董正椽 喬 亮

燒傷是所有意外傷害中最具破壞性的，也是全球最重要的公共衛(wèi)生問題之一[1-2]。有報(bào)道顯示，全球每天有260名兒童因燒傷死亡，每年燒傷患者例數(shù)超過1 000萬[3]。燒傷不僅讓患者遭受巨大的身心刺激，燒傷治療和后期康復(fù)也會(huì)給家庭帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力[4]。家屬是燒傷患者的照顧者、保護(hù)者和利益上的代表者，家屬的負(fù)面情緒不僅影響了自身心理健康，也不利于患者康復(fù)[5]。

以瑞金醫(yī)院為例，燒傷整形科病房分2個(gè)病區(qū)，共60個(gè)床位，均為隔離的監(jiān)護(hù)病房，家屬無法探視。當(dāng)意外傷害發(fā)生時(shí)，家屬對突如其來的傷害也毫無心理準(zhǔn)備，可能出現(xiàn)各種負(fù)面情緒，有時(shí)甚至?xí)瞧茐男缘耐蝗槐l(fā)[6]。

近年來，關(guān)心重癥患者家屬需求的問題越來越受到重視。筆者查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)外針對危重癥患者家屬需求、需求滿足程度、需求滿意度等方面已有廣泛研究，但缺乏專門針對燒傷患者家屬需求的深入研究。本研究擬以重癥患者家屬需求量表(critical care family needs inventory，CCFNI)為工具，對燒傷患者家屬需求與醫(yī)務(wù)人員對家屬需求的認(rèn)知差異作研究，并提出對策建議，以期使醫(yī)務(wù)人員更好地理解家屬需求，為提升就醫(yī)體驗(yàn)和滿意度提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象和納入標(biāo)準(zhǔn)

調(diào)查對象分為燒傷患者家屬及燒傷整形科醫(yī)務(wù)人員。2019年1月～6月，研究者調(diào)查燒傷患者家屬41人(總體為412人)，燒傷整形科醫(yī)務(wù)人員35人(總體為70人)。抽樣方法采用簡單隨機(jī)抽樣?；颊呒覍偌{入標(biāo)準(zhǔn)：燒傷整形科住院患者的配偶、父母或成年子女；年齡≥18歲；患者入住燒傷整形科72小時(shí)內(nèi)；有一定的閱讀能力；自愿參與本研究；排除有意識、認(rèn)知障礙者。醫(yī)務(wù)人員納入標(biāo)準(zhǔn)：燒傷整形科醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)生、護(hù)士及醫(yī)務(wù)社工；自愿參與本研究。

1.2 研究工具

采用結(jié)構(gòu)性問卷，根據(jù)調(diào)查對象分兩組進(jìn)行。針對燒傷患者家屬的調(diào)查，采用一般情況調(diào)查表和CCFNI量表。(1)一般情況調(diào)查表：包括患者資料(性別、年齡、診斷、是否曾經(jīng)入住燒傷科病房、是否曾經(jīng)入住其他監(jiān)護(hù)病房)及其家屬資料(性別、年齡、文化程度、職業(yè)、家庭經(jīng)濟(jì)狀況)。(2)CCFNI量表：該量表由Molter[7]于1979年設(shè)計(jì)，并由Leske[8]在1986年進(jìn)行修訂。本研究采用2006年劉輝[9]通過Leske授權(quán)對該量表進(jìn)行翻譯和驗(yàn)證后形成的CCFNI中文修訂版。量表包括5個(gè)維度(共45項(xiàng)條目)，含支持維度15條，自身舒適維度6條，獲取信息維度8條，與患者親近維度9條，病情保證維度7條。各條目按李克特4級評分，1分表示不重要；2分表示一般；3分表示重要；4分表示十分重要，分值越高，表示重要程度越高。CCFNI量表作為一個(gè)評估重癥患者家屬需求的工具，為醫(yī)護(hù)人員有的放矢地滿足重癥患者家屬的需求、改進(jìn)監(jiān)護(hù)病房管理模式、提高患者及家屬的滿意度做出了重要的貢獻(xiàn)。檢索各大中文數(shù)據(jù)庫發(fā)現(xiàn)，該量表自翻譯后曾被學(xué)者用于評估重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)患者家屬、心臟外科患者家屬、腦外傷患者家屬、兒童重癥監(jiān)護(hù)病房(pediatric intensive care unit,PICU)患兒家屬等監(jiān)護(hù)病房住院患者家屬群體[10-13]，具有較廣的使用范圍和本土應(yīng)用先例。

