胡知仲 胡茂榮

非自殺性自傷(non-suicidal self-injury，NSSI)也稱自我傷害(self-injury)、刻意自我傷害(deliberateself-harm)、準(zhǔn)自殺(parasuicide)等，是指個體在沒有自殺意圖時，對自身身體組織故意的、直接的傷害，且不被社會許可的行為[1]。這些特征將其與非故意傷害身體行為(如吸煙導(dǎo)致肺癌)和自殺行為區(qū)別開來。文化認(rèn)可的傷害身體的行為(文身、耳洞等)不屬于NSSI[2]。在由美國精神病學(xué)會制定的《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》第四版(diagnostic and statistical manual disorders,DSM-4)中，NSSI曾是邊緣性人格障礙的一項診斷指標(biāo)，但在新修訂的第五版(DSM-5)中 NSSI 已被作為一個獨立的疾病診斷[3]。NSSI行為最常發(fā)生在精神障礙患者中，西方一項研究顯示，68%的焦慮障礙患者與88%的心境障礙患者具有NSSI行為[4]。而NSSI在青少年群體中也十分常見。有學(xué)者對我國大學(xué)生群體中NSSI的發(fā)生率進(jìn)行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，NSSI檢出率為 16.6%[5]。一項對四川省1 288名中學(xué)生問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，22.67%的學(xué)生報告在一年內(nèi)曾經(jīng)有過NSSI行為，63.36%的學(xué)生報告曾經(jīng)有過NSSI行為[6]。雖然NSSI者沒有自殺的意圖，但毫無疑問，NSSI會增加自殺的風(fēng)險，個體如果連續(xù)實施自傷行為，可能會使得個體對此脫敏，自傷行為愈發(fā)嚴(yán)重最終導(dǎo)致死亡。研究發(fā)現(xiàn)NSSI者在第一年的自殺風(fēng)險為0.7%，大約是是普通人的66倍[7]。因此，研究者與臨床工作者應(yīng)對這一行為給予足夠的重視。

如何有效減少NSSI行為對國民身心健康意義重大，目前對于NSSI行為的干預(yù)首選心理治療。接納承諾療法(acceptance and commitment therapy，ACT)是認(rèn)知行為療法(cognitive behavior therapy,CBT)第三浪潮中的代表性療法，它將接納和正念與傳統(tǒng)CBT技術(shù)相結(jié)合，對CBT既有傳承，又有創(chuàng)新，且在對許多精神障礙的臨床治療中已經(jīng)取得了良好的實證效果[8]。本文通過分析NSSI的普遍特征，并整理國內(nèi)外運用 ACT 對NSSI進(jìn)行系統(tǒng)治療的研究，分析其內(nèi)在作用機(jī)制，為減少NSSI的發(fā)生提供新思路。

1 NSSI的特征

NSSI行為者通過切割、碰撞、抓傷、撕咬或燙傷等方式對自身身體造成傷害以緩解內(nèi)心不安，如不加以干預(yù)，會對個體身心健康造成巨大傷害，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。體驗回避模型認(rèn)為NSSI的主要功能在于使個體回避不想要的經(jīng)驗或體驗。形成機(jī)制為：個體為了回避不想要的經(jīng)驗或體驗，在種種因素的作用下產(chǎn)生了自傷行為，而這次自傷行為成功達(dá)到了個體的目標(biāo)(回避經(jīng)驗)，從而形成負(fù)強化，使得個體在未來的生活中通過自傷的方式緩解負(fù)性情緒。二維模型認(rèn)為NSSI的形成機(jī)制中還存在著正強化，如當(dāng)自傷行為使個體獲得他人關(guān)注后，個體為了再次獲得他人關(guān)注，會再次產(chǎn)生自傷行為。總之，對于大多數(shù)NSSI者而言，他們心理僵化，會采取自傷行為達(dá)到他們的目的。ACT通過接納、認(rèn)知解離、關(guān)注當(dāng)下、以己為景、澄清價值、承諾行動六大步驟提高NSSI者的心理靈活性，使得他們采取其他更加健康有效的行為代替自傷行為達(dá)到自己的目的。因此，正確的使用ACT能夠有效減少NSSI行為的發(fā)生。

