趙鐵夫 王 娜 彭 潔 田雪迪

司法途徑是解決醫(yī)療糾紛的重要方式，這一途徑中司法鑒定意見在整個案件審理過程中起到了關(guān)鍵性的作用。近年來隨著醫(yī)療糾紛數(shù)量的增長，各家醫(yī)療機構(gòu)紛紛成立了專職處理醫(yī)療投訴的部門，使臨床醫(yī)生可以從復(fù)雜的司法處理流程中得到解脫。但是，由于醫(yī)療投訴處理部門工作人員的專業(yè)知識有限，臨床醫(yī)生仍然需要參加司法鑒定中心組織的醫(yī)療糾紛司法鑒定會，而臨床醫(yī)生在鑒定會上對診療過程的陳述及對鑒定專家質(zhì)詢的回復(fù)，會直接影響到司法鑒定中心對診療行為是否合規(guī)及其與患者不良后果之間是否存在因果關(guān)系的認(rèn)定。通過對鑒定專家進行訪談，筆者對臨床醫(yī)生在參加醫(yī)療糾紛司法鑒定會時經(jīng)常出現(xiàn)的共性問題進行歸納總結(jié)，分析其恰當(dāng)?shù)膽?yīng)對策略。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選擇北京2017年～2019年經(jīng)常以鑒定專家身份參與醫(yī)療糾紛司法鑒定會的專家作為訪談及問卷調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)2017年～2019年每年作為鑒定專家參與醫(yī)療糾紛司法鑒定會次數(shù)≥5次；(2)同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非專家本人填寫調(diào)查問卷；(2)不同意匿名發(fā)布其專家觀點；(3)對研究結(jié)論不認(rèn)可。咨詢專家數(shù)量以獲得信息量飽和為原則。

1.2 研究方法

本研究應(yīng)用德爾菲法對被調(diào)查專家進行咨詢。德爾菲法也稱專家調(diào)查法，該方法應(yīng)用伊始是由企業(yè)組成一個專門的預(yù)測機構(gòu)，按照規(guī)定程序背靠背地征詢專家對未來市場的意見或者判斷，然后進行預(yù)測。德爾菲法是一種利用函詢形式進行的集體匿名思想交流過程，它區(qū)別于其他專家預(yù)測法的特點包括匿名性、多次反饋、研究小組的統(tǒng)計回復(fù)。

1.2.1 具體研究步驟

(1)分別收集被咨詢專家對臨床醫(yī)生在參加司法鑒定會時應(yīng)對表現(xiàn)的評價及在應(yīng)對答辯中出現(xiàn)的共性問題，咨詢函件中只提出上述需求，不預(yù)先設(shè)定具體內(nèi)容，由被咨詢專家按照其實踐經(jīng)驗進行表述。(2)收集反饋信息后統(tǒng)一進行歸納和統(tǒng)計，梳理出專家集中反映的問題，整理成反饋函。(3)將反饋函再次反饋給專家征求意見，對于所提出的問題采取匿名方式，杜絕專家信息及其反饋內(nèi)容的泄露，并對常見的共性問題征求專家的應(yīng)對建議。(4)收到第2次反饋信息后，再次進行歸納和統(tǒng)計，整理出：①專家對臨床醫(yī)生在參加醫(yī)療糾紛司法鑒定會時應(yīng)對表現(xiàn)的評價；②臨床醫(yī)生在應(yīng)對鑒定答辯中出現(xiàn)的共性問題；③專家對共性問題列舉出典型案例；④專家對共性問題的應(yīng)對建議。(5)將整理結(jié)果第3次反饋給被咨詢專家，請其就上述內(nèi)容進行修改、潤色，提出自己的意見。(6)收集修改意見，反饋給全體專家，征詢意見和建議。(7)根據(jù)專家反饋梳理出結(jié)論并告知參與調(diào)查的全體專家，直至取得一致性的意見。