針對燒傷整形科醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查，采用一般情況調(diào)查表和CCFNI量表。其中，一般情況調(diào)查表包括年齡、性別、文化程度、工作年限、從事燒傷專業(yè)年限、職稱、職業(yè)類別。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

本研究使用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。人口學(xué)資料采用統(tǒng)計(jì)描述表示，其余計(jì)量資料使用mean±SD表示，兩組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；三組間比較使用單因素方差分析，事后比較采用LSD檢驗(yàn)。P<0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 受訪者一般情況資料調(diào)查結(jié)果

本研究中燒傷患者家屬平均年齡(32.53±8.07)歲；男性26人(63.4%)，女性15人(36.6%)；與患者為親子關(guān)系28人(68.3%)，夫妻9人(21.9%)，兄弟姐妹4人(9.8%)；文化程度高中及以下26人(63.4%)，大專及以上15人(36.6%)；職業(yè)為職員13人(31.7%)，務(wù)工和自由職業(yè)15人(36.6%)，無業(yè)或退休13人(31.7%)；月收入4 000元及以下22人(53.7%)，4 000元以上19人(46.3%)。醫(yī)務(wù)人員平均年齡(30.12±8.56)歲；男性9人(25.7%)，女性26人(74.3%)；文化程度大專14人(40.0%)，本科12人(34.3%)，碩士及以上9人(25.7%)；從事專業(yè)年限0年～5年14人(40.0%)，5年～20年14人(40.0%)，20年及以上7人(20.0%)；職稱為初級22人(62.9%)，中級及以上13人(37.1%)；職業(yè)類別為醫(yī)生5人(14.3%)，護(hù)士26人(74.3%)，社工4人(11.4%)。

2.2 家屬需求與醫(yī)務(wù)人員對家屬需求的認(rèn)知差異

將調(diào)查對象分為家屬和醫(yī)務(wù)人員兩組，從各條目層面對45項(xiàng)需求評分進(jìn)行組間比較：其中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義共計(jì)28項(xiàng)(P<0.05)，包含支持維度8項(xiàng)，自身舒適維度1項(xiàng)，獲取信息維度6項(xiàng)，與患者親近維度9項(xiàng)，病情保證維度4項(xiàng)，見表1；從各維度層面對評分進(jìn)行組間比較：其中醫(yī)務(wù)人員組評分顯著高于家屬組評分的是自身舒適維度(P<0.05)，醫(yī)務(wù)人員組評分顯著低于家屬組評分的是獲取信息維度、與患者親近維度和病情保證維度(P<0.05)；量表總分方面，醫(yī)務(wù)人員組評分顯著低于家屬組評分(P<0.05)，見表2。

2.3 不同家屬各維度的需求差異

根據(jù)人口學(xué)特征等對家屬進(jìn)行分組，比較不同家屬各維度需求的差異，其中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的分類變量為家屬年齡和患者是否曾入住其他病房，見表3。結(jié)果顯示，家屬年齡≤40歲組對自身舒適維度評分明顯高于年齡>40歲組(P<0.05)；患者曾入住其他監(jiān)護(hù)病房的，家屬病情保證維度評分明顯高于未入住其他監(jiān)護(hù)病房的家屬(P<0.05)

2.4 不同醫(yī)務(wù)人員各維度需求評分差異的比較

根據(jù)人口學(xué)特征等對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行分組，比較不同醫(yī)務(wù)人員各維度需求的差異，其中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的分類變量為從事專業(yè)年限及職業(yè)類別，見表4。結(jié)果顯示，從事專業(yè)年限5年～20年組的獲取信息維度評分明顯低于0年～5年組和20年及以上組(P<0.05)；醫(yī)生組和護(hù)士組的支持維度評分明顯低于社工組(P<0.05)；護(hù)士組的與患者親近維度評分明顯低于社工組(P<0.05)。

