郭莉萍

1 敘事醫(yī)學(xué)之再解釋

敘事醫(yī)學(xué)是由具有敘事能力的醫(yī)生所實(shí)踐的醫(yī)學(xué)，而敘事能力又是吸收、解釋、回應(yīng)，并被疾病的故事所感動(dòng)的能力[1]v。一些首次聽(tīng)到或看到敘事醫(yī)學(xué)定義的醫(yī)生覺(jué)得這個(gè)概念很抽象，不太理解它跟自己的關(guān)系?；叵肫?009年筆者在美國(guó)首都華盛頓訪談麗塔·卡倫時(shí)她所說(shuō)的話“醫(yī)學(xué)人文是可以說(shuō)的概念，而敘事醫(yī)學(xué)是可以做的事情”，遇到醫(yī)生不理解的情況，筆者一般會(huì)先講一個(gè)小故事來(lái)說(shuō)明敘事醫(yī)學(xué)應(yīng)該是“做”出來(lái)的。

一個(gè)產(chǎn)婦在待產(chǎn)室大呼小叫，說(shuō)疼得受不了，要求剖腹產(chǎn)，醫(yī)生來(lái)了之后耐心地解釋說(shuō)，沒(méi)有剖腹產(chǎn)指征就不能做剖腹產(chǎn)，但產(chǎn)婦還是拿起手機(jī)向家屬告狀，家屬?zèng)_進(jìn)來(lái)說(shuō)了很難聽(tīng)的話，還抬起手來(lái)想打醫(yī)生。醫(yī)生說(shuō)，“辛苦我不怕，但病人和家屬對(duì)我們的不理解讓我心灰意冷”。

筆者會(huì)請(qǐng)醫(yī)生們分析醫(yī)患雙方的視角：醫(yī)生看到病人的困境了嗎？病人知道沒(méi)有指征不實(shí)行剖腹產(chǎn)實(shí)際上是對(duì)產(chǎn)婦和胎兒有益嗎？如果知道了還要剖腹產(chǎn)，那是為什么呢？為什么家屬口出惡言，甚至想對(duì)醫(yī)生動(dòng)手？為什么產(chǎn)科因?yàn)槠矢巩a(chǎn)引起的紛爭(zhēng)比較多？通過(guò)分析討論，大家認(rèn)識(shí)到，醫(yī)生沒(méi)有關(guān)注到產(chǎn)婦的痛、沒(méi)有做什么去緩解這個(gè)痛(甚至沒(méi)有言語(yǔ)安慰)，產(chǎn)婦很可能是因?yàn)樘鄣檬懿涣?，才想到剖腹產(chǎn)以盡快結(jié)束這種痛，而醫(yī)院又因?yàn)橐３趾侠淼钠矢巩a(chǎn)率不能“有求必應(yīng)”，這就產(chǎn)生了矛盾。筆者認(rèn)為，作為個(gè)人，醫(yī)生可以對(duì)疼痛中的產(chǎn)婦進(jìn)行言語(yǔ)安慰，而作為整體，產(chǎn)科應(yīng)該積極推進(jìn)分娩鎮(zhèn)痛。有文獻(xiàn)顯示，發(fā)達(dá)國(guó)家的分娩鎮(zhèn)痛率達(dá)到了85%，而我國(guó)甚至在北京這樣的發(fā)達(dá)地區(qū)，分娩鎮(zhèn)痛率也只有10%[2]；如果疼痛的問(wèn)題解決了，還會(huì)有那么多的產(chǎn)婦要求剖腹產(chǎn)嗎？通過(guò)這個(gè)故事，醫(yī)生們一般都可以更好地理解敘事醫(yī)學(xué)的定義了：敘事醫(yī)學(xué)就是愿意聽(tīng)病人的故事(她的訴說(shuō))、能聽(tīng)到病人的故事、看到她的困境、能解釋她想要的究竟是什么、被所聽(tīng)到的觸動(dòng)，為她做點(diǎn)什么——采取行動(dòng)，不論是語(yǔ)言安慰，還是治療措施。這就是敘事醫(yī)學(xué)的本質(zhì)。并且，經(jīng)過(guò)與醫(yī)生們討論之后，筆者認(rèn)為在翻譯敘事醫(yī)學(xué)的定義時(shí)，把 “moved” 一詞譯為“感動(dòng)”不夠準(zhǔn)確，譯為“觸動(dòng)”更合適。在了解了敘事醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵之后，醫(yī)生們便發(fā)現(xiàn)，敘事醫(yī)學(xué)所強(qiáng)調(diào)的“醫(yī)療中的傾聽(tīng)、共情與敘事，不過(guò)是醫(yī)學(xué)實(shí)踐的常識(shí)”[3]罷了。