本研究的咨詢方式為現(xiàn)場訪談、電話咨詢和電子郵件書面咨詢，避免集中召開專家會議方式中只反映多數(shù)人觀點的缺點，使每種專家觀點都能夠包含在反饋結(jié)果中。

1.2.2 結(jié)果分析方法

1.2.2.1 專家積極系數(shù)

專家積極性系數(shù)反映了專家對研究的關(guān)注程度，本研究利用問卷的有效回收率來計算專家的積極系數(shù)，即專家積極系數(shù)=每次咨詢函2周內(nèi)有效反饋總數(shù)/(全部專家數(shù)*咨詢次數(shù))。專家積極性系數(shù)大于70%表示專家對于研究的關(guān)注程度較高。

1.2.2.2 專家權(quán)威系數(shù)

專家權(quán)威系數(shù)(Cr)反映了專家的權(quán)威程度，Cr是依據(jù)專家的判斷依據(jù)(Ca)和對指標(biāo)熟悉程度(Cs)來計算的，即Cr=(Ca+Cs)/2。其中，Ca的量化標(biāo)準(zhǔn)為：實踐經(jīng)驗0.8，理論分析0.6，國內(nèi)外同行的了解0.4，直覺0.2；Cs的量化標(biāo)準(zhǔn)為：非常熟悉1，很熟悉0.8，熟悉0.6，一般0.4，不太熟悉0.2，不熟悉0。Cr大于0.7表示專家對研究所涉獵領(lǐng)域的權(quán)威程度較高，結(jié)果的科學(xué)性也較高。

1.2.2.3 專家意見集中程度

1.2.2.4 專家意見離散程度

利用變異系數(shù)和Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)反映專家對每一項指標(biāo)意見的離散程度。其中，變異系數(shù)以0.3為限，變異系數(shù)越小，表明專家們的意見越收斂；Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)的取值范圍是0～1，協(xié)調(diào)系數(shù)越大，表明協(xié)調(diào)性越好。當(dāng)專家們的意見趨于一致，協(xié)調(diào)程度較高時，即可停止再次咨詢。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

入選本研究的鑒定專家共21人，其中臨床專家16人，法醫(yī)專家5人，1名法醫(yī)專家對結(jié)論中應(yīng)對策略存在多處異議，退出本研究。20名被咨詢專家人數(shù)符合德爾菲法10人～50人的專家人數(shù)要求，專家不僅具有扎實的理論基礎(chǔ)，還具有豐富的醫(yī)療糾紛鑒定工作經(jīng)驗，保證本研究的準(zhǔn)確度和科學(xué)性[1]。

鑒定專家提出的臨床醫(yī)生參加醫(yī)療糾紛司法鑒定會中常見問題：(1)參加鑒定會的臨床醫(yī)生級別偏低；(2)臨床醫(yī)生對病歷整體性掌握不到位；(3)對診療行為合理性不能給出書面證據(jù)支持；(4)鑒定會現(xiàn)場陳述內(nèi)容與病歷記載不符；(5)誤解知情同意書的作用；(6)一味強調(diào)不良后果是并發(fā)癥，不可避免；(7)夸大所在醫(yī)療機構(gòu)的診療能力；(8)不敢或不屑于承認(rèn)醫(yī)療措施的局限性。

本研究共向納入研究對象的鑒定專家發(fā)送咨詢申請60次，2周內(nèi)回復(fù)53次，其中訪談咨詢3次，電話咨詢4次，均視為2周內(nèi)回復(fù)。專家積極系數(shù)88.33%。所提出的8項問題，Ca為0.704，Cs為0.851，Cr為0.772，見表1。

CaCsCr問題10.71±0.140.85±0.130.78±0.11問題20.71±0.140.86±0.130.79±0.09問題30.71±0.140.86±0.130.79±0.09問題40.70±0.140.85±0.140.78±0.09問題50.70±0.140.86±0.130.78±0.09問題60.70±0.140.86±0.130.78±0.09問題70.70±0.140.86±0.130.78±0.09問題80.70±0.140.81±0.150.76±0.12

