王文俊，李亞萍，程彥斌，黨雙鎖

(西安交通大學(xué)：A.第二附屬醫(yī)院感染科，陜西 西安 710004；B.醫(yī)學(xué)部醫(yī)學(xué)教育研究所，陜西 西安 710061)

截止2020年3月1日24時(shí)，中華人民共和國(guó)衛(wèi)生健康委員會(huì)公布疫情[1]，國(guó)內(nèi)報(bào)告新冠肺炎累計(jì)確診病例80 026例，現(xiàn)有重癥病例7 110例，累計(jì)死亡2 912例。其中，醫(yī)務(wù)人員感染的情況更是令人擔(dān)憂(yōu)，據(jù)中國(guó)—世界衛(wèi)生組織聯(lián)合考察專(zhuān)家組報(bào)告，全國(guó)共有476家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的3 387例醫(yī)務(wù)人員患新冠病毒肺炎(包括2 055例確診病例，1 070例臨床診斷病例和157例疑似病例)；90%以上的醫(yī)務(wù)人員(3 062例)來(lái)自湖北[2]；令人痛惜的是有12名醫(yī)務(wù)人員死亡。這場(chǎng)突如其來(lái)的疫情，帶給人們的不僅僅是經(jīng)濟(jì)文化生活的巨大影響，更是給人類(lèi)健康和發(fā)展敲響了警鐘。作為從事傳染病臨床救治和教學(xué)的一線醫(yī)生、教師，我們也對(duì)此進(jìn)行了深刻的反思。思考疫情過(guò)后醫(yī)學(xué)教育的改革問(wèn)題，尤其是在醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)過(guò)程中對(duì)感染病學(xué)的定位和教學(xué)問(wèn)題，提出變革思路，以提升我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的水平。

1 從傳染病學(xué)的形成到感染病學(xué)更名

1.1 傳染病學(xué)形成

回顧人類(lèi)的生存發(fā)展史，就是與疾病斗爭(zhēng)的歷史，在某種程度上也可以說(shuō)與傳染病斗爭(zhēng)的歷史。幾千年來(lái)，人們先后面對(duì)鼠疫、霍亂、天花、流感等多種烈性傳染病威脅。每一次的瘟疫流行，人類(lèi)總是要付出從數(shù)萬(wàn)到千萬(wàn)甚至到上億人生命的代價(jià)。與此同時(shí)，人類(lèi)從來(lái)都不是束手就擒，而是總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、積極面對(duì)，不斷地在實(shí)踐斗爭(zhēng)中用自己的智慧總結(jié)出了傳染病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律及預(yù)防治療策略，傳染病學(xué)這門(mén)作為最重要的醫(yī)學(xué)課程也就應(yīng)運(yùn)而生。

傳染病學(xué)最早起源可追溯到16世紀(jì)，當(dāng)時(shí)傳染病頻發(fā)，尤其是鼠疫等烈性傳染病，危害嚴(yán)重，意大利內(nèi)科醫(yī)生G.Fracastoro在實(shí)踐中提出“隔離”的概念，而隔離的運(yùn)用在傳染病防治方面具有里程碑的意義。此后，隨著人們經(jīng)歷由不同病原體引起不同傳染病，傳染病學(xué)的內(nèi)容逐漸豐富起來(lái)。值得稱(chēng)道的是，中國(guó)醫(yī)生伍連德在領(lǐng)導(dǎo)防治1946～1948年?yáng)|北鼠疫時(shí)首次提出“戴口罩”在預(yù)防呼吸道傳染病中的作用。這是人類(lèi)在切斷傳播途徑方面最有效的方法之一，直到今天還被廣泛使用。至此，人們基本上對(duì)傳染病的三個(gè)基本條件有了完整的認(rèn)識(shí)，即傳染源、傳播途徑和易感人群。

新中國(guó)建立以后，傳染病作為影響我國(guó)人民健康的第一大類(lèi)疾病，備受重視。此時(shí)，傳染病學(xué)作為一門(mén)二級(jí)學(xué)科，被納入醫(yī)學(xué)教育的必修課程。進(jìn)一步明晰和豐富了傳染病的理論與實(shí)踐，形成了從病原、流行病學(xué)特點(diǎn)、診斷、治療和預(yù)防規(guī)律科學(xué)體系。上世紀(jì)五十年代到八十年代，在黨和政府領(lǐng)導(dǎo)下，先后培養(yǎng)出一大批優(yōu)秀的傳染病學(xué)專(zhuān)家。在他們的指導(dǎo)和廣大醫(yī)務(wù)工作者及民眾的共同努力下，我們消滅了天花和脊髓灰質(zhì)炎，使以往舊中國(guó)常見(jiàn)的麻風(fēng)、鼠疫近乎絕跡，瘧疾和血吸蟲(chóng)病的發(fā)病率也大幅度下降，從而使嚴(yán)重危害人民生命健康的烈性傳染病得到了控制。所以說(shuō)到了七十年代末我國(guó)在傳染病防治方面取得了舉世矚目的成績(jī)。

