多種癥狀，患者可能在未知的心態(tài)下同時服用2種含有相同成分如對乙酰氨基酚的不同復方解熱鎮(zhèn)痛藥，易導致因重復用藥引起的肝腎功能損傷等情況。也有患者急于控制癥狀而同時服用多種藥理作用相似的藥物。如1例患者自新冠肺炎發(fā)病起即有咳嗽癥狀，患者自備蘇黃止咳膠囊、復方甲氧那明膠囊，入住方艙醫(yī)院后未告知醫(yī)生，醫(yī)囑為其開具強力枇杷露?；颊邽楸M快控制其咳嗽癥狀，而自行同時服用3種止咳藥物，導致其胃部不適、時有嘔吐等不良事件發(fā)生。建議藥師除在處方調(diào)配過程中執(zhí)行醫(yī)囑審核外，還應在線上藥學服務過程中注意梳理患者自備或正在使用的藥物，尤其是復方制劑，有針對性地向患者提出藥物治療教育或建議。

2.2各類常用治療藥物用藥監(jiān)護

2.2.1抗病毒藥物 抗病毒藥物是方艙醫(yī)院患者使用最多的一類藥物，目前尚無確認有效的新型冠狀病毒治療藥物。但有一些藥物已在臨床試用或處于臨床研究階段。目前方艙醫(yī)院臨床試用的抗新型冠狀病毒口服藥物主要有阿比多爾、洛匹那韋/利托那韋、磷酸氯喹等。對有基礎疾病如嚴重肝腎功能不全和心臟病的患者，需予以調(diào)整劑量或慎重選藥，并注意抗病毒藥物與其他藥物的相互作用。如：洛匹那韋/利托那韋是CYP3A4抑制劑，可與多種藥物發(fā)生藥物相互作用[5]；磷酸氯喹可與莫西沙星、多潘立酮、阿奇霉素、克拉霉素、氯丙嗪等多種艙內(nèi)常用藥物產(chǎn)生相互作用，導致患者相關(guān)不良反應發(fā)生率增加[6]。如西咪替丁可抑制氯喹的肝臟代謝，導致氯喹的血藥濃度增加，可增強其藥理作用；氯喹與降糖藥合用時，可增加低血糖發(fā)生的風險，需密切監(jiān)測血糖[7]。故在為方艙患者提供藥學監(jiān)護時應詳細詢問患者合并藥物，予以重點關(guān)注。同時，還應關(guān)注抗病毒藥物的不良反應，如阿比多爾易導致心動過緩，對有心臟基礎疾病的患者應嚴密關(guān)注。文獻分析顯示腹瀉、惡心等胃腸道反應為洛匹那韋/利托那韋短期給藥的主要不良反應[8]，應予以重點關(guān)注，一旦發(fā)生及時告知，建議醫(yī)生給予停藥或?qū)ΠY處理。磷酸氯喹可產(chǎn)生最常見的角膜沉積輕度不良反應及不可逆的視網(wǎng)膜病變，均與其使用劑量有關(guān)，應予以嚴密監(jiān)測[7]。基于美國食品藥品管理局(FDA)不良事件報告系統(tǒng)的數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，心臟器官疾病報告數(shù)最多，提醒在應用磷酸氯喹時，除需要重視傳統(tǒng)的眼部毒性外，還要重點關(guān)注心臟毒性[9]。洛匹那韋/利托那韋可與食物同服或飯后服用，應告知患者使用時應整片吞咽，不能咀嚼、掰開或壓碎；阿比多爾、磷酸氯喹飯后服用對消化道的影響相對較小。不建議同時應用3種及以上抗病毒藥物，出現(xiàn)不可耐受的毒副作用時應停止使用相關(guān)藥物。