各指標(biāo)重要性均值為4.312，表明各指標(biāo)重要性程度較高，2次咨詢中專家對問題重要性的認(rèn)定無差異，見表2。

第2次咨詢第3次咨詢t值P值問題14.05±0.614.30±0.47-1.4590.153問題24.10±0.644.30±0.47-1.1250.267問題34.25±0.724.35±0.49-0.5150.609問題44.15±0.754.45±0.51-1.4850.146問題54.40±0.684.35±0.670.2340.816問題64.35±0.674.45±0.69-0.4660.644問題74.20±0.624.50±0.61-1.5520.129問題84.45±0.694.55±0.61-0.4890.628

在第2次咨詢中專家對問題重要性判定結(jié)果的變異系數(shù)為0.159，Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)為 0.113(χ2=15.849，P=0.027)；第3次咨詢中變異系數(shù)為0.128，Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)為0.747(χ2=19.817，P=0.006)。統(tǒng)計結(jié)果顯示，所有指標(biāo)的評估變異系數(shù)均<0.3，表明經(jīng)專家們的意見已經(jīng)趨于一致，協(xié)調(diào)程度較高，不需要進行第4次咨詢，見表3。

表3專家對各問題重要性判定結(jié)果的變異系數(shù)

第3次咨詢按照不同專業(yè)專家對各問題重要性判定的結(jié)果比較，臨床專家對問題1的重視程度低于法醫(yī)專家(P<0.01)；其他各問題重要性判定的結(jié)果比較，2組專家無差異(P>0.05)，見表4。

臨床專家(n=16)法醫(yī)(n=4)t值P值問題14.12±0.345.00±0.00-5.0200.000問題24.25±0.454.50±0.58-0.9490.355問題34.38±0.504.25±0.500.4470.660問題44.38±0.504.75±0.50-1.3420.196問題54.31±0.704.50±0.58-0.4900.630問題64.38±0.724.75±0.50-0.9760.342問題74.44±0.634.75±0.50-0.7300.475問題84.50±0.634.75±0.50-0.8450.432

3 討論與建議

醫(yī)療糾紛是民事司法訴訟中的一類特殊案件。最高人民法院于2017年12月13日公布的《關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》對醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中涉及專門性問題的鑒定環(huán)節(jié)給予了高度的重視，就鑒定啟動、鑒定事項、鑒定中對因果關(guān)系的表述、鑒定人的出庭質(zhì)證等諸多事項做出了具體規(guī)定，體現(xiàn)了審判機關(guān)對此類案件中鑒定的重要作用的認(rèn)可。毫無疑問，科學(xué)的鑒定是解決此類糾紛的關(guān)鍵[2]。

國內(nèi)學(xué)者以2018年度北京市醫(yī)療損害一審判決書為研究對象發(fā)現(xiàn)，判決書裁判說理部分大多采用“法律規(guī)定+鑒定意見合法性(鑒定程序合法，鑒定意見依據(jù)充分，該鑒定意見可作為本案認(rèn)定事實的重要證據(jù))+本案結(jié)論”的模式展開，只有極少數(shù)案例能夠結(jié)合具體案情、案件的爭議焦點，詳細(xì)論證對鑒定意見予以采信的原因。由此可見，司法實務(wù)中由于諸多因素導(dǎo)致法官存在一定程度的“鑒定依賴”傾向，甚至導(dǎo)致沒有鑒定意見就無法審判的現(xiàn)象存在[3]。鑒于此，對于臨床醫(yī)生來說，醫(yī)療糾紛司法鑒定會意見對于整個案件訴訟的審判結(jié)果起著至關(guān)重要的作用。