1.2 更名為感染病學(xué)

上世紀(jì)八十年代以后，由于前期傳染病工作的基礎(chǔ)和人民物質(zhì)及衛(wèi)生水平的提高，疾病譜發(fā)生改變，傳染病學(xué)面對(duì)的主要疾病是病毒性肝炎等慢性傳染病和一些地方性傳染病，如在陜西、東北等地流行的流行性出血熱等。此外，抗生素濫用導(dǎo)致的細(xì)菌耐藥問(wèn)題，也是傳染病學(xué)涉及的重要內(nèi)容?；谌祟?lèi)疾病譜的改變和醫(yī)學(xué)發(fā)展的客觀形勢(shì)，傳染病學(xué)也與時(shí)俱進(jìn)，上世紀(jì)八十年代提出“infectious diseases”的概念，也就是感染病學(xué)，關(guān)注的疾病包括了傳染性疾病和非傳染性感染病。1999年，在第六屆全國(guó)傳染病會(huì)議上與會(huì)專(zhuān)家一致通過(guò)了學(xué)科更名的決議，將以往的傳染病學(xué)科更名為感染病學(xué)科，相關(guān)醫(yī)學(xué)教材也隨之更名，教學(xué)內(nèi)容亦有所變動(dòng)[4]。自更名至今20年，經(jīng)過(guò)這20年的臨床、教學(xué)和科研實(shí)踐，感染病學(xué)的確在防治常見(jiàn)慢性傳染病方面以及抗生素合理使用方面功不可沒(méi)，取得有目共睹的成績(jī)。

上世紀(jì)末至今，雖然古有烈性傳染病得到控制或消亡了，然而，新發(fā)傳染病或者再發(fā)傳染病在全球或者我國(guó)接踵而來(lái)、屢見(jiàn)不鮮，例如2003年SARS、2009年流行性感冒(H1N1)、2012年中東呼吸綜合征(MERS)等，不斷地威脅著民眾的健康。但是，一次次的疫情暴發(fā)并沒(méi)有引起人類(lèi)足夠程度的重視，絕大多數(shù)人甚至包括很多醫(yī)務(wù)工作者可能僥幸地以為像2003年SARS這樣的疫情不會(huì)再發(fā)生了，傳染病距離自身還較遠(yuǎn)。我國(guó)的現(xiàn)有傳染病教學(xué)也沒(méi)有隨機(jī)應(yīng)變。

2 加強(qiáng)感染病學(xué)教學(xué)科研

2019新型冠狀病毒疫情給我國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)生活和國(guó)際交流等方面造成重大影響。這次疫情暴露出我國(guó)在應(yīng)對(duì)新發(fā)傳染病時(shí)的不足，其中許多不足與醫(yī)學(xué)教育息息相關(guān)，值得我們反思，促使我們改革。正所謂“有備無(wú)患”，只有平時(shí)加強(qiáng)傳染病防治的教學(xué)，才能在戰(zhàn)“疫”時(shí)從容應(yīng)對(duì)，減少不必要的損失。因此，是時(shí)候必須全面、認(rèn)真地審視目前傳染病學(xué)科的地位、科學(xué)研究和教學(xué)中存在的問(wèn)題了。教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方法等方面都必須重新審核和校正，以順應(yīng)和滿(mǎn)足現(xiàn)代疾病防控形勢(shì)的需求。