護(hù)士也是實(shí)踐敘事醫(yī)學(xué)的主體力量，護(hù)士采用敘事的方式進(jìn)行溝通，往往會(huì)產(chǎn)生意想不到的效果，下面是河南省焦作市人民醫(yī)院張燦護(hù)士講的一個(gè)故事。

11月中旬的北方已經(jīng)開(kāi)始供暖，已經(jīng)記不清這是第幾次見(jiàn)到他了，蓬亂的頭發(fā)，清瘦的臉龐，個(gè)子不高，單薄的衣服，鞋子明顯偏大還爛了個(gè)洞，之前總見(jiàn)他拎著個(gè)水壺，心想他可能是病房陪護(hù)，或是附近居民來(lái)病房打開(kāi)水的。學(xué)習(xí)了敘事護(hù)理后，我對(duì)他產(chǎn)生了好奇。這天早上四點(diǎn)多在樓梯的拐角處又見(jiàn)到了他， 我停下匆忙的腳步，走到他跟前，輕聲地問(wèn)道：請(qǐng)問(wèn)你是我們這兒的陪護(hù)嗎？ 他膽怯地回答：不是。這時(shí)他左手掏出衛(wèi)生紙，并露出右手，我順著看過(guò)去，發(fā)現(xiàn)他的右手食指和中指已經(jīng)嚴(yán)重變形，食指上還打著鋼釘， 他開(kāi)始用衛(wèi)生紙擦拭食指鋼釘處，我湊上前又看了看他的手，并問(wèn)道：你手怎么了？他說(shuō)：流膿。我說(shuō)：我去給你拿消毒液消消毒吧！他說(shuō)沒(méi)用的。我還是拿來(lái)了消毒棉簽幫他擦了擦。后來(lái)在跟他的一問(wèn)一答中，我了解了他的故事。他30歲，初中畢業(yè)后便隨父親出來(lái)打工，后來(lái)又到飯店工作，一次工作中不小心被絞肉機(jī)絞傷了手，飯店老板賠了一萬(wàn)多后，便不再管了，他自己花光了所有積蓄，最終也沒(méi)有把手看好。他五年多沒(méi)有回過(guò)家了，出來(lái)流浪已經(jīng)兩年了，晚上就在我們醫(yī)院門(mén)診的躺椅上睡，因?yàn)槭植荒苷礇鏊?，所以工作也不好找，有時(shí)只能靠在醫(yī)院撿一些果籃去小賣(mài)部賣(mài)一塊兩塊錢(qián)買(mǎi)饅頭吃，一天也只能吃一頓兩頓的，衣服也是撿來(lái)的。因?yàn)榧依锔F，怕花家里錢(qián)，不敢回家。

我：我很好奇這兩年的流浪生活你是怎么過(guò)來(lái)的？

他一邊用衛(wèi)生紙擦拭右手食指處 ，一邊聲音很低地說(shuō)：吃了上頓沒(méi)下頓，衣服更不用說(shuō)保暖了，鞋子穿爛了也找不到下一雙……

我：為什么沒(méi)有選擇不勞而獲，你那么難？

他：我害怕……

我：如果用一個(gè)詞來(lái)形容你現(xiàn)在的狀態(tài)，你覺(jué)得是什么呢？

他抬起頭看了我一眼，我補(bǔ)充道：比如孤獨(dú)、自卑、害怕，等等。

他:自卑吧！(又低下頭擦著手指)

我:那個(gè)自卑是什么時(shí)候來(lái)到的？

他:自從我手受傷后、找不到工作的時(shí)候就開(kāi)始了。

我:那個(gè)自卑什么時(shí)候感覺(jué)強(qiáng)一些，什么時(shí)候感覺(jué)弱一些？

他:找不到工作、吃不上飯的時(shí)候會(huì)強(qiáng)一些。

我：那個(gè)自卑給你帶來(lái)了哪些方面的影響？

他：我怕花家里的錢(qián)，不敢回家，

我：這個(gè)影響是好的還是壞的?

