許 靜，費思佳，崔 巍，張 偉

(西安交通大學第一附屬醫(yī)院:A.老年內二科；B.乳腺外科，陜西 西安 710061)

中國被冠以“人口大國”之稱，總人數(shù)增長的同時人口老齡化日漸成為關注的重點。老年綜合評估是近些年來較為提倡的一項臨床評估技術，被廣泛地應用于臨床各領域。全科醫(yī)生是居民健康的“守門人”，全科醫(yī)生的培養(yǎng)由來已久，在我國起步較晚，但發(fā)展迅速，普及面廣，全科醫(yī)生承載著居民的信任，培養(yǎng)一名優(yōu)秀的全科醫(yī)生的至關重要。在其培養(yǎng)的諸多領域中老年病學又是相對薄弱的一環(huán)，綜上應加強全科醫(yī)生規(guī)范化培訓在老年病學方面的投入。因此，本文將老年綜合評估應用于全科醫(yī)生規(guī)范化培訓的臨床帶教中尋找一種更適合全科醫(yī)生的老年病學的帶教方法從而達到對老年患者進行全方位的管理，以此來探究將“老年綜合評估”與全科醫(yī)生規(guī)范化培訓相結合，通過提高教學質量，提升全科醫(yī)師的綜合素質。

1 我國的老年人口現(xiàn)狀

老年人口在我國占有的比例不容小覷，第六次人口普查數(shù)據顯示[1],>60歲人口占13.26%,>65歲人口占8.87%,生活自理困難的老年人口比例可達3%,至2020年全國老年人口將逼近2.4億,到2050年預計將會有超過4億老年人口，老齡化水平達30%以上，人口老齡化將成為我們必須面對的一大挑戰(zhàn)。老年人合并多種慢性疾病如高血壓、糖尿病、冠心病等，致殘致死率也高，給家庭以及社會帶來沉重的經濟負擔，醫(yī)療支出較成人年高，不良事件發(fā)生率大，生活質量低[2],因此老年人群以其特殊的生理特點及龐大的人口應備受關注。

2 老年綜合評估

美國Ignatz Leo Nascher醫(yī)師于1909年首創(chuàng)了“老年病學(Geriatrics)”一詞,首次將關注老年人疾病的學科與成人?？茖W科區(qū)別開來。此后一個多世紀,老年病學不斷發(fā)展,“老年綜合征(Geriatric Syndromes GS)”這一由英國教授Bernard Isaacs提出的“Geriatric Giants”發(fā)展而來的概念已逐步成為老年病學的核心概念，至20世紀30年代，英國學者Marjorie Warren率先開展老年評估工作，并促使“老年綜合評估(Comprehensive Geriatric Assessmen CGA)”成為老年病學的臨床關鍵技術[3]。

適用CGA的人群主要是：60歲以上，日常活動不足(尤其是現(xiàn)階段情況不容樂觀)，并發(fā)老年合并癥、多種藥物和社會支持等方面的問題(單身，缺乏社會支持)以及多次住院者；對于某些患有嚴重疾病(例如終末期疾病，危重疾病等)，嚴重癡呆，完全殘疾以及健康的老年人，可以適當?shù)剡M行一些評估。

CGA指通過多學科全面評估老年人的身體情況、功能水平、心理健康和社會適應能力，并制定和啟動旨在保護老年人健康和功能狀況的預防和治療計劃，從而充分發(fā)揮老年人的功能水平，力求達到最佳生活狀態(tài)[4]。

現(xiàn)階段更常用于評估的工具是各種評估量表，包括總體評估量表和單個GS評估量表，它們不僅用于診斷，還可用于治療和預防老年疾病及相關問題。CGA可以更好地防患于未然，發(fā)現(xiàn)高?；疾∪巳?，充分實現(xiàn)疾病的三級預防，增強診斷的準確性，從而實現(xiàn)老年人功能狀態(tài)的最大改善，提高生活質量，減少不必要藥物的使用及耐藥性，縮短平均住院日，減輕醫(yī)療負擔。

3 全科醫(yī)師規(guī)范化培訓

隨著社會人口老齡化進展加快和慢性病發(fā)病率增加[5],居民對于社會醫(yī)療保健的需求持續(xù)增長,已由三級預防理念轉為一、二級預防，即不局限于對個人疾病的診治，而是轉向預防疾病和更全方位的健康保障，而這一保障便是社區(qū)全科醫(yī)生所要開展的工作。落腳于這個出發(fā)點，大力發(fā)展全科醫(yī)學已被我國衛(wèi)生事業(yè)改革視為重點攻關項目，這一項目有助于推動社會的進步與發(fā)展，最大程度地保障和改善居民健康。