1.1 NSSI的年齡特征

NSSI從兒童時期一直到老年時期都有可能發(fā)生，其中青少年時期是NSSI的高發(fā)期。一項對加拿大14歲～21歲青少年的研究顯示，17%的個體報告他們有過自傷，自傷的平均發(fā)生年齡為15.2歲，美國青少年自傷的平均發(fā)生年齡為13歲～15歲[9]，總體來說自傷行為在青少年早期迅速增加，特別是在13歲～15歲，在青少年中晚期達(dá)到頂峰，成年后又開始減少[10]。自傷行為在青春期迅速增加，這可能是由于青春期的個體心理與生理之間發(fā)展不平衡造成的，這一時期也是情緒管理紊亂和風(fēng)險行為增加的時期，同時青少年也更容易受到不良社會暗示的影響，從而產(chǎn)生自傷行為。

1.2 NSSI的影響因素

NSSI的主要影響因素包括早期創(chuàng)傷性經(jīng)驗以及個體易感性。受虐待、受忽視、痛失親朋好友等都屬于早期創(chuàng)傷性經(jīng)驗，其中最受關(guān)注的是受虐待與受忽視。有研究發(fā)現(xiàn)，79%的NSSI者在童年曾經(jīng)遭受虐待或忽視[11]。個體易感性主要包括情緒管理障礙、沖動性人格以及對自身的消極態(tài)度。已有研究證實NSSI行為者對正常人而言，情緒管理障礙與沖動性更加明顯，對自身態(tài)度也更加消極。Herpertz[12]的研究發(fā)現(xiàn)，NSSI者比正常人更易被激怒，具有更高水平的情緒喚醒，而高水平的情緒喚醒就意味著情緒管理障礙。Nock等[13]的研究發(fā)現(xiàn)NSSI行為者從思考到實施自傷的時間間隔只有5分鐘左右，顯現(xiàn)出了極大的沖動性。

1.3 NSSI的心理動機(jī)

NSSI者會因為各種各樣的原因產(chǎn)生自傷行為，這些原因大體上可以分為3類[14]：(1)個體內(nèi)在管理調(diào)節(jié)：因這種原因而實施NSSI行為者是為了緩解心中的不良情緒(痛苦、內(nèi)疚、懊悔等)，在實施自傷行為后，他們的不良情緒得到了很大程度的緩解。(2)外在的人際管理：為了吸引他人注意、向他人證明勇氣、避免傷害他人等而實施NSSI行為都屬于外在的人際管理。(3)自我懲罰：經(jīng)歷過挫敗的NSSI者實施自傷行為是為了減少內(nèi)心的挫敗感，并將其視為對挫敗的一種懲罰。研究顯示，NSSI者與正常人相比，消極應(yīng)對因子的得分較低[15]。結(jié)合自傷者的心理動機(jī)，可以發(fā)現(xiàn)，消極應(yīng)對的個體在面臨壓力時更容易采取自傷的方式來擺脫煩惱。

2 ACT的理論模型

ACT由美國心理學(xué)家Hayes于20世紀(jì)90年代提出，經(jīng)過20多年不斷的發(fā)展，ACT已經(jīng)形成了比較完備的理論依據(jù)。ACT以功能性語境主義為哲學(xué)背景，以關(guān)系框架理論為理論基礎(chǔ)，以提升個體的心理靈活性為治療目標(biāo)，幫助來訪者過上有意義、有價值的生活[16]。ACT認(rèn)為許多心理問題產(chǎn)生的主要原因是語言和認(rèn)知與突發(fā)事件之間直接的不良交互作用，使得個體的行為無法與個體所具有的長期價值保持一致，長此以往個體會產(chǎn)生認(rèn)知融合與經(jīng)驗性回避，被概念化的過去與恐懼化的將來主導(dǎo)，從而失去對當(dāng)下最真實的體驗，使得生活失去意義，導(dǎo)致心理僵化的產(chǎn)生[17]。

2.1 ACT的心理病理模型

ACT認(rèn)為人類的心理問題是由六大基本過程導(dǎo)致的，Hayes等[17]用一個六邊形形象地闡明了這六大基本過程，六邊形的每個角都對應(yīng)一個基本過程,心理僵化位于六邊形的中心，是對心理病理六大基本過程的一個總結(jié)。從這個病理模型可以看出，六大過程是相互聯(lián)系并相互影響的，這不同于那些傳統(tǒng)的模式，即特定的心理病理過程產(chǎn)生特定的心理問題，這六大基本過程能同時對同一心理問題產(chǎn)生影響[18]。心理病理模型的六大基本過程如下。

2.1.1 經(jīng)驗性回避

經(jīng)驗性回避是指個體通過各種不同方式減少負(fù)性體驗出現(xiàn)的形式或頻率。根據(jù)關(guān)系框架理論，我們的語言具有評價功能，能將我們的體驗分為“正性”與“負(fù)性”兩類，人們普遍會爭取正性體驗而回避負(fù)性體驗。然而，回避這一方式本身會強化對負(fù)性體驗的聯(lián)系，使得個體陷入了無窮無盡的循環(huán)當(dāng)中[19]。為了回避那些負(fù)性體驗，個體能采取的行為方式大大減少，就NSSI者而言，他們會采取自傷行為來回避那些負(fù)性體驗。