他：壞的。

我：那為什么是壞的？

這時(shí)他抬起頭，我看到了他眼睛里閃著淚光。

他：我媽去世我都沒(méi)回去，那時(shí)我還有手機(jī)，家里給我打電話，我心想我媽已經(jīng)不在了，我回家還要花家里的錢(qián)……

我沉默了，此時(shí)說(shuō)什么安慰的話都顯得那么蒼白，他是經(jīng)歷了怎樣的身體和心靈上的打擊啊! 他又低下頭，不停地擦拭著受傷的手指。過(guò)了一會(huì)兒，我輕聲地說(shuō)：如果母親還在，她會(huì)不會(huì)很想你？他重重地點(diǎn)了點(diǎn)頭，我接著說(shuō)：母親去世，家里為什么給你打電話？你在他們心中是什么樣的位置？

他：我是老大，肯定是想讓我回去。

我：怕成為家里的負(fù)擔(dān)這件事，你覺(jué)得自己是個(gè)什么樣的人呢？

他小聲地說(shuō)：我有責(zé)任心、孝順。

我：就算現(xiàn)在溫飽都沒(méi)辦法解決，但是你不去偷不去搶?zhuān)廊粦{著自己的一點(diǎn)能力去努力地活著，你覺(jué)得自己又是個(gè)什么樣的人呢？

他：我不怕吃苦，不知道算不算堅(jiān)強(qiáng)。他抬頭看了我一眼。

我肯定地說(shuō)：當(dāng)然算！如果你一直這樣下去，你的生活會(huì)是什么樣，別人又會(huì)怎么看你呢？

他沉默，我接著說(shuō)道：現(xiàn)在新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)比例在縣里達(dá)到60%～80%，你這手把鋼釘取了，花不了多少錢(qián)，報(bào)銷(xiāo)下來(lái)就更花不了多少錢(qián)了，還有你父親年紀(jì)大了，也需要人照顧，雖然你這手沾不了水，但是你有體力呀，照顧你父親是不成問(wèn)題的，孩子永遠(yuǎn)都是父母的心頭肉，我們小時(shí)候不理解，為什么我們犯了錯(cuò)誤父母要打我們、罵我們，長(zhǎng)大了才理解，那是父母對(duì)子女的愛(ài)，如果你一直像現(xiàn)在這樣，一直找不到工作，就沒(méi)辦法解決溫飽了。他點(diǎn)了點(diǎn)頭，“嗯”了一聲。我小心翼翼地問(wèn)：你想回家嗎？他又點(diǎn)了點(diǎn)頭。

我：我給你100塊錢(qián)，作為路費(fèi)，你回家吧！

他：要不了100，50就夠了。

我看出他不是個(gè)貪婪的人。

我：這樣，我給你150，50作為路費(fèi)，那100去給你父親帶點(diǎn)什么回去吧。

最終，流浪漢接受了張燦護(hù)士的錢(qián)，離開(kāi)了醫(yī)院?；丶液?，卻發(fā)現(xiàn)父親也去世了，弟弟也在外出打工的時(shí)候誤入了傳銷(xiāo)組織被判三年，雖然打擊接二連三，但有張燦護(hù)士和她科室同事的支持，他沒(méi)有再逃避，承擔(dān)起家里一切責(zé)任，等著弟弟回家；他的手也做了手術(shù)、植了皮。張燦護(hù)士也因?qū)σ粋€(gè)常住醫(yī)院的流浪漢的好奇，利用敘事護(hù)理的外化問(wèn)題、解構(gòu)導(dǎo)致問(wèn)題的原因和改寫(xiě)個(gè)人故事的方法[4]80，改變了一個(gè)人的命運(yùn)，也為醫(yī)院減少了一個(gè)可能的隱患。敘事醫(yī)學(xué)以及敘事護(hù)理鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)工作者本著“好奇、謙卑、尊重”的態(tài)度，去主動(dòng)傾聽(tīng)患者的故事，能夠解釋、回應(yīng)他們的故事，允許自己被他們的困境觸動(dòng)，并為他們采取行動(dòng)——這當(dāng)然不是鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)工作者超出自己的工作職責(zé)為病人捐款，更主要的是讓醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)識(shí)到，愿意去傾聽(tīng)可能決定了能夠從病人那里聽(tīng)到什么，就能夠認(rèn)識(shí)到病人的困境，并為之采取力所能及的行動(dòng)，包括言語(yǔ)安慰和必要的治療。

2 敘事醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀

2011年被認(rèn)為是我國(guó)的敘事醫(yī)學(xué)元年[5]，2015年敘事醫(yī)學(xué)創(chuàng)始人麗塔·卡倫的《敘事醫(yī)學(xué)：尊重疾病的故事》中譯本出版以來(lái)，我國(guó)敘事醫(yī)學(xué)的發(fā)展進(jìn)入快車(chē)道，剛剛過(guò)去的2019年見(jiàn)證了敘事醫(yī)學(xué)的蓬勃發(fā)展。

