李 強，劉 佳，陳永進，張 旻

(1.軍事口腔醫(yī)學國家重點實驗室/國家口腔疾病臨床醫(yī)學研究中心/陜西省口腔疾病國際聯(lián)合研究中心/第四軍醫(yī)大學口腔醫(yī)院急診與綜合臨床科，陜西 西安 710032；2.軍事口腔醫(yī)學國家重點實驗室/國家口腔疾病臨床醫(yī)學研究中心/陜西省口腔疾病臨床醫(yī)學研究中心/第四軍醫(yī)大學口腔醫(yī)院正畸科，陜西 西安 710032)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學生在完成高等院校教育階段后，以發(fā)展其適應未來工作所需各種能力為目標的醫(yī)學繼續(xù)教育階段。國家衛(wèi)生和計劃生育委員會制定的口腔專業(yè)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內容與標準(試行)》細則指出，口腔住院醫(yī)師的各臨床科室規(guī)范化培訓都涵蓋2個月的口腔急診培訓，足見口腔急診規(guī)培的重要性。國外對口腔醫(yī)師的急診培訓起步較早，并積累了一定的經(jīng)驗，但國內還未見有關口腔專業(yè)住院醫(yī)師急診規(guī)范化培訓的相關報道。因此，本文回顧并分析國外口腔急診培訓的相關情況，結合我院實踐，對口腔專業(yè)住院醫(yī)師急診規(guī)范化培訓的內容、教學模式和組織管理進行總結和探討。

1 國內外的口腔急診培訓教育現(xiàn)狀

口腔急診是指發(fā)生在口腔診療過程中的各種急重癥，收治范圍包括口腔急癥和口腔伴發(fā)急癥兩大類病種[1]。因此，口腔醫(yī)生在進行醫(yī)療執(zhí)業(yè)的時候，除了口腔急癥的診療外，也有可能遇到并處理例如患者意識喪失、胸痛、低糖血癥、抽搐、暈厥、低糖血癥等嚴重危險的臨床急癥[2]。曾有學者研究[3]，口腔急診中的臨床急癥占比19%～44%，其中90%程度較輕、8%則非常嚴重，嚴重者中35%是系統(tǒng)性疾病、33%是心血管疾病。可見，口腔醫(yī)師在走向工作崗位前，參加急診急救部分的培訓，非常有利于后期工作的安全、順利開展。在這方面，國外較早就開始了針對牙科醫(yī)務人員有關急診處置和防范的學習和教育[4-5]，以幫助牙醫(yī)診療過程中防患未然，但各個牙科學校的牙科急診教育方式不盡相同[6]，這可能與醫(yī)療機構的教育經(jīng)費、所處地域、人群意識、保險制度等因素有直接關系。但教育工作者們仍普遍認為，急救經(jīng)驗應該納入牙科醫(yī)師的早期教育中，這對于他們了解患者牙科急診需求、及時為病人提供醫(yī)療幫助非常有利[6]。