表1家屬需求與醫(yī)務(wù)人員對家屬需求認(rèn)識的對比(各條目層面)

條目家屬醫(yī)務(wù)人員t值P值保證患者得到最佳的救治3.98±0.163.40±0.74-4.8220.000當(dāng)患者的治療方案將有變化時(shí),醫(yī)護(hù)人員能告知我3.98±0.163.40±0.78-4.5910.000當(dāng)病情變化時(shí),能有人打電話通知家人3.95±0.223.49±0.74-3.7720.000能知道有關(guān)病情進(jìn)展的具體情況3.93±0.273.29±0.79-4.8250.000能感覺到病情好轉(zhuǎn)的希望3.88±0.343.31±0.53-5.5480.000清楚患者目前接受的治療3.85±0.363.51±0.74-2.5380.013每天都能得到有關(guān)患者病情的消息3.83±0.553.20±0.76-4.1190.000希望每天和醫(yī)生進(jìn)行交流3.78±0.483.34±0.84-2.7830.007了解患者正在接受的治療3.73±0.513.37±0.77-2.3770.020希望在第一次進(jìn)入ICU前,醫(yī)護(hù)人員能為我介紹ICU內(nèi)的有關(guān)情況3.70±0.613.26±0.89-2.5500.013醫(yī)護(hù)人員教給我一些關(guān)于ICU 內(nèi)床邊護(hù)理的注意事項(xiàng)3.70±0.613.00±0.97-3.7930.000感受到醫(yī)護(hù)人員對患者的關(guān)心3.70±0.523.31±0.87-2.3750.020當(dāng)不能去醫(yī)院探視時(shí),可以打電話給專門的人員來詢問患者病情3.53±0.822.09±0.98-6.9340.000能了解患者的主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士的一般情況,如職稱、經(jīng)驗(yàn)、水平等3.43±0.782.63±0.94-4.0030.000希望探視時(shí)間準(zhǔn)時(shí)開放3.38±0.932.91±1.07-2.0030.049希望當(dāng)出現(xiàn)某些特殊情況時(shí),探視時(shí)間可以適當(dāng)更改3.28±0.912.11±0.96-5.3760.000能經(jīng)常探視患者3.25±0.842.00±0.94-6.0850.000希望能和同一名護(hù)士每天進(jìn)行交流,了解患者病情3.18±1.061.91±0.98-5.3200.000希望能親自照顧患者3.08±0.971.86±0.94-5.4900.000希望隨時(shí)都可以探視3.05±1.011.37±0.55-8.7570.000希望ICU外附近設(shè)有專門的家屬休息室3.03±0.892.34±1.11-2.9500.004希望有醫(yī)護(hù)人員關(guān)心家屬的健康2.98±1.142.11±0.87-3.6320.001希望隨時(shí)可以得到朋友的幫助2.98±1.052.51±0.92-2.0080.048允許牧師、其他宗教人員、心理醫(yī)生等為患者提供心理安慰2.40±1.2403.17±0.992.9600.004希望能和ICU 醫(yī)護(hù)人員談?wù)撐业牟涣记榫w,諸如負(fù)罪感、生氣等2.03±0.892.66±1.062.8120.006希望家屬休息室附近還設(shè)有浴室1.65±0.742.91±0.956.4820.000希望能允許有時(shí)大聲哭叫1.63±0.842.74±0.855.7190.000了解醫(yī)院能提供的宗教服務(wù)1.53±0.781.91±0.852.0590.043

表2家屬需求與醫(yī)務(wù)人員對家屬需求認(rèn)識的對比(各維度層面)