2.1 學(xué)科地位

本次疫情的發(fā)生使人們對(duì)傳染病的認(rèn)識(shí)更加深刻。以往的學(xué)科名稱(chēng)為“傳染病學(xué)”，隨著社會(huì)的發(fā)展和疾病譜的變化，學(xué)科更名為“感染病學(xué)”，教材名稱(chēng)也隨之作了相應(yīng)的變化，這是合理的。但是存在一個(gè)重要的問(wèn)題是學(xué)科等級(jí)也由二級(jí)學(xué)科降為三級(jí)學(xué)科，無(wú)論是從國(guó)家層面還是醫(yī)療衛(wèi)生層面都對(duì)感染病學(xué)科的重視程度明顯降低了，反映在醫(yī)學(xué)教育層面就是對(duì)感染病學(xué)的教學(xué)重視不夠，課時(shí)也相對(duì)減少。教師不可能在相對(duì)有限的時(shí)間里對(duì)近年來(lái)新發(fā)傳染病和再發(fā)傳染病給予充分的講授。政府和社會(huì)的投入相對(duì)較少，反映在對(duì)病原體和感染病研究方面的經(jīng)費(fèi)投入普遍不足。從2003年的SARS到2012年的MERS，再到2019年的新冠肺炎，一次次的重大疫情警示我們，那就是傳染病從來(lái)沒(méi)有離人類(lèi)而去，同時(shí)原有的傳染病如結(jié)核病、麻疹在某些情況下在某些地區(qū)再現(xiàn)或者發(fā)病率上升。這就要求醫(yī)學(xué)教育必須始終重視感染病學(xué)的教育和研究。因此，我們認(rèn)為必須提升感染病學(xué)的學(xué)科地位，應(yīng)該從目前的三級(jí)學(xué)科升為二級(jí)學(xué)科，大力推動(dòng)感染病學(xué)的發(fā)展。

2.2 教學(xué)內(nèi)容

現(xiàn)有感染病學(xué)的教學(xué)內(nèi)容相對(duì)傳統(tǒng)，講授的主要內(nèi)容基本都是常見(jiàn)的傳染病，百分之八十的課時(shí)是一般慢性傳染病的講授?，F(xiàn)在應(yīng)該適時(shí)增加新發(fā)傳染病的內(nèi)容和研究進(jìn)展，對(duì)于已經(jīng)明顯減少或者消亡的傳染病也應(yīng)該使學(xué)生有所了解[5]。傳染病現(xiàn)在課時(shí)數(shù)是40學(xué)時(shí)，僅占全部臨床課程課時(shí)數(shù)的5.8%。這顯然是太少了，應(yīng)該增加傳染病課時(shí)數(shù)，同時(shí)強(qiáng)化見(jiàn)習(xí)課程。講授的范圍不應(yīng)該局限于傳染病本身的防治，還應(yīng)該給予一定課時(shí)，和學(xué)生一起探討傳染病發(fā)生的成因，應(yīng)該把社會(huì)發(fā)展、人與自然的和諧共生相處、敬畏生命包括野生動(dòng)物的生命等人文理念同公共衛(wèi)生等方面的知識(shí)理論和技能傳授于學(xué)生。

另外，感染病學(xué)的基礎(chǔ)是病原生物學(xué)。學(xué)生在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)病原生物學(xué)，見(jiàn)不到病人，難于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，學(xué)生對(duì)感染性疾病的感悟不深，只有進(jìn)入臨床課程的學(xué)習(xí)才接觸到感染病學(xué)。這樣安排的結(jié)果是基礎(chǔ)與臨床割裂，不利于醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)。可喜的是國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)十三五規(guī)劃教材第二輪編寫(xiě)工作已經(jīng)啟動(dòng)，本套教材的最大特點(diǎn)就是基礎(chǔ)與臨床融通，病原生物學(xué)與感染病學(xué)整合為一本教材，即《病原與感染性疾病》，有利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，體現(xiàn)“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”的醫(yī)學(xué)教育理念。

2.3 教學(xué)模式

現(xiàn)行的教學(xué)模式仍然是傳統(tǒng)的理論課講授，即教師講學(xué)生聽(tīng)，缺乏互動(dòng)，更重要的是學(xué)生缺乏思考和探究的過(guò)程。見(jiàn)習(xí)課看到的感染病病種很少，學(xué)習(xí)的效果不佳。學(xué)生在醫(yī)學(xué)教育的過(guò)程中對(duì)感染病認(rèn)識(shí)不足、知識(shí)儲(chǔ)備不足、對(duì)感染病診療和防控技能掌握不夠，尤其是對(duì)于傳染病的管理、個(gè)人防護(hù)等能力不足。在重視感染病學(xué)教育的前提下必須改革教學(xué)模式，對(duì)于少見(jiàn)或者因時(shí)間或者季節(jié)原因不易見(jiàn)到的傳染病，利用現(xiàn)代教育技術(shù)如MOOC、微課、虛擬仿真技術(shù)等彌補(bǔ)課堂教學(xué)的不足，同時(shí)開(kāi)展問(wèn)題導(dǎo)向的小組討論式學(xué)習(xí)，激發(fā)學(xué)生探究欲，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和工作能力。在學(xué)生實(shí)習(xí)中，加強(qiáng)基本知識(shí)和技能的掌握和訓(xùn)練，強(qiáng)調(diào)掌握防護(hù)隔離內(nèi)容并熟練運(yùn)用，通過(guò)形成性評(píng)價(jià)考核學(xué)生的學(xué)習(xí)效果。