在教學手段方面，國外許多學者近年來開始應用高擬真情境模擬課程幫助牙科學生和年輕醫(yī)生提高處置牙科急診能力。例如，美國威爾康乃爾醫(yī)學院對口腔全科住院醫(yī)師進行高擬真情境模擬課程教育，該課程包含牙科診療中經(jīng)常遇到的多種急診場景。住院醫(yī)師每兩個月接受一次急診課程培訓，培訓場景可以包含一個或者多個突發(fā)急診事件，并且場景設置隨著課程的進展逐漸復雜。課程應用的模擬人由電腦控制，可以有呼吸、眨眼、出汗等生理反應，并可以監(jiān)測心跳、呼吸和氧飽和度等生理指標。每組住院醫(yī)師在急診處理時需要了解急診病人病史、用藥史、討論計劃方案、記錄生命體征。課程教員通過單向觀察窗觀察并決定模擬情景的發(fā)展、牙科住院總醫(yī)師來調節(jié)模擬人的生命體征和生理反應、住院醫(yī)師則根據(jù)模擬人生命體征及時進行急診診斷和治療。整個過程由錄音機和攝像機記錄，用于后期評估住院醫(yī)師在場景培訓中的表現(xiàn)，住院醫(yī)師也可對課程的實用性進行打分[7]。這一方法明顯提高了牙科醫(yī)師的急診處置能力，被認為是一種有效的教學手段[8-9]，并被整合到某些牙科學院口腔全科住院醫(yī)師教學方案中[7]。也有教育人員[10-11]將機器人病人模擬應用到牙醫(yī)急救技能訓練，其教學效果同樣被得以驗證。最近，針對高擬真情境模擬和機器人病人獲取費用昂貴、操作不便等問題，Kishimoto等人[12]開發(fā)了一款便宜實用的軟件來模擬病人血管迷走性暈厥、過敏反應、過度通氣和急性冠狀動脈綜合征等急癥生命體征，通過訓練以提高牙醫(yī)診療時緊急情況的應對能力。上述這些教學方法都為提高牙醫(yī)診治突發(fā)急癥能力提供了保障，也為我們國內的急診規(guī)培教育提供了很好的參考價值。在教師方面，國外教育工作者也提出，牙科教員應該根據(jù)自己的經(jīng)驗和經(jīng)歷教授學生口腔急診技能，而非單純的傳播知識。他們必須引導學生發(fā)展他們的牙科急診交流技巧、判斷技能、決策技能以及醫(yī)療專業(yè)人士應該有的醫(yī)德和品格。而學生應該體會到“實踐”比“知道”更有趣，因為通過實踐的學習比單純的傾聽和閱讀更切合實際、能力提高更加顯著。同時，教師應該給學生進行急救方面的講座、指導學生在模擬人上學習和實踐基礎生命支持等技能，并與臨床專家建立合作關系提高系統(tǒng)疾病生理病理教學的效果[13]。作為教育機構，則要創(chuàng)造合適的口腔急診教學環(huán)境，并增加學生口腔急診輪轉時期的測試和評估，幫助他們鞏固提高急救技能[6]。

我國的口腔急診醫(yī)學事業(yè)起步較晚，2016年4月中華口腔醫(yī)學會口腔急診專業(yè)委員會成立，為口腔急診醫(yī)學的發(fā)展帶來新的契機[1]。由于這一專業(yè)的發(fā)展時間較短，到目前為止，國內有關口腔專業(yè)住院醫(yī)師急診規(guī)范化培訓尚無報道，培訓模式也尚無定論，但我們一直在這方面進行實踐和探索。

2 口腔專業(yè)住院醫(yī)師急診規(guī)范化培訓內容

根據(jù)我國口腔專業(yè)的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內容與標準(試行)》，當前住院醫(yī)師規(guī)培的口腔急診教學內容主要包括牙痛的鑒別診斷及處置、口腔頜面部急性炎癥的處置、牙外傷的鑒別診斷及處置、口腔急性出血的處置、牙周膿腫的鑒別診斷及處置和口腔頜面部軟硬組織外傷的處置6方面內容。根據(jù)我院口腔急診的工作實際，除了上述疾患，也有患者因拔牙后出血疼痛、牙齦滲血、關節(jié)脫位等原因就診；并且考慮到患者在接受口腔疾病診治過程中突發(fā)與口腔治療直接相關的緊急情況，如暈厥、過度換氣、低位性低血壓、癲癇、低血糖、過敏等，也需接診醫(yī)生進行第一時間的正確處理。因此，結合我們的工作經(jīng)驗，有必要對口腔專業(yè)住院醫(yī)師增加拔牙后干槽癥、拔牙后出血、牙齦出血、可復性顳下頜關節(jié)移位的處置以及口腔伴發(fā)急癥椅旁急救等內容的培訓學習。