項(xiàng)目支持自身舒適獲取信息與患者親近病情保證量表總分家屬 總分39.68±8.0614.38±3.9628.18±2.7830.90±3.4826.75±1.48139.88±16.08 條目均分2.65±0.542.40±0.663.52±0.353.43±0.393.82±0.213.11±0.36醫(yī)務(wù)人員 總分39.23±7.2116.37±3.1523.23±4.1622.74±4.4424.17±2.64125.74±17.34 條目均分2.62±0.482.73±0.522.90±0.522.53±0.493.45±0.382.79±0.39t值-0.2512.399-6.121-8.909-5.117-3.660P值0.8020.0190.0000.0000.0000.000

表3不同家屬各維度需求差異的比較

項(xiàng)目支持自身舒適獲取信息與患者親近病情保證家屬年齡(歲) ≤40 40.28±7.8715.13±3.8028.41±2.6530.94±3.2926.69±1.58 >40 37.21±8.8811.38±3.2527.25±3.2830.75±4.4027.00±1.07t值0.9512.5611.0530.135-0.529P值0.3480.0150.2990.8940.600患者是否曾入住其他病房 是38.20±7.2915.60±2.7028.20±2.1730.00±3.2425.20±2.17 否39.89±8.2414.20±4.1128.17±2.8931.03±3.5426.97±1.25t值-0.4330.735-0.021-0.614-2.696P值0.6670.4670.9830.5430.010

表4不同醫(yī)務(wù)人員各維度需求差異的比較

項(xiàng)目支持自身舒適獲取信息與患者親近病情保證從事專業(yè)年限(年) 0～541.29±6.7317.14±2.6924.50±3.76*24.21±4.0424.57±2.38 5～2037.27±8.0215.53±3.6621.00±4.2121.13±4.9324.27±2.37 ≥20 39.33±5.6516.67±2.5025.83±1.94*23.33±3.0823.00±3.85F值1.1360.9924.8971.9020.750P值0.3340.3820.0140.1660.481職業(yè)類別 醫(yī)生38.80±5.36**15.40±2.9724.40±2.7023.40±3.7823.80±1.79 護(hù)士37.81±6.88**16.58±3.3722.35±4.1521.77±4.26**24.08±2.86 社工49.00±3.3716.25±1.5027.50±3.1128.25±2.0625.25±2.22F值5.2340.2883.2814.5350.386P值0.0110.7520.0510.0180.683

注：*與5年～20年組比較P<0.05，**與社工組比較P<0.05

3 討論

3.1 燒傷患者家屬需求的現(xiàn)狀及影響因素分析

本調(diào)查燒傷患者家屬的需求總得分為139.88±16.08，與急診重癥監(jiān)護(hù)室患者家屬(142.65 ± 22.95)[14]、新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(neonatal intensive care unit,NICU)住院早產(chǎn)兒家屬得分較為接近(t=-1.091，P=282；t=-1.622，P=0.113)[15]。量表中所有條目均分為3.11±0.36，高于中位數(shù)2.5分，處于較高水平，說明目前他們存在許多未得到滿足的心理社會(huì)需求，提示醫(yī)務(wù)人員在燒傷患者家屬心理需求干預(yù)方面仍有許多工作需要完善。