2.1 敘事醫(yī)學(xué)被廣泛接受

醫(yī)學(xué)教育界和醫(yī)學(xué)界積極接納了敘事醫(yī)學(xué)。繼2018年《敘事醫(yī)學(xué)》被定為國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)規(guī)劃“十三五”住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教材后，2019年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)“十三五”規(guī)劃臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)第二輪器官-系統(tǒng)整合教材《臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論》第二版也決定新增加“敘事醫(yī)學(xué)”一章，要把敘事醫(yī)學(xué)從二年級(jí)醫(yī)學(xué)生這樣的“娃娃”抓起；同時(shí)，敘事醫(yī)學(xué)也被運(yùn)用到臨床教學(xué)當(dāng)中，此類(lèi)文獻(xiàn)不少，此處僅舉兩例[6-7]。

繼2018年中國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)急診分會(huì)成立敘事醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)之后，中國(guó)急診人又于2019年成立了民間的、旨在擴(kuò)大敘事醫(yī)學(xué)影響力的“敘事醫(yī)學(xué)傳播學(xué)院”，該學(xué)院將利用網(wǎng)上學(xué)習(xí)的方式，面向急診醫(yī)生傳播敘事醫(yī)學(xué)的理念和實(shí)踐方式、分享醫(yī)患之間的故事。

2019年以敘事醫(yī)學(xué)為主題的學(xué)術(shù)會(huì)議此起彼伏，如2019年7月由北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院和《敘事醫(yī)學(xué)》雜志共同主辦、北京醫(yī)大時(shí)代承辦的“敘事醫(yī)學(xué)高峰論壇”(會(huì)議上宣布敘事醫(yī)學(xué)課程上線)，2019年11月底由《敘事醫(yī)學(xué)》雜志主辦的第一屆敘事醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展論壇，2019年12月初由《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》雜志聯(lián)合中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)《中國(guó)醫(yī)學(xué)人文》雜志、南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院共同舉辦“第二屆全國(guó)敘事醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐研討會(huì)”；此外，首屆全國(guó)醫(yī)學(xué)人文與學(xué)科發(fā)展高峰論壇(濰坊)、中國(guó)醫(yī)學(xué)人文大會(huì)(北京)、中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)年會(huì)(廈門(mén))等醫(yī)學(xué)界重要的大會(huì)都把敘事醫(yī)學(xué)作為主要內(nèi)容或設(shè)置為分論壇，一些醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的各種會(huì)議上也安排了敘事醫(yī)學(xué)的發(fā)言；中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤心理學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)在2019年舉行了全國(guó)多站點(diǎn)的敘事醫(yī)學(xué)工作坊；多項(xiàng)以敘事醫(yī)學(xué)為全部或部分內(nèi)容的國(guó)家級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目獲得批準(zhǔn)[8]；許多醫(yī)院和醫(yī)學(xué)院開(kāi)設(shè)了敘事醫(yī)學(xué)講座、座談會(huì)。

《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》雜志作為最早刊登敘事醫(yī)學(xué)文章的期刊，于2019年開(kāi)設(shè)了敘事醫(yī)學(xué)專(zhuān)欄，2018年～2019年共刊登48篇相關(guān)論文；《敘事醫(yī)學(xué)》雜志的名稱(chēng)顯示了其清晰的定位，自2018年創(chuàng)刊以來(lái)，到2019年底，共出版了9期，其作者中臨床一線的醫(yī)務(wù)工作者比例很高，文章內(nèi)容涉及細(xì)讀研究、平行病歷研究、疾病經(jīng)歷研究、敘事醫(yī)學(xué)在臨床各種情境中的應(yīng)用研究和探索、敘事醫(yī)學(xué)應(yīng)用到臨床教學(xué)的探索，還有數(shù)量眾多的平行病歷、疾病敘事等。除此之外，《中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》雜志和《中國(guó)醫(yī)學(xué)人文》雜志也開(kāi)設(shè)了敘事醫(yī)學(xué)專(zhuān)欄，也有越來(lái)越多的醫(yī)學(xué)期刊刊載敘事醫(yī)學(xué)類(lèi)文章，如《浙江大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)》《中華高血壓雜志》《中國(guó)全科醫(yī)學(xué)》等。