2.2.2抗菌藥物 抗菌藥物在新冠肺炎患者使用中尚存在爭議。病毒感染后會造成呼吸道防御機制嚴重損傷，機體對細菌的清除能力減弱，容易引起繼發(fā)性細菌感染。WHO指南建議給予經(jīng)驗性抗菌藥物治療[10]，但應避免盲目或不恰當使用抗菌藥物。為患者提供藥學監(jiān)護時，首先需結(jié)合患者臨床癥狀、檢驗檢測結(jié)果判斷患者是否有細菌感染，并詢問患者是否有支氣管擴張、慢性阻塞性肺疾病、免疫功能抑制或受損等基礎疾病，嚴格掌握抗菌藥物的臨床應用指征。方艙醫(yī)院常用口服抗菌藥物主要有頭孢地尼、頭孢克洛、左氧氟沙星、莫西沙星等。應關(guān)注患者服用抗菌藥物與微生態(tài)制劑和含多價陽離子藥物間的相互作用，提醒患者間隔2 h服用。在患者使用青霉素和頭孢菌素類藥物前必須詢問其過敏史。對使用氟喹諾酮類抗菌藥物的患者應告知不要在艙外陽光下久曬，并關(guān)注患者服藥后是否有肌腱炎、肌腱斷裂、心律失常、焦慮、失眠、嚴重頭痛等不適，一旦發(fā)生及時處理。對于糖尿病患者服用氟喹諾酮類藥物，則要密切監(jiān)測患者血糖變化情況。

2.2.3腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑 針對部分新冠肺炎患者的腹瀉等胃腸道癥狀，新冠肺炎診療方案[11]中指出可使用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，維持腸道微生態(tài)平衡，預防繼發(fā)性細菌感染。常用的腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)主要是乳酸桿菌、雙歧桿菌及益生菌合劑等。多數(shù)研究推薦益生菌與食物同服，但食物溫度不能過熱；布拉酵母菌基本不受食物的影響。益生菌為活的微生物，應避免與抗菌藥物同時服用，以免影響療效。若需同時應用抗菌藥物，應加大益生菌劑量或錯開服藥時間，最好間隔2～3 h或3 h以上。布拉氏酵母菌、酪酸菌和芽孢桿菌制劑對抗菌藥物不敏感，可與抗菌藥物同時使用。盡管益生菌安全性很高，但個別患者仍可出現(xiàn)腹痛、腹瀉、腹脹等消化道癥狀[12]，需提醒患者一旦發(fā)生不適及時告知醫(yī)務人員。

2.2.4中成藥 我國新冠肺炎診療方案中推薦中藥用于新型冠狀病毒的治療，其中中成藥包括連花清瘟膠囊、金花清感顆粒、藿香正氣丸/膠囊/口服液，另外還有多種中藥方劑[11]。我院中醫(yī)科也推出了7種方劑用于新型冠狀病毒的防治。對服用中藥方劑的患者，應告知其忌辛辣、生冷、油膩食物，盡量清淡飲食。提醒患者嚴格按照用法用量服用，不宜過量服用。當試用的中藥方劑中含有生麻黃、附子、人參等成分時要提醒患者注意監(jiān)測血壓、心率等；使用蒼術(shù)、草果、制半夏、射干、蒲公英等燥濕化痰、清熱解毒中藥方時，應監(jiān)護患者是否有胃腸道刺激；使用大黃、芒硝等瀉腑通便成分時應監(jiān)護患者的排便次數(shù)和大便質(zhì)地等[13]。中藥不良反應信息比較缺乏，但不能忽略，如筆者監(jiān)測發(fā)現(xiàn)部分患者使用連花清瘟膠囊后出現(xiàn)腹瀉不良反應。