2.1.2 認(rèn)知融合

認(rèn)知融合是指個體的行為受自身思維語言的限制，這使得人們的行為只能受限于語言法則，而無法用此刻正在經(jīng)歷的體驗指導(dǎo)行為。融合意味著我們沉浸在想法中，我們以它們?yōu)榻虠l甚至真理，而沒有意識到這些想法僅僅只是想法而已，讓它們主導(dǎo)我們的意識控制我們的行為。自傷者與普通人相比有著更加消極的應(yīng)對方式，他們自責(zé)與幻想的程度更高[15]，原因就是他們將“過錯”與“原因在于自己”兩個想法緊密融合了。

2.1.3 概念化的過去和恐懼化的未來

經(jīng)驗性回避與認(rèn)知融合使得我們無法關(guān)注于此時此刻的體驗。我們沉浸于概念化的過去與恐懼化的未來當(dāng)中：我們回憶起過去痛苦的經(jīng)歷，并且不斷思考事情為什么會變成那樣；我們對于即將發(fā)生的事情，整日惴惴不安。許多自傷者終日活在對過去事件的悔恨與對未來的過度擔(dān)憂中，這些使得他們無法聚焦于當(dāng)下，失去了對此時此地最真實的體驗，錯過了幸福的人生。

2.1.4 對概念化自我的依附

自我概念的構(gòu)建是言語和認(rèn)知加工過程的關(guān)鍵。在人類語言的作用下，個體根據(jù)自身過去的經(jīng)驗，對過去的事情進(jìn)行理解并對未來的事件進(jìn)行預(yù)測，在這個理解和預(yù)測的過程中逐漸形成概念化自我。概念化的自我本身是正常的，但當(dāng)概念化的自我不再適應(yīng)變化的語境時，我們?nèi)匀灰栏接诟拍罨淖晕?，此時就會產(chǎn)生嚴(yán)重的心理僵化。如自傷者在經(jīng)歷了一些失敗的事件之后，往往會根據(jù)這些失敗的經(jīng)歷而認(rèn)為自己是一個無能的人，下次遇到其他自己能夠解決的事件時也會認(rèn)為自己無法勝任，進(jìn)而采取自傷行為。

2.1.5 缺乏明確的價值觀

ACT中的價值是指個體內(nèi)心深處所向往和選擇的人生方向。當(dāng)個體與頭腦中無用的想法融合時，或者當(dāng)個體專注于回避那些痛苦的體驗時，往往會忽略、忘記甚至喪失自身的價值。如果我們不能明確我們的價值，不與之在內(nèi)心產(chǎn)生連接，我們就不能讓它指導(dǎo)我們的行動，那么我們的行動就是混亂的、漫無目的的。

2.1.6 不動、沖動或逃避

當(dāng)我們采取那些混亂的漫無目的的行動時，就意味著我們正在遠(yuǎn)離有價值、有意義的生活。這些行動模式不會讓我們的人生更加豐富、更加充實，反而會讓我們的生活一團(tuán)糟。這些行動模式就是指不動、沖動或逃避，它們由經(jīng)驗性回避驅(qū)動而非由價值驅(qū)動。在短期內(nèi)這些行為的確可以減少個體的消極體驗，使其得到暫時的滿足，但從長遠(yuǎn)來看，這些行為并不能有效提高生活質(zhì)量，相反它們會讓個體失去人生的價值觀，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。自傷行為就屬于這一類無價值的沖動或逃避行為。

2.2 ACT的治療模型

針對ACT的心理病理模型，研究者提出了ACT治療模型以提高個體的心理靈活性(psychological flexibility)。心理靈活性是指個體有意識地充分地接觸當(dāng)下，明確自己的人生價值，并使自己的行為與自身價值保持一致。通過以下六大核心過程提高心理靈活性，不僅可以避免心理病理癥狀的發(fā)生，同時也是一種積極的心理能力，使個體過上充滿意義、價值的生活。

2.2.1 接納

接納是一種與經(jīng)驗性回避相反的應(yīng)對方式，它是指個體積極地、有意識地、不做任何評價地?fù)肀н^去那些負(fù)性的體驗，而不做無謂的嘗試去改變它們發(fā)生的頻率和形式。對于許多自傷者來說，由于他們的情緒管理存在障礙，他們解決心理與情緒痛苦的方法往往是無效的，有時甚至?xí)鸶蟮耐纯?。就好像陷入泥沼中時，用力掙扎不僅不會擺脫泥沼，反而會越陷越深，要想脫離泥沼，我們需要“屈服”于泥沼，伏在泥沼上以增大受力面積，然后慢慢抽出雙腿。治療師鼓勵自傷者去接納一切，包括內(nèi)心的不安和痛苦，這樣自然而然能擺脫困境。