對各維度需求現(xiàn)狀進(jìn)行分析。燒傷患者因意外傷害入住燒傷病房時(shí)，其家屬在應(yīng)激狀態(tài)下會(huì)產(chǎn)生多種需求，但這些需求對家屬而言并非同等重要。在調(diào)查對象需求的5個(gè)維度中，維度均分高于中位數(shù)2.5的從大到小依次是：病情保證、獲取信息、與患者親近，維度均分低于中位數(shù)2.5從大到小依次是：支持和自身舒適。病情保證需求指患者家屬希望得到醫(yī)務(wù)人員對患者近期狀況、正在接受的住院治療及遠(yuǎn)期康復(fù)的肯定和保證[8]。燒傷患者家屬的病情保證維度得分最高，與針對NICU患者家屬的研究結(jié)論一致[15-16]，這說明他們對于患者的病情缺乏安全感、渴望救治有效、期待醫(yī)務(wù)人員態(tài)度誠肯，急需醫(yī)務(wù)人員對患者病情作出保證來增強(qiáng)信心和緩解焦慮。獲取信息需求則指家屬獲得患者病情的需求和了解疾病相關(guān)知識的需求[8]。調(diào)查對象的獲取信息需求維度得分第二高，這說明燒傷患者家屬希望能充分了解各類治療方法及患者病情進(jìn)展，這提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)患溝通，在治療的同時(shí)應(yīng)盡可能運(yùn)用通俗易懂的語言及時(shí)向家屬溝通病情、治療方案及預(yù)后等信息，充分保障家屬的知情同意權(quán)。得分第三的維度是與患者親近維度，該維度主要包括能探視和見到患者的需求以及能經(jīng)常和醫(yī)護(hù)人員保持聯(lián)系的需求[8]。以往研究顯示，ICU家屬希望能全天陪護(hù)患者身邊的占比為63%，尤其當(dāng)患者病情出現(xiàn)變化或危重期間，家屬對陪護(hù)的需求更高[17]。然而，目前瑞金醫(yī)院燒傷整形科采用完全杜絕探視制度。這種制度有助于保持病房安靜、環(huán)境清潔，同時(shí)有利于醫(yī)護(hù)人員工作不受干擾，是目前我國大多數(shù)醫(yī)院的中心ICU及?？艻CU廣泛使用的探視制度。但在實(shí)踐中，這種完全杜絕家屬探視的制度存在著醫(yī)務(wù)人員與家屬溝通不暢，影響家屬知情權(quán)、選擇權(quán)，醫(yī)患關(guān)系緊張，不利于患者身心康復(fù)等一系列問題[18]。調(diào)查結(jié)果中，支持和自身舒適維度得分較低，這意味著燒傷患者家屬在親人住院期間，將自身的個(gè)人需要降到最低，不注重外界對自身的支持及自己的舒適，特別是對于自身情緒的釋放。

對家屬需求的影響因素進(jìn)行分析，家屬年齡是影響自身舒適需求的因素：年齡>40歲的家屬對自身舒適的需求明顯低于年齡≤40歲的。原因分析：年紀(jì)相對較大的家屬由于自身生活環(huán)境、文化程度等限制，對生活品質(zhì)的追求本身就低于年輕人。此外，該年齡段的家屬常常面臨“上有老、下有小”的生活窘境，面對燒傷治療的高額費(fèi)用，無暇考慮個(gè)人的諸多問題，親人的患病讓他們對自身的舒適更加看淡。表3還顯示，患者是否曾經(jīng)入住其他監(jiān)護(hù)病房是影響家屬病情保證維度需求的因素：患者曾入住其他監(jiān)護(hù)病房的，家屬病情保證維度評分明顯高于未入住其他監(jiān)護(hù)病房的家屬。原因分析：曾入住過其他監(jiān)護(hù)病房的患者通常本身基礎(chǔ)疾病較多，在治療上較普通燒傷患者更為復(fù)雜。同時(shí)，這部分患者的家屬經(jīng)歷過親人入住監(jiān)護(hù)病房時(shí)的病情不確定性和內(nèi)心煎熬，因而比其他家屬更為焦慮、更缺乏安全感，所以也更希望得到醫(yī)務(wù)人員對治療及康復(fù)的肯定和保證。

3.2 醫(yī)務(wù)人員對燒傷患者家屬需求的認(rèn)知及影響因素

分析醫(yī)務(wù)人員對燒傷患者家屬需求的認(rèn)知現(xiàn)狀，醫(yī)務(wù)人員對燒傷患者家屬需求認(rèn)知的總得分為125.74±17.34，所有條目均分為2.79±0.39，略高于中位數(shù)2.5分，這表示目前醫(yī)務(wù)人員對燒傷患者家屬需求存在一定程度的認(rèn)識和重視。在各維度方面，醫(yī)務(wù)人員對患者家屬需求的5個(gè)維度重要性認(rèn)識從大到小依次是：病情保證、獲取信息、自身舒適、支持、與患者親近。其中除病情保證維度之外，其余維度的均分在2.53～2.90，相差不大。這說明在醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知中，這些需求的重要性較為接近。