2005年10月1日，《全國人民代表大會常務(wù)委員會關(guān)于司法鑒定管理問題的決定》出臺后，司法鑒定逐漸正規(guī)化，社會鑒定機構(gòu)在醫(yī)療損害鑒定過程中獨立性、公正性方面的優(yōu)勢凸顯[4]。在鑒定實踐中，司法鑒定機構(gòu)多采用聘請臨床專家參與醫(yī)療損害案件的鑒定過程的方式以彌補司法鑒定人臨床專業(yè)知識不足的缺陷，并引入醫(yī)療損害聽證程序，使鑒定過程公開透明，更顯公正、公平[5-6]。但是，由于絕大部分司法鑒定人不在臨床一線工作，即使有一定的臨床經(jīng)驗也不可能涵蓋所有醫(yī)學(xué)專業(yè)，而被邀請的臨床專家的專業(yè)并不都與被鑒定案件專業(yè)完全相符，所以需要參加鑒定會的臨床醫(yī)生客觀、準(zhǔn)確地陳述診療經(jīng)過并用“法言法語”闡述診療過程中其方案的合理性，以利于鑒定機構(gòu)得出符合客觀事實的鑒定結(jié)果[7]。

盡管臨床醫(yī)生大多有著豐富的醫(yī)學(xué)知識和臨床經(jīng)驗，但是由于其重視程度不足及缺乏必要的司法鑒定應(yīng)對訓(xùn)練，他們在醫(yī)療糾紛司法鑒定會上的表現(xiàn)往往差強人意，甚至在鑒定會上不能完整地表達其診療過程的合法合規(guī)性，導(dǎo)致鑒定結(jié)果不能準(zhǔn)確地再現(xiàn)診療過程，使鑒定結(jié)論與事實存在一定程度的偏差。

鑒于此，許多參與醫(yī)療糾紛司法鑒定會的專家多次呼吁提高臨床醫(yī)生對司法鑒定會的重視，本研究中被咨詢的專家積極性系數(shù)達到88.33%，這也充分表達了鑒定專家對此問題的重視程度。參與本研究的專家權(quán)威系數(shù)為0.772，反應(yīng)了入選專家的權(quán)威性。通過德爾菲法的反復(fù)咨詢，專家對最終研究結(jié)果認(rèn)可程度的變異系數(shù)為0.128，Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)為0.747，顯示了鑒定專家們就此議題達成了高度共識。針對臨床醫(yī)生參加醫(yī)療糾紛司法鑒定會中存在的常見問題，研究課題組給予建議。

第一，出席醫(yī)療糾紛司法鑒定會的人員選擇。恰當(dāng)?shù)剡x擇參加司法鑒定會人員不僅是對鑒定機構(gòu)和鑒定會的尊重，也表達了對發(fā)生不良預(yù)后患者的重視。全部被訪談的鑒定專家均認(rèn)為，參加鑒定會的臨床醫(yī)生一般應(yīng)該包括主診醫(yī)師(手術(shù)主刀醫(yī)生)和參與診療過程的主要助手(手術(shù)第1助手)。

在部分鑒定實踐中，參加鑒定會的最高年資醫(yī)生是主治醫(yī)生(手術(shù)第1助手)，他們比較了解患者的診療過程，但對鑒定專家提出的學(xué)術(shù)性問題，回答往往不能切中要害，使鑒定專家得出“診療方案的制定依據(jù)不足”的結(jié)論。還有少數(shù)醫(yī)療機構(gòu)利用本院知名專家的學(xué)術(shù)地位，派遣未參與該患者主要診療過程的知名專家出席鑒定會，以期利用知名專家的學(xué)術(shù)影響力和業(yè)內(nèi)人脈左右司法鑒定結(jié)果。令人遺憾的是，這些知名專家在鑒定會上的作用著實有限，既不能夠準(zhǔn)確回答針對患者診療過程中的具體問題，也無法干擾鑒定專家的公正判斷。此外，因為自身學(xué)術(shù)觀點與鑒定專家間存在差異，知名專家與鑒定專家的溝通中可能起到事倍功半甚至相反的效果。

針對這一問題，臨床專家與法醫(yī)專家的重視程度存在差異，臨床專家中81.25%(13/16)認(rèn)為這一問題非常重要，18.75%(3/16)認(rèn)為比較重要，而法醫(yī)專家更加重視這一問題，他們認(rèn)為這一問題非常重要的比例是100.00%(4/4)。由于臨床專家在司法鑒定中的身份多為“專家輔助人”，故對法醫(yī)專家的意見更應(yīng)該得到尊重[8]。