2.2 敘事醫(yī)學(xué)的研究狀況

在敘事醫(yī)學(xué)研究方面，筆者認(rèn)為我國(guó)的敘事醫(yī)學(xué)應(yīng)該分為“狹義敘事醫(yī)學(xué)”和“廣義敘事醫(yī)學(xué)”，前者是指醫(yī)務(wù)人員具有敘事能力而主動(dòng)實(shí)施的、“自上而下”實(shí)踐醫(yī)學(xué)的一種方式，也就是一般認(rèn)為的敘事醫(yī)學(xué)；后者是其他學(xué)科，甚至是公眾，按照各自的方法對(duì)醫(yī)患相遇過(guò)程、患病體驗(yàn)等的研究和描述[5]。狹義敘事醫(yī)學(xué)的研究者多以臨床工作者和醫(yī)學(xué)人文學(xué)者為主，廣義敘事醫(yī)學(xué)的研究者多為與醫(yī)學(xué)沒(méi)有直接關(guān)系的人文社科學(xué)者。筆者在2018年的文獻(xiàn)研究中發(fā)現(xiàn)，狹義敘事醫(yī)學(xué)的研究?jī)?nèi)容集中在敘事醫(yī)學(xué)學(xué)理探究、敘事醫(yī)學(xué)的實(shí)踐和應(yīng)用、敘事醫(yī)學(xué)對(duì)醫(yī)學(xué)教育的意義、敘事醫(yī)學(xué)課程設(shè)計(jì)、敘事醫(yī)學(xué)對(duì)醫(yī)患關(guān)系的意義、敘事護(hù)理等，深入的理論研究和實(shí)證研究數(shù)量不足[5]；廣義敘事醫(yī)學(xué)研究的內(nèi)容有文學(xué)作品中的死亡敘事和疾病敘事文本分析、醫(yī)患會(huì)話研究、醫(yī)學(xué)語(yǔ)言等，集中在文學(xué)和語(yǔ)言學(xué)領(lǐng)域，廣義敘事醫(yī)學(xué)研究成果轉(zhuǎn)化為狹義敘事醫(yī)學(xué)的方法、手段和理念的數(shù)量嚴(yán)重不足[9]。

2019年新增的文獻(xiàn)中，我們看到了更多的敘事醫(yī)學(xué)在具體臨床環(huán)境中的應(yīng)用研究[10-11]，這是醫(yī)學(xué)界盼望的“證據(jù)”，希望以后有更多這樣實(shí)證性的研究出現(xiàn)。鑒于平行病歷概念的日益普及(甚至有人認(rèn)為寫(xiě)平行病歷就是敘事醫(yī)學(xué)的全部)，北京宣武醫(yī)院神經(jīng)外科團(tuán)隊(duì)和中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院臨床基礎(chǔ)研究所心理學(xué)教研室團(tuán)隊(duì)結(jié)合自己的實(shí)踐和研究，分別就中西醫(yī)平行病歷的書(shū)寫(xiě)進(jìn)行了分析、提出了書(shū)寫(xiě)規(guī)范建議[12-14]。中醫(yī)科學(xué)院團(tuán)隊(duì)聯(lián)合了多所中醫(yī)藥大學(xué)和醫(yī)院提出的建議是非常有益的探索，中醫(yī)也是敘事醫(yī)學(xué)在我國(guó)在地化發(fā)展的重要工具，非常值得我們進(jìn)行深入的研究和借鑒。

3 敘事醫(yī)學(xué)未來(lái)的發(fā)展

3.1 臨床路徑

敘事醫(yī)學(xué)因臨床而生，服務(wù)于臨床是它的天然使命。近兩三年來(lái)，我國(guó)敘事醫(yī)學(xué)的發(fā)展呈現(xiàn)噴薄之勢(shì)，主要因?yàn)閿⑹箩t(yī)學(xué)已被證實(shí)能有效改善醫(yī)患關(guān)系；但實(shí)踐敘事醫(yī)學(xué)，甚至知道敘事醫(yī)學(xué)的臨床工作者仍然非常少——筆者在參加各臨床專(zhuān)業(yè)會(huì)議上發(fā)言時(shí)，常見(jiàn)的情形是200人左右的會(huì)場(chǎng)，聽(tīng)說(shuō)過(guò)敘事醫(yī)學(xué)的少于10人，因此，普及敘事醫(yī)學(xué)的理念仍然是第一要義，首先要通過(guò)教育普及敘事意識(shí)(工作坊的形式最佳)，讓醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)識(shí)到傾聽(tīng)病人敘事的重要性，并且能聽(tīng)到其背后的意圖，而不是在他們開(kāi)口18秒后就打斷他們，韓啟德院士在2019年的敘事醫(yī)學(xué)高峰論壇上倡導(dǎo)讓病人不被打斷地講話60秒，醫(yī)生以適當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言回應(yīng)。按照家庭療法的觀點(diǎn)來(lái)看，與病人的對(duì)話是非常重要的，因?yàn)椤罢Z(yǔ)言不僅反映了現(xiàn)實(shí)，語(yǔ)言還創(chuàng)造了現(xiàn)實(shí)。在由語(yǔ)言表達(dá)出來(lái)之前，意義和理解還不存在，在這種意義上來(lái)說(shuō)，理解永遠(yuǎn)是一個(gè)過(guò)程，永遠(yuǎn)在路上，不可能一勞永逸地實(shí)現(xiàn)”[15]。聽(tīng)到病人講述并回應(yīng)，展現(xiàn)的是醫(yī)生愿意去理解病人和他講話背后的意義，而能與病人一起建構(gòu)意義的醫(yī)生會(huì)得到他們的信任，病人也在這個(gè)對(duì)話的過(guò)程中更好地理解了自己的訴求，再加上醫(yī)生的一些行動(dòng)，可能的矛盾會(huì)被化解掉。