將醫(yī)務(wù)人員對燒傷患者家屬需求認(rèn)知的影響因素進(jìn)行分析，從事專業(yè)年限是影響醫(yī)務(wù)人員對家屬獲取信息需求認(rèn)知的因素：專業(yè)年限5年～20年組的獲取信息維度評分明顯低于0年～5年組和20年及以上組(P<0.05)。原因分析：專業(yè)年限5年～20年的工作人員是醫(yī)療工作的中堅(jiān)力量。燒傷病房工作量大且復(fù)雜、節(jié)奏快、風(fēng)險(xiǎn)高，醫(yī)務(wù)人員需要面對體力上的高度消耗和精神上的高度緊張。在救治患者之外，他們很難有足夠的時(shí)間和精力去顧及家屬身心問題，尤其較少主動(dòng)地開展科普教育工作滿足家屬獲取信息的需求。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，職業(yè)類別是影響醫(yī)務(wù)人員對家屬支持需求和與患者親近需求認(rèn)知的因素：醫(yī)生組和護(hù)士組的支持維度評分明顯低于社工組(P<0.05)，護(hù)士組與患者親近維度評分明顯低于社工組(P<0.05)。原因分析：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，醫(yī)務(wù)社工是醫(yī)患關(guān)系的潤滑劑，他們扮演了醫(yī)患之間的協(xié)調(diào)者，幫助患者及其家屬的聯(lián)系者、咨詢者、慰藉者、賦權(quán)者與醫(yī)院同仁間的教育者等功能[19]。瑞金醫(yī)院于2014年成立社工部，配備3名專職醫(yī)務(wù)社工，并初步開展貧困燒傷患者救助、燒傷患者家屬教育、燒傷兒童夏令營等社工服務(wù)。由于社工的工作重點(diǎn)是服務(wù)于患者及其家屬的心理社會(huì)需求，因而在社工認(rèn)知這些需求的重要性方面高于醫(yī)生和護(hù)士，這提示醫(yī)療機(jī)構(gòu)值得重視社工服務(wù)于燒傷患者家屬的作用。

3.3 醫(yī)務(wù)人員對燒傷患者家屬需求的認(rèn)知差異分析

本研究顯示，醫(yī)務(wù)人員對燒傷住院患者家屬需求的認(rèn)知與家屬自身的需求差異較大，在量表總分上和自身舒適、獲取信息、與患者親近、病情保證這四個(gè)維度均存在有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異(P<0.05)。在45項(xiàng)需求條目中，存在28項(xiàng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異(P<0.05)。

醫(yī)務(wù)人員評分顯著低于家屬的需求共23條，以與患者親近維度、獲取信息維度、病情保證維度為主。其中患者評分前五的是保證患者得到最佳的救治、當(dāng)患者的治療方案將有變化時(shí)醫(yī)護(hù)人員能告知我、當(dāng)病情變化時(shí)能有人打電話通知家人、能知道有關(guān)病情進(jìn)展的具體情況、能感覺到病情好轉(zhuǎn)的希望。經(jīng)分析，上述條目均和病情及治療相關(guān)。這些說明家屬非?？释玫疥P(guān)于患者治療相關(guān)的任何信息，也迫切期待親人的康復(fù)，而醫(yī)務(wù)人員每天都面對不同患者，對每一位患者都持有公平的態(tài)度，面對疾病治療中的各類變化相對冷靜，因而未能對家屬這種迫切焦急的心情予以理解。

醫(yī)務(wù)人員評分顯著高于家屬的需求僅有5條，以支持維度和自身舒適維度為主，分別是希望能允許有時(shí)大聲哭叫，允許牧師、其他宗教人員、心理醫(yī)生等為患者提供心理安慰，希望能和ICU醫(yī)護(hù)人員談?wù)撐业牟涣记榫w(諸如負(fù)罪感、生氣等)，了解醫(yī)院能提供的宗教服務(wù)，希望家屬休息室附近還設(shè)有浴室。中國的傳統(tǒng)文化提倡孝道，家屬在親人住院時(shí)過多為自己個(gè)人考慮則可能會(huì)被他人詬病，從而感到自責(zé)，因此家屬在這些方面的需求會(huì)不同程度被自覺抑制。但醫(yī)務(wù)人員能夠認(rèn)識到支持和自身舒適對家屬的重要性：家屬是患者最有重要的照顧者，如果因自己身心疲憊出現(xiàn)健康問題，這種情況對患者的打擊其實(shí)相當(dāng)致命。