第二，參會醫(yī)生對患者診療全過程的熟悉程度。隨著人口老齡化和疾病的復(fù)雜化，大多數(shù)患者的診療過程不是由單一診療組完成，院內(nèi)不同科室協(xié)同甚至院際間專家協(xié)同制定診療方案的病例屢見不鮮。90.00%(18/20)的被咨詢專家在無預(yù)先設(shè)定內(nèi)容的第1次咨詢反饋中就指出，作為參加鑒定會的臨床醫(yī)生應(yīng)該全面了解患者的診療過程，不僅包括自己經(jīng)手的診療項目，也應(yīng)該包括診療組內(nèi)其他醫(yī)生和其他科室醫(yī)生的診療行為，不能以“不是我們科室的疾病”為由，將診療行為推向其他醫(yī)務(wù)人員或科室。在第2次咨詢反饋中，認(rèn)同這一觀點的專家比例為100.00%(20/20)。由于參加鑒定會的醫(yī)生人數(shù)限制，不可能使所有參與該患者診療行為的醫(yī)務(wù)人員都能夠參與，參加鑒定會的其他科室人員只能作為輔助人員解釋其必要的專業(yè)問題，推脫的結(jié)果就會使80.00%(16/20)的鑒定專家據(jù)此得出“診療過程存在混亂，違反主診負(fù)責(zé)制”的結(jié)論，而在法醫(yī)專家中，這一比例是100.00%(4/4)。

第三，鑒定會召開前，臨床醫(yī)生的文獻資料準(zhǔn)備。在司法鑒定會召開之前，參會的臨床醫(yī)生應(yīng)該對該患者診療方案的制定準(zhǔn)備相應(yīng)的文獻，證明其制定診療方案的合理性。準(zhǔn)備的文獻優(yōu)先順序為：(1)診療行為發(fā)生前國內(nèi)對該疾病發(fā)布的最新診療指南；(2)發(fā)達國家在診療行為發(fā)生前發(fā)布的對該疾病的最新診療指南；(3)診療行為發(fā)生前國內(nèi)對該疾病發(fā)布的最新診療專家共識；(4)歐美等發(fā)達國家在診療行為發(fā)生前發(fā)布的對該疾病的最新診療專家共識；(5)國內(nèi)外業(yè)內(nèi)權(quán)威雜志發(fā)表的相關(guān)論文；(6)一般業(yè)內(nèi)雜志發(fā)表的相關(guān)論文?？紤]到現(xiàn)場鑒定專家并不都是從事被鑒定患者所患疾病專業(yè)的臨床工作，且為了節(jié)省鑒定時間，外文部分的主要內(nèi)容應(yīng)事先翻譯成中文，最好提前提交至鑒定機構(gòu)。

85.00%(17/20)的被咨詢專家在第1次咨詢反饋中指出，為數(shù)不少的臨床醫(yī)生會“空手而來”，完全無法感受其為鑒定會做過準(zhǔn)備，對于鑒定專家關(guān)于診療方案制定依據(jù)的詢問，多以“科室常規(guī)”或“醫(yī)院規(guī)定”回復(fù)。專家認(rèn)為出現(xiàn)這一情況占其參加全部鑒定會的50%～70%。對此，85.00%(17/20)的鑒定專家認(rèn)為存在得出“診療方案存在不當(dāng)或瑕疵”結(jié)論的可能。針對這一現(xiàn)象，參加鑒定會的臨床醫(yī)生應(yīng)在如下方面予以明確。

(1)明確病歷記載準(zhǔn)確性的基礎(chǔ)地位。病歷是患者診療過程的記錄和科學(xué)研究的數(shù)據(jù)，也是重要的司法證據(jù)，其在醫(yī)療糾紛司法鑒定中起著舉足輕重的作用。在司法鑒定會上，臨床醫(yī)生對診療過程所有的陳述必須以病歷記載為依據(jù)，不應(yīng)做出與病歷記載相悖的解釋。