2.2.5抗高血壓藥物 研究表明，新型冠狀病毒可能對血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2(angiotensin converting enzyme 2， ACE2)有高親和力，而ACE2在新型冠狀病毒感染與肺損傷中發(fā)揮了重要的作用。因此，中國高血壓聯(lián)盟終身名譽主席劉力生教授建議：新冠肺炎合并高血壓患者，應考慮停用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥(普利類藥物)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥(沙坦類藥物)、利尿藥(如氫氯噻嗪、吲達帕胺等)，可考慮改用鈣離子拮抗劑類降壓藥，或直接腎素抑制藥阿利吉侖[14]。但目前關(guān)于抗高血壓藥物治療仍尚存爭議，應建議患者盡量維持原來有效的降壓藥物治療方案，堅持服藥，維持血壓平穩(wěn)。藥師應告知患者密切監(jiān)測血壓，并關(guān)注抗高血壓藥物的不良反應，及與其他藥物間的相互作用。如患者原有抗高血壓藥物在方艙醫(yī)院不可及，藥師應積極同醫(yī)生溝通，提供替代藥物治療建議。

2.2.6降血糖藥物 糖尿病患者感染新型冠狀病毒后可能出現(xiàn)較大血糖波動，且容易誘發(fā)各種并發(fā)癥。藥師應囑咐該類患者加強血糖監(jiān)測，并密切關(guān)注降血糖藥物與其他艙內(nèi)常用藥物間的相互作用，指導患者正確使用降血糖藥物。對于年輕、病程短、發(fā)生低血糖風險低的低危人群，血糖分層控制目標較為嚴格，藥師應重點監(jiān)護患者血糖變化情況。對于高齡、易出現(xiàn)低血糖、存在器官功能不全或心腦血管疾病病史的人群，控制目標則為一般(或?qū)捤?，應告知患者加強自我監(jiān)測，一旦不適及時與藥師或醫(yī)護人員取得聯(lián)系。如患者口服藥控制血糖不佳，則應建議調(diào)整為胰島素治療，如可采用增加基礎胰島素，或采用多次胰島素皮下注射治療，此時須停胰島素促分泌劑?；A胰島素劑量可按 0.1～0.2 U·kg-1·d-1計算。此外，還需提醒患者規(guī)律進食，三餐餐時或餐前大劑量胰島素應視患者進餐情況及血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整，逐漸控制血糖至達標[15]。

2.2.7合理膳食指導 合理營養(yǎng)膳食是患者改善個人營養(yǎng)狀況、增強抵抗力并可能改善疾病預后的重要環(huán)節(jié)。作為藥物治療的補充，藥師也應給予相應的監(jiān)護建議。方艙醫(yī)院遵循“合理膳食、食物多樣、營養(yǎng)均衡”原則，在維持膳食習慣前提下，盡量做到合理搭配，膳食平衡。中國營養(yǎng)學會還推薦患者每天飲水1500～2000 mL，多次少量、有效飲水。食欲較差進食不足者，應注意補充B族維生素和維生素C、維生素A、維生素D等微量營養(yǎng)素。藥師應采用臨床營養(yǎng)風險篩查方法對患者進行營養(yǎng)篩查，確定患者的營養(yǎng)狀況。對食欲較差者、進食不足者、老年人及慢性病患者，存在營養(yǎng)風險或無法攝入推薦攝入量60%以上的患者，可及時告知管床醫(yī)生，推薦通過經(jīng)口營養(yǎng)補充營養(yǎng)強化食品、特殊醫(yī)學用途配方食品或營養(yǎng)素補充劑，適量補充蛋白質(zhì)以及B族維生素[16]。

3 結(jié)束語

目前，新冠肺炎已處于攻堅克難的關(guān)鍵時期，需要多學科、多部門通力協(xié)作。藥師要充分發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，為患者提供及時有效的藥學服務，包括關(guān)注重復用藥、藥物相互作用、不良反應及特殊人群用藥、患者用藥教育等，與醫(yī)護團隊密切溝通、緊密合作，從用藥的有效性和安全性角度出發(fā)，開展合理用藥指導與藥學監(jiān)護，將有利于提高新冠肺炎患者的治療療效，降低不良反應的發(fā)生。