3 口腔專業(yè)住院醫(yī)師急診規(guī)范化培訓教學模式

口腔急診科是口腔急重癥患者最集中、病種最多、搶救和管理任務最重的科室，診治工作是否及時、妥善，直接關系到疾病的預后甚至患者的安危。口腔急診患者和急診工作的特點[14]使得傳統(tǒng)的臨床教學方法不適用于口腔住院醫(yī)師急診的規(guī)范化培訓。口腔急診的規(guī)范化培訓時間有限，僅為2個月，為使規(guī)培醫(yī)師能更快地適應口腔急診環(huán)境、更好地學習口腔急診理論知識和相關急救技能，口腔急診臨床教學亟需探索出適應口腔急診工作性質的教學模式。筆者嘗試將口腔急診規(guī)培學習分成四個階段，循序漸進地開展教學工作。

第一階段主要是入科教育階段，為期1周左右。住培生入科后，首先行入科教育，介紹科室的布局、專業(yè)特色和規(guī)章制度，并介紹科室主任和護士長以及臨床帶教老師，以便他們熟悉環(huán)境、較快地融入科室氛圍。其次，要讓住培生了解口腔急診工作特點、常見病種以及口腔急診標準病歷的書寫，明確醫(yī)生和護士的職責和工作分工，熟悉急救設施和藥物的擺放和用途。并且，入科教育需強化住院醫(yī)師人文素質、法律法規(guī)、醫(yī)療核心制度等職業(yè)規(guī)范教育，注重對臨床醫(yī)師法律素養(yǎng)的培養(yǎng)，以利于促進其依法行醫(yī)、規(guī)避醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生[15-17]。在這一階段，制定急診值班表，規(guī)培醫(yī)師值班期間可以輔助上級醫(yī)生進行一些簡單的臨床工作，如引導患者、臨床查體和口腔檢查、書寫病歷、開醫(yī)囑和檢查單，幫助規(guī)培醫(yī)師盡快了解急診工作流程，建立對口腔急診工作的初步印象。

第二階段是口腔常見急癥處置學習階段，為期5～6周。在這一階段，要向規(guī)培醫(yī)師介紹規(guī)范化培訓細則明確的不同專業(yè)規(guī)培醫(yī)師急診規(guī)培期間需要掌握的疾病種類和技能操作項目，明確各種急癥的診斷標準、鑒別診斷和規(guī)范化操作程序，同時熟悉危重病人的轉運流程。例如對于牙外傷，要根據(jù)國際牙外傷協(xié)會制定的最新版牙外傷診療指南進行明確診斷和規(guī)范治療；對于頜面部軟組織外傷兼并牙外傷患者，要培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)生具有全局觀念而不可“見血止血、一牙蔽目”，要先全身再局部、先急癥再緩癥，明確病人受傷原因并排除危及生命的疾病后，再開始評估牙齒和軟組織損傷情況，開展有序治療。許多規(guī)培醫(yī)生在接受規(guī)范化培訓前，具有一定的臨床工作經(jīng)驗，容易在參加急診工作時想當然地按照慣性思維進行操作，因此帶教教員要規(guī)范其醫(yī)療行為，規(guī)培醫(yī)師在通過多次觀摩帶教教員的規(guī)范化操作后，方可在上級醫(yī)師的指導下開展口腔急診診療工作。

第三階段是口腔伴發(fā)急癥處置學習階段，為期1周?？谇患痹\有其特殊性。一方面，有些口腔疾病發(fā)生時或者在處置過程中，可以誘發(fā)系統(tǒng)性疾病的急性發(fā)作而危及生命，例如治療期間患者緊張應激可以誘發(fā)出現(xiàn)血壓降低、暈厥和過度換氣等，如果此時再提供給患者一個壓抑、緊張的醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)療氛圍，就會誘發(fā)患者出現(xiàn)更為嚴重的機體反應，如心血管疾病、哮喘、癲癇等[1]。另一方面，有些系統(tǒng)性疾病發(fā)作前具有與口腔疾病相似的臨床表現(xiàn)。有學者通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)，22% ～ 51%的牙科醫(yī)生平均每年會遇到1例伴發(fā)急癥患者，其中43%患有隱匿性疾病，也就是說，患者就診時并不知道自己罹患的全身系統(tǒng)性疾病，而這其中又有73%為心血管系統(tǒng)疾病[18]。文獻研究[19]也已表明，許多心胸疾病如冠狀動脈疾病、主動脈夾層、心包炎和肺癌通過迷走神經(jīng)反射，初始時候都有牙痛表現(xiàn)。因此，住院醫(yī)師在口腔急診規(guī)培期間，要對口腔伴發(fā)急癥有清楚認識并予以重視，帶教教員要將氣道管理、心肺復蘇術、過敏性休克、高血壓危象等作為重點知識進行講授，利用教學模擬人進行急救演練，便于規(guī)培醫(yī)師牢固掌握口腔伴發(fā)急癥的處理原則及急救技能，這對于提高規(guī)培醫(yī)師醫(yī)療水平和醫(yī)療素質至關重要。