綜上，目前醫(yī)務(wù)人員對家屬需求存在一定程度的認(rèn)知，但也有很大一部分無法給予認(rèn)知和滿足。這些需求上的差異既有醫(yī)務(wù)人員評分顯著高于家屬的，更多則是醫(yī)務(wù)人員評分顯著低于家屬的。與以往對于其他疾病患者家屬及醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知差異相比，燒傷患者家屬與醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知間的差異數(shù)量要多于普通ICU家屬[9，13]。這些認(rèn)知差異提示：單純地執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理工作流程已無法完全滿足燒傷患者家屬的各類需求，醫(yī)院需要加強(qiáng)對患者家屬需求的重視程度，并制定相關(guān)對策。根據(jù)研究結(jié)果，筆者對滿足燒傷患者家屬需求的人文服務(wù)對策進(jìn)行了以下探討。

4 對策與建議

4.1 建立人性化、科學(xué)化的探視體系

國外研究表明，靈活的探視時(shí)間可減少患者的譫妄和焦慮，也能提高家庭成員的滿意度[20]。在家屬接受過培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，靈活的家庭探視模式可以降低醫(yī)務(wù)人員工作量、護(hù)理混亂和患者獲得性感染的風(fēng)險(xiǎn)，并對患者、家屬和醫(yī)務(wù)人員的互動(dòng)產(chǎn)生積極影響[21]。除傳統(tǒng)探視方式，視頻探視是近年來興起的另一種方式，可以作為傳統(tǒng)方式的補(bǔ)充。結(jié)合數(shù)據(jù)顯示的醫(yī)務(wù)人員與家屬之間在與患者親近維度的差異，燒傷整形科可以在將來建立基于家屬教育的探視制度與視頻探視相結(jié)合的制度，并為低齡患兒設(shè)置母嬰同室病房。

4.1.1 建立基于家屬教育的探視制度

參考Nassar等[20]提出的靈活的家庭探視制度模型(flexible family visitation model)：病房可以允許兩個(gè)以內(nèi)的家屬(僅限親密家庭成員，不含社會(huì)訪客)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)陪伴患者；在其進(jìn)病房前，醫(yī)務(wù)人員向家屬發(fā)放患教手冊，并對家屬進(jìn)行結(jié)構(gòu)化培訓(xùn)，內(nèi)容包括病房環(huán)境、治療手段、康復(fù)、院感知識、譫妄預(yù)防和緩和醫(yī)療等，使家屬更清楚地知曉患者在治療期間的相關(guān)問題。

4.1.2 建立視頻探視系統(tǒng)

在病房設(shè)置視頻探視系統(tǒng)，家屬由手機(jī)終端或PC終端向醫(yī)院的視頻探視系統(tǒng)發(fā)出探視請求，由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者實(shí)際身體情況為家屬安排探視時(shí)間并設(shè)置每次探視時(shí)長，當(dāng)達(dá)到設(shè)定時(shí)間時(shí)，探視系統(tǒng)自動(dòng)退出[22]。

4.1.3 為低齡患兒設(shè)置母嬰同室病房

以往研究發(fā)現(xiàn)，在燒傷患兒群體中，0歲～3歲燒傷患兒占比為73.8%，其主要燒傷類型為熱液燒傷(93.2%)[23]。在我國，低齡幼兒的受傷往往使全家人擔(dān)心和焦慮。因此，醫(yī)院可嘗試在燒傷整形科建立母嬰同室病房,使家屬進(jìn)一步接近患兒，較大程度上滿足家屬與患者親近的需求，減輕其心理壓力,體現(xiàn)以人為本的服務(wù)理念，同時(shí)有效控制院內(nèi)感染的發(fā)生[24]。