在普及概念的同時(shí)，需要探索實(shí)踐敘事醫(yī)學(xué)的臨床路徑，制定實(shí)施敘事醫(yī)學(xué)的“指南”。國(guó)外已經(jīng)有了一些建立在研究基礎(chǔ)之上的指南，主要集中在全科醫(yī)學(xué)[16]和急診科[17]，前者是受過(guò)心理學(xué)訓(xùn)練的全科醫(yī)生，介紹如何運(yùn)用家庭療法的理念和方法，指導(dǎo)全科醫(yī)生認(rèn)識(shí)自己的職業(yè)角色、在與病人互動(dòng)時(shí)“創(chuàng)造性”地問(wèn)問(wèn)題，以便鼓勵(lì)病人建構(gòu)關(guān)于自己的“新敘事”；后者是深入急診室觀察的語(yǔ)言學(xué)家，分析有效和無(wú)效的醫(yī)患互動(dòng)，提出有益于急診室環(huán)境的敘事方法。我國(guó)現(xiàn)有的敘事醫(yī)學(xué)臨床路徑中敘事護(hù)理實(shí)踐一枝獨(dú)秀，其借用的理論框架也是家庭療法中的敘事療法[4]1，而其他環(huán)節(jié)的敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐則缺乏與我國(guó)實(shí)際情況結(jié)合的臨床路徑指導(dǎo)，例如，門(mén)診程序的常規(guī)流程中，哪些節(jié)點(diǎn)是需要病人敘事的？用何種問(wèn)題來(lái)問(wèn)出醫(yī)生想知道的信息、同時(shí)又使病人感到他已經(jīng)講出了他想要講的內(nèi)容？用何種方式打斷病人無(wú)休止的敘述而病人不感覺(jué)被忽視？在住院病人中如何實(shí)踐敘事醫(yī)學(xué)？如何甄別需要進(jìn)行敘事護(hù)理的病人？哪些節(jié)點(diǎn)是需要敘事的？如何用敘事的方式進(jìn)行知情同意告知？如何從病人的角度來(lái)理解醫(yī)療決策的風(fēng)險(xiǎn)與益處，從而理解病人和家屬的決定？在急診中，哪些場(chǎng)景是需要敘事技巧的？在時(shí)間緊迫的情況下，如何用身體語(yǔ)言與病人和家屬溝通？在災(zāi)難場(chǎng)景中如何敘事？在一些特定的專(zhuān)科中如何實(shí)踐敘事醫(yī)學(xué)，如腫瘤科和精神科？如何借助中醫(yī)的方法來(lái)豐富敘事醫(yī)學(xué)的臨床路徑？在國(guó)家將大力發(fā)展的全科醫(yī)學(xué)中，如何推廣敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐？作為“人民健康的守門(mén)人”，全科醫(yī)生應(yīng)該具有哪些敘事技巧？這些敘事醫(yī)學(xué)的臨床路徑，需要醫(yī)務(wù)工作者和敘事醫(yī)學(xué)學(xué)者共同探索、研究，臨床路徑的探索推行，勢(shì)必會(huì)改變醫(yī)患互動(dòng)中醫(yī)方的行為和態(tài)度、提高患者的就醫(yī)體驗(yàn)，從而改善行醫(yī)環(huán)境，這將是敘事醫(yī)學(xué)在我國(guó)落實(shí)扎根的過(guò)程。