2.2.2 認(rèn)知解離

認(rèn)知解離與認(rèn)知融合相對應(yīng)，它是指自我與思想、意向和記憶分離，像注視外在客觀事物那樣注視自身思想活動，將其視為不具意義的語言和文字，不再受其控制。以關(guān)系框架理論為基礎(chǔ)，自傷者會比正常人出現(xiàn)更多刻板心理，認(rèn)知融合更加嚴(yán)重，從而導(dǎo)致心理僵化。為此，治療師可以通過解離技術(shù)讓來訪者明白，他們頭腦中的那些揮之不去的負(fù)面想法僅僅只是想法而已，并不是真實情況。

2.2.3 關(guān)注當(dāng)下

ACT倡導(dǎo)個體有意識地與心理和環(huán)境事件進(jìn)行持續(xù)的非批判性的接觸，即讓個體關(guān)注當(dāng)下。許多自傷者終日活在對以往的懊悔和對未來的恐懼中，卻不知道他們能把握的只有當(dāng)下。關(guān)注當(dāng)下可以讓個體更直接地體驗世界，從而使得他們的行為更加靈活、更加符合他們所持有的價值觀。

2.2.4 以己為景

以己為景是指將自我作為觀察對象，將自我當(dāng)作事件發(fā)生的背景，從一種概念化的自我轉(zhuǎn)變成一種觀察性的自我。對于許多自傷者來說，他們時常處于消極情緒當(dāng)中[20]，卻很少關(guān)注消極情緒以外的其他事物。治療師通過干預(yù)教會他們以自我作為背景來覺察，幫助他們關(guān)注自己的真實經(jīng)驗，以提高心理靈活性。

2.2.5 明確價值

價值觀作為一種人生方向，它可以指導(dǎo)我們的行為。個體在明確自己的價值觀之后，會選擇與自身價值觀一致的行動，在行動的過程中，個體就能體會生活的意義所在。對于自傷者來說，價值就像是痛苦迷宮中的指南針，與其在痛苦不安中徘徊，不如跟隨價值采取行動，創(chuàng)造有意義的生活。

2.2.6 承諾行動

ACT鼓勵發(fā)展與所選擇價值觀相一致的行為模式。個體應(yīng)當(dāng)對自己的行動做出承諾并且履行承諾，這樣個體才能一步一步實現(xiàn)自身的價值，在價值實現(xiàn)過程中，成就完滿人生。ACT的六個方面是不可分割的整體，它們相互聯(lián)系又相互促進(jìn)[21]。

3 ACT在NSSI中的應(yīng)用

Tighe等[22]為了評估以ACT為基礎(chǔ)的自助移動應(yīng)用程序(ibobly)對抑郁、沖動性、自殺意念等干預(yù)的有效性，選取了澳大利亞西北部金伯利地區(qū)的61名被試進(jìn)行試驗。研究者將被試隨機(jī)分成兩組，試驗組被試立即接受ibobly應(yīng)用程序干預(yù)，該程序提供6周的基于ACT的治療，對照組30名被試等待6周，然后在接下來的6周接受該程序干預(yù)。通過抑郁癥狀量表自殺性分量表(depressive symptom inventory-suicidality subscale,DSI-SS)測量的前幾周內(nèi)的自殺意念頻率和強度。研究結(jié)果顯示，試驗組在干預(yù)前后DSI-SS分?jǐn)?shù)變化顯著。該試驗初步證實了ACT減少自殺意念的有效性，但是由于被試樣本較少，干預(yù)過程是否標(biāo)準(zhǔn)等問題，需要進(jìn)一步的試驗證明。Walser等[23]在981名退伍軍人中對ACT干預(yù)抑郁癥和自殺意念的有效性進(jìn)行了評估，他們使用了專門為軍人設(shè)計的專治抑郁的接納承諾療法(ACT-D)。干預(yù)包括ACT的6個核心過程，在12個～16個單獨的治療療程中完成，使用貝克抑郁量表(Beck depression inventory-Ⅱ，BDI-Ⅱ)測量抑郁和自殺意念。最后結(jié)果表明，對于基線時有自殺意念的被試，BDI-Ⅱ平均得分從33.5下降到22.9。對于沒有基線時無自殺意念的被試，BDI-Ⅱ平均得分從26.3下降到15.9，無自殺意念被試的數(shù)量從基線時的44.5%增加到隨訪時的65.0%。ACT讓患者觀察自身的想法(如自殺意念)和情緒(悲傷或疼痛等)，使得患者獲得一個超然的視角從而不受其影響。ACT認(rèn)為這些思想和情緒本身沒有問題，但是對這些思想和情緒的反應(yīng)可能會導(dǎo)致生活問題，過度的掙扎和逃避來解決這些痛苦反而會導(dǎo)致更大的痛苦。ACT通過教導(dǎo)患者去接納而不是將注意力集中在逃避不想要的想法和情緒上，從而破壞抑郁的思維反芻過程，減少患者自殺意念，提高生活質(zhì)量。