第四階段是考核階段，為期1周。住院醫(yī)師在完成口腔急診規(guī)范化培訓后，必須參加出科考試并通過，考試包括筆試以及真實情境考核?？紤]到真實情境下口腔急診疾病的多樣性和復雜程度不同，這部分重點考核住院醫(yī)師接診、查體、診斷和治療計劃制定方面的內容，觀察年輕醫(yī)師是否能夠做到冷靜、耐心，有理有據(jù)并以法律為準繩規(guī)范自身的醫(yī)療行為，檢查是否全面細致并制定出合理治療計劃。同時結合自己在急診期間處置的病例，住院醫(yī)師以幻燈形式完成至少一例口腔急診病例的出科匯報，并由科室邀請相關領域高年資醫(yī)師進行匯報點評，使住院醫(yī)師真正把理論知識和實踐相結合，提高口腔急診疾病的認識和掌握程度。

4 口腔專業(yè)住院醫(yī)師急診規(guī)范化培訓的組織管理

4.1 團隊依托

我院屬于口腔?？漆t(yī)院，口腔急診工作由口腔急診與綜合臨床科擔負完成。作為中華口腔醫(yī)學會和陜西省口腔醫(yī)學會口腔急診專業(yè)委員會的主任委員單位，我們針對規(guī)培成立了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓小組，科室主任一把手負責制，并配有專職教學秘書負責住培工作的管理，整個團隊的指導老師均為副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師。

4.2 師資隊伍建設

帶教教員在培訓過程中占據(jù)主要地位。所有帶教教員均需參加中華口腔醫(yī)學會主辦的口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓師資培訓班并完成院級培訓及考核；科室鼓勵帶教教師參加繼續(xù)教育學習新理念、新技術，開展不同的教育教學方法，提高參培學員的培訓質量。規(guī)培階段，每名學員指定一名帶教教師進行全程理論教學、實踐培訓和后期病例匯報指導，科室將帶教學員的質量及數(shù)量納入帶教教員考核?？紤]到值班的輪流制度，住院醫(yī)師可能與帶教教員不在同一軌道和時間，因此住院醫(yī)師可以在自己值班過程中與搭班上級醫(yī)師進行臨床學習并在指導下進行臨床實踐，當遇到具體問題時需及時向帶教教員匯報。

4.3 制定個性化培訓方案

所有學員入科后統(tǒng)一接受入科教育管理，然后由教學秘書及基地主任按照學歷和工作經(jīng)歷進行培訓計劃制定并進行計劃落實考核。規(guī)培期間，科室每周安排專題講座，歸納總結知識要點；組織疑難病例討論會，鼓勵學員發(fā)散思維、結合理論知識與臨床實踐參與病例分析討論；帶教教員指導規(guī)培醫(yī)師根據(jù)個人?？七x定感興趣的專題內容并自行收集資料，定期組織讀書報告會。

5 結語

口腔急診工作繁重復雜、疾病危、重、險、急，需要規(guī)培醫(yī)生具備縝密思維和良好臨床素質。通過有效組織管理，合理安排規(guī)培內容，采用科學教學方法培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師愛傷觀念和臨床實踐能力，加強口腔急救技能培訓，對于口腔規(guī)培醫(yī)師的成長成才至關重要。