3.2 理論研究

卡倫領(lǐng)導(dǎo)的哥倫比亞大學(xué)敘事醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)在《敘事醫(yī)學(xué)的原則與實(shí)踐》一書(shū)中提出敘事醫(yī)學(xué)的理論基礎(chǔ)是現(xiàn)象學(xué)和敘事詮釋學(xué)。作者們梳理了西方哲學(xué)史上影響深遠(yuǎn)的笛卡爾身心二元論的由來(lái)，指出它如何塑造了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)把生病的身體和生病的人分離的做法；而現(xiàn)象學(xué)作為笛卡爾主義的反轉(zhuǎn)，強(qiáng)調(diào)人對(duì)世界的感知不是因?yàn)槿擞幸粋€(gè)可以獨(dú)立于身體的靈魂、二者互不作用，而恰恰是因?yàn)槿擞幸粋€(gè)可以感知世界的身體，意識(shí)的感知來(lái)自身體，二者是不可分離的；這樣，身體所感受的經(jīng)歷(具身性經(jīng)驗(yàn))對(duì)人的意識(shí)就是很重要的，而意識(shí)也同樣會(huì)作用于身體。本書(shū)的作者們呼吁醫(yī)生要認(rèn)識(shí)到患者的病痛是“身體所經(jīng)歷的混亂，它打擊了‘我存在’的中心，因?yàn)樽晕沂峭ㄟ^(guò)我的身體在世界內(nèi)實(shí)現(xiàn)個(gè)人的自我的”[18]93。鑒于西方世界對(duì)人的個(gè)人和自我(self)的關(guān)注，在沒(méi)有找到敘事醫(yī)學(xué)的哲學(xué)基礎(chǔ)之前，卡倫就已經(jīng)在反復(fù)地提醒醫(yī)生要關(guān)注患者的自我，通過(guò)敘事性?xún)A聽(tīng)發(fā)現(xiàn)患者身體、心靈和自我之間的關(guān)系，只有充分重視這三者的關(guān)系，對(duì)疾病的認(rèn)知和治療才可以有效地進(jìn)行[1]89-119。

現(xiàn)象學(xué)關(guān)注活生生的主體生存本身，設(shè)法避免一切預(yù)先強(qiáng)加于經(jīng)驗(yàn)的曲解，強(qiáng)調(diào)具身性的身體經(jīng)驗(yàn)和語(yǔ)言作為身體表達(dá)的作用[19]。因此，現(xiàn)象學(xué)不把疾病當(dāng)作某一功能的受損，而是轉(zhuǎn)向關(guān)注功能受損的生活體驗(yàn)，關(guān)注生病之人的生活習(xí)慣、能力和行動(dòng)受到的整體影響。

敘事詮釋學(xué)強(qiáng)調(diào)意義建構(gòu)的動(dòng)態(tài)詮釋過(guò)程及其敘事結(jié)構(gòu)，探索意義行為是如何，以及在多大程度上是通過(guò)敘事實(shí)現(xiàn)的，個(gè)人是如何通過(guò)這些敘事將自己與其所在的世界結(jié)合在一起，同時(shí)也將這個(gè)世界的文化與他們的頭腦結(jié)合。敘事詮釋學(xué)還認(rèn)為故事具有積極的解釋作用，它不僅僅反映了經(jīng)歷，同時(shí)還是在不斷雙向交流的過(guò)程中塑造了經(jīng)歷[18]97-98。

現(xiàn)象學(xué)和敘事詮釋學(xué)作為敘事醫(yī)學(xué)的哲學(xué)基礎(chǔ)是非常恰當(dāng)?shù)?，但我們的研究需與我國(guó)國(guó)情和文化相結(jié)合，中國(guó)文化更多強(qiáng)調(diào)的是“關(guān)系”和“關(guān)聯(lián)”，“自我”多被作為貶義詞，同時(shí)我國(guó)也面臨著不斷改善醫(yī)患關(guān)系的需求，越來(lái)越多的醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)識(shí)到傾聽(tīng)患者具有療愈作用，但這個(gè)過(guò)程的揭示性研究還不多，我國(guó)的學(xué)者尚需更多、更深入地進(jìn)行醫(yī)患互動(dòng)研究，利用現(xiàn)象學(xué)和敘事詮釋學(xué)的理論框架，研究敘事醫(yī)學(xué)的焦點(diǎn)之一“醫(yī)患關(guān)聯(lián)性”[20]。醫(yī)患會(huì)話研究可以分析醫(yī)患互動(dòng)的語(yǔ)言?xún)?nèi)容，現(xiàn)象學(xué)、敘事詮釋學(xué)和社會(huì)建構(gòu)論指導(dǎo)下的研究會(huì)揭示醫(yī)患雙方在互動(dòng)中如何共同建構(gòu)經(jīng)歷和意義，共同“改寫(xiě)”彼此的故事，從而達(dá)成歸屬關(guān)系。