所有鑒定專家在反饋意見中均提及，其在司法鑒定實踐中經(jīng)常會遇到由于存在“病歷記載不完整、不及時”等情況，參加鑒定會的臨床醫(yī)生在陳述患者診療經(jīng)過時會提供病歷記載未曾出現(xiàn)的信息，這一比例占到其參加司法鑒定會的70%～90%。這些新信息有的是未被封存的病歷，還有一些完全是“語言表述”，沒有任何病歷記載。如果這些信息與病歷記載的內(nèi)容一脈相承、順理成章時，95.00%(19/20)的鑒定專家會予以釆信，而當(dāng)提供的新信息與病歷記載存在矛盾、有悖常理時，80.00%(16/20)的鑒定專家就會認(rèn)為臨床醫(yī)生在陳述中對診療過程有所隱瞞，這樣多會產(chǎn)生對醫(yī)方不利的鑒定結(jié)果。這其中，法醫(yī)鑒定專家的比例是100.00%(4/4)。95.00%(19/20)的鑒定專家表示，一般不會因為病歷記載存在“缺失非關(guān)鍵性內(nèi)容”等瑕疵而加重對醫(yī)方責(zé)任的判定，但如果臨床醫(yī)生的陳述使鑒定專家得出其做出“虛假陳述”的判斷，對于醫(yī)方來說，后果將是嚴(yán)重的。

(2)正確認(rèn)知簽署知情同意書的作用及意義。知情同意書是在醫(yī)生為患者進行有創(chuàng)檢查和治療前應(yīng)向患者或家屬交代并獲得認(rèn)可簽字的法律文書。全部被訪談專家的反饋意見均提出，簽署知情同意書是醫(yī)務(wù)人員完成對患者或家屬的告知義務(wù)，而不是“免責(zé)條款”，100.00%(4/4)的法醫(yī)專家和87.50%(14/16)的臨床專家著重強調(diào)了這一觀點。

在部分司法鑒定實踐中，參加鑒定會的臨床醫(yī)生往往以“已經(jīng)簽署了知情同意書，患者或家屬事先了解意外發(fā)生的可能性”作為對診療過程中發(fā)生意外的回復(fù)，專家反饋此種現(xiàn)象的發(fā)生占其參加鑒定會的40%～60%，這就會使85.00%(17/20)的鑒定專家得出“病情出現(xiàn)變化時，醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)不及時，處理不得當(dāng)……”的認(rèn)知。如果多數(shù)鑒定專家都得出這樣的結(jié)論，那么做出的鑒定結(jié)果將明顯不利于醫(yī)方。

(3)對于并發(fā)癥的認(rèn)知。由于醫(yī)學(xué)對疾病的認(rèn)識還存在許多“盲區(qū)”，絕大多數(shù)的醫(yī)療措施都不可避免地存在局限性，單從醫(yī)療行為本身來看，診療過程中往往需要侵入患者的身體，對患者的身體有一定的損害性，從某種程度上說，治療是以損害一定健康換來更大的健康的過程[9]。但是，臨床醫(yī)學(xué)與法學(xué)界對于并發(fā)癥的認(rèn)知是存在差異的。并發(fā)癥的發(fā)生在診療過程中并不是可以免責(zé)的內(nèi)容，盡管其在臨床實踐中不可避免。