我國的全科醫(yī)學學科發(fā)展晚且緩慢,直至近兩年才有了新的進展,2017年習近平總書記在十九大報告中提出要壯大全科醫(yī)生隊伍。為了提升全科醫(yī)生的整體業(yè)務水平,為建設健康中國提供有力的人才支撐，2018年國務院辦公廳再次印發(fā)《關于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》,讓全科醫(yī)學教育改革有了制度的保障[6]。全科醫(yī)學的發(fā)展離不開全科醫(yī)生的規(guī)范化培養(yǎng),而在全科醫(yī)生培養(yǎng)的諸多領域中老年醫(yī)學是其中相對欠缺的一環(huán),老年病以其特殊的病理生理特點及日漸增長的發(fā)病人群越來越受到重視,為了促進老齡化社會的健康穩(wěn)定發(fā)展，并培養(yǎng)精通老年醫(yī)學知識的全科人才，我們需要根據老年醫(yī)學發(fā)展的特點，不斷改進教學實踐，因此將CGA應用于全科醫(yī)生規(guī)范化培訓的臨床教學之中顯得不失為明智而充滿挑戰(zhàn)的一舉。

4 將老年綜合評估應用于全科醫(yī)生規(guī)范化培訓臨床教學中

4.1 貫徹老年綜合征概念,以教學大綱為基準,以老年綜合評估為主線,針對學生的特點進行初步規(guī)劃

剛剛畢業(yè)的臨床醫(yī)學專業(yè)的本科生,仍固化于內外科單一病種的思維模式,對于老年病患的特點尚難以做出正確的把握。老年患者多合并有多種慢病，對其的診斷和治療方式應與成年人患者有很大的不同，既要考慮慢性病的診斷和治療的新進展，又要考慮衰老，合并癥，虛弱和功能障礙帶來的差異性，同時還應注意，我們不能僅著眼于老年患者的身體疾病，還應關注他們的精神心理方面的障礙?？傊?，現(xiàn)代老年病學致力于全方位管理老年人的健康問題，盡最大可能維持和改善老年人的功能狀態(tài)和生活質量[7],因此全科醫(yī)學教育培養(yǎng)的綜合性人才需要從單一病種的治愈提升到多病種的綜合管理,需要從老年患者的全身考慮進行綜合評估,再采取個體化診療。

加強GS的概念是教學過程中邁出的第一步。由老年人的多種疾病或多種原因引起的具有相同臨床表現(xiàn)或問題的綜合征即GS，常見的GS包括睡眠障礙，意識錯亂，功能下降，營養(yǎng)不良，失禁，癡呆，抑郁，疼痛，跌倒，褥瘡，癱瘓，多種藥物等。其次，重要的是要解釋老年人常見的慢性疾病，例如心腦血管疾病、神經系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病等。此外，更重要的是不要忽略諸如問診，查體之類的基本技能的培訓。最后，指導學生掌握重要的GS量表的使用，并培訓學生，使其具備管理疾病和提高健康的技能。

在進行了課程初步學習的基礎上，逐步將姑息治療，康復訓練，心理和社會問題，醫(yī)學倫理和老年患者綜合評估等內容滲透到臨床教育工作之中。我們要求學生不僅能夠熟練且獨立處理老年患者的疾病和保健問題，并能夠做出全面的評估，及早發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)病情惡化的老年患者，防止其病情進一步進展，延緩疾病靶器官損傷加重及認知功能障礙出現(xiàn)?！肮び破涫?，必先利其器”，臨床實踐的開展需建立在扎實的理論基礎之上。