4.2 通過醫(yī)務(wù)社工服務(wù)平衡醫(yī)務(wù)人員與家屬的認(rèn)知差異

在西方國家的燒傷中心，燒傷的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的核心不僅包括醫(yī)生和護(hù)士，還應(yīng)包括社工、營養(yǎng)師等非醫(yī)療專家[25]。國外經(jīng)驗(yàn)表明，在燒傷救治過程中，醫(yī)務(wù)社工主要幫助患者及其家屬處理疼痛、恢復(fù)漫長、身體缺陷和情感創(chuàng)傷等問題，其服務(wù)領(lǐng)域可覆蓋急救和康復(fù)兩個(gè)階段的治療[26]。本研究顯示，有很大一部分家屬的需求目前無法給予認(rèn)知和滿足，得不到醫(yī)務(wù)人員的理解。結(jié)合調(diào)查結(jié)果，筆者認(rèn)為社工在燒傷科可以提供以下服務(wù)，以平衡醫(yī)務(wù)人員與家屬的認(rèn)知差異，滿足家屬的心理社會(huì)需求。

首先，建立患者及家屬心理社會(huì)評估，了解其需求并提供針對性個(gè)案服務(wù)。社工可以運(yùn)用CCFNI等工具評估家屬的心理社會(huì)狀況，為住院患者及其家屬建立心理社會(huì)檔案，將其心理社會(huì)問題反饋給醫(yī)護(hù)人員，增強(qiáng)醫(yī)患間溝通。對于存在心境障礙、焦慮障礙、經(jīng)濟(jì)困難等問題的患者家屬，社工可運(yùn)用個(gè)案工作技巧個(gè)別介入。同時(shí)，社工應(yīng)當(dāng)注重發(fā)揮患者間同伴支持的作用，邀請康復(fù)患者或康復(fù)患者家屬成為志愿者，通過同伴支持、情緒宣泄、放松訓(xùn)練等方式緩解服務(wù)對象心理壓力，提升其疾病應(yīng)對能力和社會(huì)支持。

其次，開展家屬教育小組，滿足家屬獲取信息和病情保證維度的需求。為滿足家屬在獲取信息和病情保證維度的需求，社工可以聯(lián)合醫(yī)護(hù)人員開展教育型小組，為患者家屬獲取正確醫(yī)療信息提供途徑。小組開展前，社工可以完成患者家屬對于醫(yī)療信息的需求調(diào)查，并結(jié)合需求調(diào)查和醫(yī)療需要設(shè)計(jì)小組內(nèi)容。目前，瑞金醫(yī)院已每月一次開展針對燒傷兒童的單節(jié)次患者家屬教育小組，每次小組持續(xù)1小時(shí)，有7位～9位患兒家屬參加。小組由一名社工和一名?？谱o(hù)士帶領(lǐng)，內(nèi)容包括抗瘢痕治療、燒傷預(yù)防、燒傷急救五字訣及燒傷給兒童帶來的心理創(chuàng)傷及復(fù)原過程等。

最后，開展巴林特小組，提升醫(yī)務(wù)人員對家屬需求的認(rèn)識。調(diào)查顯示，醫(yī)務(wù)人員對家屬需求的認(rèn)知因從事專業(yè)年限和職業(yè)類別的不同而存在差異。針對這種差異，社工可組織開展巴林特小組，提升醫(yī)務(wù)人員對家屬需求的認(rèn)知。社工開展小組時(shí)，可以將參與者集中在對家屬需求認(rèn)識得分較低的醫(yī)務(wù)人員，把小組討論重點(diǎn)聚焦在臨床工作中遇到的有關(guān)心理社會(huì)問題的案例，尤其是針對醫(yī)護(hù)人員與患者家屬互動(dòng)方面的問題，隨后通過巴林特小組常用的澄清提問、引導(dǎo)意象、小組討論、雕塑重建等技術(shù)，使參與者學(xué)習(xí)到更多的醫(yī)患溝通方法技巧,更好地理解患者家屬的各類需求，增強(qiáng)醫(yī)患溝通能力，建立職業(yè)化醫(yī)患關(guān)系[27]。