3.3 教學(xué)

被卡倫稱(chēng)為“敘事醫(yī)學(xué)特色方法”的文學(xué)作品的細(xì)讀，在我國(guó)受到冷遇，原因之一是敘事醫(yī)學(xué)的實(shí)踐主體醫(yī)務(wù)工作者沒(méi)有受過(guò)細(xì)讀訓(xùn)練，也很少有時(shí)間接受他們不能立刻看出效果的細(xì)讀訓(xùn)練，但哥倫比亞大學(xué)的經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)顯示了細(xì)讀對(duì)臨床工作的幫助，因此，還是要將細(xì)讀納入敘事醫(yī)學(xué)的框架之內(nèi)，從醫(yī)學(xué)院開(kāi)始培養(yǎng)未來(lái)醫(yī)生的細(xì)讀能力。但當(dāng)前我國(guó)一些醫(yī)學(xué)院的文學(xué)課較多的是文學(xué)作品賞析，較多地關(guān)注故事的情節(jié)，較少地教授學(xué)生進(jìn)行真正的文本細(xì)讀，關(guān)注文本的形式(如體裁、可見(jiàn)結(jié)構(gòu)、敘事者、隱喻、選詞等)以及時(shí)間、空間對(duì)塑造其意義的作用，教師需要有意識(shí)地引導(dǎo)學(xué)生關(guān)注文本細(xì)節(jié)、文本中的關(guān)聯(lián)性、敘事者及其與人物的關(guān)系、不同敘事視角可能會(huì)產(chǎn)生的不同意義。

文學(xué)課堪稱(chēng)敘事醫(yī)學(xué)的“打底”課程，適宜在臨床前開(kāi)設(shè)。進(jìn)入臨床后，帶教教師需要探索如何用敘事的方法講授病例，“用一個(gè)故事把幾個(gè)相關(guān)的知識(shí)點(diǎn)裹成一個(gè)團(tuán)，像集成電路一樣整體輸送給學(xué)生，一定會(huì)比干巴巴地講知識(shí)更能加深學(xué)生的記憶和認(rèn)識(shí)”[21]；同時(shí)，習(xí)慣了聽(tīng)教師講故事的醫(yī)學(xué)生，以后一定會(huì)更愿意聽(tīng)病人的故事。臨床教師如何利用敘事講知識(shí)？醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床后如何能夠關(guān)注到病人的故事？這些都需要有系統(tǒng)地培訓(xùn)。目前，海軍軍醫(yī)大學(xué)已經(jīng)開(kāi)發(fā)出比較完整的敘事護(hù)理教學(xué)系統(tǒng)和課程[22]，值得醫(yī)學(xué)各專(zhuān)業(yè)借鑒。

國(guó)外的敘事醫(yī)學(xué)課程已經(jīng)形成了比較固定的“細(xì)讀-反思-回應(yīng)”三步模式，即第一步細(xì)讀文學(xué)作品/繪畫(huà)/電影/音樂(lè)，第二步書(shū)寫(xiě)由此引發(fā)的個(gè)人反思，第三步小組分享和討論這些反思[23]。相比于國(guó)外，我國(guó)開(kāi)設(shè)敘事醫(yī)學(xué)課程的單位仍然較少，形式各異，需要努力探索適合我國(guó)醫(yī)學(xué)院校和醫(yī)院的敘事醫(yī)學(xué)課程。

4 結(jié)語(yǔ)

敘事醫(yī)學(xué)不只是寫(xiě)平行病歷，它首先是一種愿意傾聽(tīng)的姿態(tài)，能夠聽(tīng)到病人的敘事，被他的困境所觸動(dòng)，從而為他采取行動(dòng)。敘事醫(yī)學(xué)近幾年來(lái)在我國(guó)快速地發(fā)展，其主要原因就是醫(yī)學(xué)界看到了敘事醫(yī)學(xué)所帶來(lái)的改變，但這只是起步階段，聽(tīng)說(shuō)過(guò)敘事醫(yī)學(xué)的醫(yī)務(wù)工作者仍然是少數(shù)。因此，需要通過(guò)理論研究和實(shí)證研究為敘事醫(yī)學(xué)打基礎(chǔ)、找證據(jù)。在此之上，探索敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐的臨床路徑和教學(xué)方式，以助其適應(yīng)我國(guó)的醫(yī)療環(huán)境和文化環(huán)境，使敘事醫(yī)學(xué)真正在我國(guó)落地生根。

(感謝河南省焦作市人民醫(yī)院張燦護(hù)士為本文提供平行病歷。)