4.2 將以問題為導向的教學方法(Problem-based learning，PBL)應用于典型病例之中

“紙上得來終覺淺,絕知此事要躬行”,扎根于教材,在傳統(tǒng)理論教學的基礎上貫穿老年綜合評估管理理念,讓學員帶著對于老年病的理解、對老年綜合評估的整體把握在具體實踐中成長。在具體的教學實踐過程中,可以通過收集典型的教學病例,結合PBL提高教學實踐效果。具體方式如下：教師首先選取診斷明確的典型病例,并設計提出與該病發(fā)病特點、診斷依據、治療思路等方面相關的問題。通過病史詢問，體格檢查和相關文獻復習，學員對這些問題提出了自己的看法并進行了幻燈片展示。隨后教師帶領學生對這個病例進行共同學習，先由學生對病例特點進行報告展示，并結合輔助檢查做出診斷，闡明診斷的思路和一系列尚待解決的問題。 其次由帶教教師結合最新的指南、進展等組織學員進行討論,最后通過積極的討論,對該病例特點、病因、病理生理、診斷、鑒別診斷、治療進行全面的講解。同時提出處理方案。在整個討論的過程中,教師要進行積極引導,并鼓勵學員進行討論,勇于提出質疑,最后進行總結和糾正。通過討論的過程，教師評估學員對知識點的掌握程度，同時發(fā)現(xiàn)學員的欠缺之處，并對薄弱的方面進行加強鞏固。

4.3 老年綜合評估運用于全科教學門診之中

在全科規(guī)培醫(yī)生對老年綜合征、老年綜合評估有了一定的理論基礎并完成一輪科室輪轉之后,可以對其進行全科教學門診的培訓學習。同樣選取典型的教學病例,教學病例可由全科醫(yī)生規(guī)范化培訓的社區(qū)教學基地提供,患者自愿選擇參加，老師提前將教學門診的具體實施方式和相關注意事項告知患者，患者對其有了一定的了解并簽署相關協(xié)議書。門診帶教過程可如下展開:首先由一名規(guī)培學員在診室獨立接診患者,教師和其他規(guī)培學員可在隔壁診室通過音頻設備進行旁聽;接下來由學員對患者進行體格檢查,帶教教師和其他學員同樣可以在隔壁診室觀看;接著學員可依據老年綜合評估量表對患者進行綜合的評估,并與患者溝通解答患者的疑惑,最終做出一套整體的診療方案,老師這個時候給予指正和補充;待患者離開后學員再按SOAP(Subjective，Objective,Assessment，Plan)形式(即主觀性資料、客觀性資料、分析與評價、治療方案)[8]進行病史匯報和初步分析,其他學員對其表現(xiàn)給出反饋意見。

5 建立完善的教學評估體系

上文已經具體講述了如何將CGA應用于全科醫(yī)生規(guī)范化培訓的臨床教學之中。教學改革的實施當然不能缺少教學評估體系的建立,建立完善教學評估一方面有助于檢測教學成果,另一方面亦有助于對比傳統(tǒng)教學模式從而凸顯掌握CGA對于臨床工作的重要性。

可以實施的教學評估方法有“柯氏四級培訓評估模型”“CIPP評估模型”“迷你臨床評估練習(Mini-CEX)”等。1959年，國際著名學者柯克帕特里克(Kirkpatrick)提出了“柯氏四級培訓評估模型”。評估內容的實行按以下四個方面展開：反應評估，學習評估，行為評估和結果評估[9]。具體來講，反應評估即對滿意度的評估，通過問卷和訪談的方式了解學員對培訓的內容、方法、教學教師等的認同程度；學習評估可以通過考試的方式直觀反映學員對相關知識的掌握程度；行為評估則反映對所掌握知識的運用程度，主要通過績效考核、面對面訪談、實景考察的方式；最后結果評估計算出培訓所產生的經濟效益，可以從工作效率和意外減少率的角度入手?！癈IPP評估模型”是1967年美國學者斯塔弗爾比姆于1967年提出的。評估的內容包括背景評估，投入評估，過程評估和結果評估，可以全面評估培訓的整個過程。

Mini-CEXMini-CEX起源于美國內科醫(yī)學會，是一種兼具評估和教學功能的測評工具，可以評估醫(yī)生的臨床能力，同時可以展開教學。比如，在急診、門診或病房工作中，至少由一名主治醫(yī)師直接觀察住院醫(yī)師接診病人的全過程，根據病史采集，體格檢查，愛傷觀念，臨床判斷，健康教育，組織有效性和總體評估這7個子項目，在接診病人的同時進行評估[10]。

通過以上的將CGA的理念應用于全科醫(yī)生規(guī)范化培訓的臨床教學中,理論結合實際,提高全科醫(yī)生規(guī)范化培訓的教學質量,培養(yǎng)兼具夯實專業(yè)知識和卓越臨床技能的優(yōu)秀全科醫(yī)生,同時要求他們具備對老年病患共存疾病和身心狀態(tài)進行綜合評估和管理的能力，以此來迎接中國人口老齡化的挑戰(zhàn)，最大限度地提高老年人的生活質量，降低老年病患住院率和死亡率，減少疾病的經濟負擔。