Gratz等[24]于2006年初步研究了情緒調(diào)節(jié)團(tuán)體治療對邊緣性人格障礙的女性故意自傷行為的影響，該治療方法在很大程度上借鑒了ACT。研究將22名被試分為兩組，對照組被試接受門診治療，試驗組被試接受門診治療額外接受為期14周的團(tuán)體治療。利用故意自傷問卷(deliberate self-harm inventory，DSHI)測量被試自傷的嚴(yán)重程度，結(jié)果表明試驗組與對照組相比DSHI得分顯著減小。該研究初步證實了基于ACT的團(tuán)體干預(yù)減少自傷行為的有效性，但由于被試樣本較少且同質(zhì)，限制了結(jié)果的概括性與統(tǒng)計結(jié)論的有效性。于是Gratz等[25]于2011年擴(kuò)大樣本容量后再次進(jìn)行試驗，也得到了相似的結(jié)果。Tapolaa等[26]開發(fā)并探討了一個四療程干預(yù)的有效性，該干預(yù)將ACT要素與焦點解決短期治療(solution-focused brief therapy, SFBT)要素相結(jié)合，以減少成年人的故意自傷行為，研究選取了16名被試，分為試驗組與對照組，試驗組接受常規(guī)治療加新療法，對照組接受常規(guī)療法。在接受治療4個月和6個月后的隨訪中測量發(fā)現(xiàn)，兩組的故意自傷行為都有所減少，且試驗組變化更加顯著。ACT通過接納和認(rèn)知解離等技術(shù)使得患者不再受頭腦中的負(fù)面想法的影響，并且讓患者澄清了自己的價值，明確生活中重要的事物，并通過對價值導(dǎo)向的行為進(jìn)行參與來增加個人存在的意義，從而減少自傷行為。

Luoma等[27]報告了兩例個案研究，它們都是基于ACT進(jìn)行治療的。在第一個案例中，患者有嚴(yán)重的情緒管理障礙、故意自傷行為，還曾企圖自殺。經(jīng)過18個療程的ACT治療后，患者的自殺意念和故意自傷行為顯著減少，達(dá)到正常水平，且在1年后的隨訪中，患者的正念水平依舊很高，沒有任何的心理障礙。在第二個案例中，患者在一次車禍中失去家人，不久便出現(xiàn)故意自傷行為和自殺傾向，之后開始接受治療。在6個月的ACT治療結(jié)束之后，患者故意自傷行為與自殺傾向消失，生活恢復(fù)正常。ACT通過系統(tǒng)的治療過程，引導(dǎo)患者接納令其痛苦的體驗，對其錯誤的認(rèn)知進(jìn)行解離，幫助患者關(guān)注當(dāng)下，讓患者以自我作為觀察的背景，明確自己人生價值所在，然后采取實現(xiàn)價值的行動，讓患者過上有意義的幸福生活。

4 結(jié)語

目前，關(guān)于ACT治療NSSI的臨床效果的實證研究數(shù)量依然有限，國內(nèi)還沒有運用ACT治療NSSI的相關(guān)研究，國外的相關(guān)研究也很少。這可能由于ACT引入國內(nèi)時間比較短，還未在國內(nèi)得到廣泛傳播，而國外在治療NSSI時多采用辯證行為療法，這也導(dǎo)致國外關(guān)于ACT干預(yù)NSSI的研究很少。在未來的研究中，我們可以將ACT與其他相關(guān)療法的效果進(jìn)行對比，在證實ACT療效的同時也能進(jìn)一步探索ACT的治療機(jī)制，為ACT治療NSSI提供更多證據(jù)。ACT的治療方法十分靈活，能夠根據(jù)患者的實際情況設(shè)計與患者相匹配的練習(xí)。在未來，ACT可能成為臨床干預(yù)NSSI最常用的心理治療方法之一。