2.4 衛(wèi)生法規(guī)

本次疫情的早期人們對(duì)于感染性疾病的敏感性不夠，也有對(duì)衛(wèi)生法規(guī)，尤其是傳染病防治法規(guī)不夠熟悉，處置不夠及時(shí)。疫情背景下反思我們的醫(yī)學(xué)教育，提醒我們不僅要教給學(xué)生知識(shí)、技能，還要重視衛(wèi)生法規(guī)的教育。除了培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生發(fā)現(xiàn)傳染病的警覺(jué)性和防護(hù)意識(shí)，更應(yīng)該培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生主動(dòng)報(bào)告的自覺(jué)性。

2020年2月14日中央總書(shū)記、國(guó)家主席習(xí)近平同志發(fā)表重要講話，他強(qiáng)調(diào)：“確保人民群眾生命安全和身體健康，是我們黨治國(guó)理政的一項(xiàng)重大任務(wù)。既要立足當(dāng)前，科學(xué)精準(zhǔn)打贏疫情防控阻擊戰(zhàn)，更要放眼長(zhǎng)遠(yuǎn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、汲取教訓(xùn)，針對(duì)這次疫情暴露出來(lái)的短板和不足，抓緊補(bǔ)短板、堵漏洞、強(qiáng)弱項(xiàng)，該堅(jiān)持的堅(jiān)持，該完善的完善，該建立的建立，該落實(shí)的落實(shí)，完善重大疫情防控體制機(jī)制，健全國(guó)家公共衛(wèi)生應(yīng)急管理體系。”[5]因此，我們也期盼借此難得的機(jī)遇國(guó)家建立起一套完善的公共衛(wèi)生事件和疾病監(jiān)測(cè)體系，從臨床一線的醫(yī)生到疾控中心(CDC)，從流行病學(xué)專(zhuān)家到政府等機(jī)構(gòu)信息暢通。把政府、公共衛(wèi)生部門(mén)和臨床醫(yī)生有機(jī)結(jié)合起來(lái)，第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)異常情況，第一時(shí)間報(bào)告分析研判，給政府第一手資料。可以使政府—流行病學(xué)專(zhuān)家—疾控中心(CDC)—臨床醫(yī)生，聯(lián)為一體，密切合作，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)公共衛(wèi)生事件尤其是傳染病動(dòng)態(tài)變化，以便早期發(fā)現(xiàn)事件，早期制定策略，早期解決問(wèn)題。

2.5 科學(xué)研究

本次疫情暴發(fā)僅數(shù)天，我國(guó)就成功分離了病毒并做了測(cè)序測(cè)定，同時(shí)很快研制出檢測(cè)試劑盒，為我國(guó)和世界疫情的防控做出了重大貢獻(xiàn)，說(shuō)明了科學(xué)研究在疫情防控中的重要性。這也提醒我們必須加大科學(xué)研究的投入。而教學(xué)與科學(xué)研究密不可分，教學(xué)是科研的基礎(chǔ)，科研是教學(xué)的升華，科研能夠反哺教學(xué)，共同推動(dòng)醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展。

3 結(jié)語(yǔ)

做好傳染病教學(xué)，不僅要立足現(xiàn)在，更要有前瞻性和未來(lái)史觀，從病原、自然和社會(huì)等多因素考慮，從教材的編寫(xiě)、師資的培養(yǎng)、學(xué)生的學(xué)習(xí)和考核的規(guī)范等多方面系統(tǒng)做起。培養(yǎng)學(xué)生既要掌握常見(jiàn)傳染病的診斷與治療技能，更要培養(yǎng)學(xué)生預(yù)防為先的思想原則，同時(shí)要培養(yǎng)學(xué)生對(duì)于傳染病的警覺(jué)性，第一時(shí)間報(bào)告疑似病例，要讓學(xué)生認(rèn)識(shí)到傳染病的社會(huì)危害性甚者是災(zāi)難性，加強(qiáng)學(xué)生社會(huì)責(zé)任意識(shí)和自我防護(hù)意識(shí)的培養(yǎng)。當(dāng)然，隨著國(guó)家對(duì)于預(yù)防人才崗位的設(shè)立及待遇的提高，人們對(duì)于預(yù)防醫(yī)學(xué)和傳染病學(xué)人才的呵護(hù)，學(xué)校對(duì)于傳染病學(xué)教研室的重視和建設(shè)，才能吸引人才，留住人才，發(fā)揮人才的作用。這些措施對(duì)傳染病學(xué)教學(xué)水平的提高也會(huì)起到積極重要的影響。希望我們可以在短時(shí)間內(nèi)迅速改變并努力做到更好。