90.00%(18/20)的被咨詢專家在第1次訪談中提出，部分臨床醫(yī)生往往一味強調(diào)不良后果是并發(fā)癥，是不可避免的，而忽視了對并發(fā)癥發(fā)生后醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)及處理過程的闡述，專家反饋中此類情況的發(fā)生占其參加鑒定會的60%～80%。100.00%(20/20)的被咨詢專家在第2次訪談中均著重指出這一問題，并提供了具體而詳實的案例。針對患者在診療過程中的并發(fā)癥，70.00%(14/20)的專家指出，合理地陳述策略應(yīng)該是向鑒定專家還原這樣一個過程，即并發(fā)癥發(fā)生時，醫(yī)務(wù)人員及時發(fā)現(xiàn)并積極處理，由于醫(yī)學(xué)發(fā)展的局限性導(dǎo)致患者出現(xiàn)了不良后果。這樣的陳述才有可能在鑒定中得到減責(zé)或免責(zé)。其余專家均對這種陳述表示認(rèn)可。

第四，準(zhǔn)確定位所在醫(yī)療機構(gòu)的專業(yè)能力。我國的醫(yī)療機構(gòu)是分級管理，對于不同級別醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的要求也不盡相同。準(zhǔn)確表述自身所在醫(yī)院的實際級別會使鑒定專家按照相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)予以考量。

第1次咨詢反饋中，65.00%(13/20)的被訪談專家列舉出具有共性的案例，即參加鑒定會的臨床醫(yī)生反復(fù)強調(diào)其所在醫(yī)院與國內(nèi)某著名三甲醫(yī)院的協(xié)作關(guān)系，力圖顯示其診療水平也具有三甲醫(yī)院的權(quán)威性，并且反復(fù)強調(diào)該醫(yī)院是按照三甲醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)進行管理，否認(rèn)其作為二級醫(yī)院資質(zhì)事實，這樣表述的后果只會使鑒定專家按照三甲醫(yī)院的診療能力作為參照，對診療過程中存在的紕漏進行鑒定分析，這樣就可能會加重醫(yī)方在醫(yī)療過失中所承擔(dān)的責(zé)任。對此觀點，75.00%(15/20)的專家表示認(rèn)同，這其中包括100.00%(4/4)的法醫(yī)鑒定專家。

第五，正視醫(yī)學(xué)發(fā)展及醫(yī)療措施的局限性。盡管醫(yī)學(xué)在近年來取得了輝煌的成就，但醫(yī)學(xué)還是一門“軟弱”的科學(xué)。在與死神的搏斗中，醫(yī)生可能能夠取得階段性的勝利，但最終還是會失敗的，因為每個人都將不可避免地迎來死亡?，F(xiàn)有的醫(yī)療措施對于患者來說，“有時是治愈，常常是幫助，總是去安慰”。醫(yī)生都希望自己有一雙“上帝之手”，能夠手到病除，很遺憾，目前的醫(yī)生還沒有這個能力。

60.00%(12/20)的被訪談鑒定專家在第1次反饋中提及，在司法鑒定中會出現(xiàn)臨床醫(yī)生為了顯示其為患者選擇診療方案的正確，對該方案的效果極盡溢美之詞，同時炫耀自身及其團隊有過多少治療成功的案例，而將此例患者的不良預(yù)后歸諸于極少見到的意外。據(jù)鑒定專家估計，這一比例達到50%～60%。正視醫(yī)學(xué)發(fā)展的局限性，不過分表現(xiàn)出對自己能力及所選擇診療方案的推崇可以使鑒定專家了解主診團隊對疾病特殊性的重視，反之則會得出“制定診療方案欠謹(jǐn)慎”的結(jié)論。對此觀點，75.00%(15/20)的專家表示認(rèn)同，這其中包括全部法醫(yī)鑒定專家。

醫(yī)療糾紛司法鑒定是對醫(yī)療行為是否存在過錯及醫(yī)療過錯與人身損害后果之間是否存在因果關(guān)系的判定，是否存在醫(yī)療過錯是基礎(chǔ)，因果關(guān)系分析及過錯參與度劃分是關(guān)鍵[10]。參加鑒定會的臨床醫(yī)生應(yīng)該堅持“以事實為依據(jù)，以法律為準(zhǔn)繩”的原則，加強對醫(yī)療糾紛司法鑒定會的重視，積極應(yīng)對，協(xié)助鑒定機構(gòu)得出客觀、準(zhǔn)確的鑒定結(jié)果。