何靈玲 劉亞敏

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州510403；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病科，廣東廣州510405）

更年期失眠常見于中年女性，是失眠的一種常見類型，中醫(yī)屬于“不寐”“不得臥”范疇，主要表現(xiàn)為睡眠時間或深度的不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒后不能再寐，重者徹夜不寐。病機總屬陽盛陰衰，陰陽失交?！秲?nèi)經(jīng)》稱其為“不得臥”“目不暝”等，認(rèn)為是邪氣客于臟腑，衛(wèi)氣行于陽而不入陰所得。更年期婦女由于其特殊生理特點，在失眠的表現(xiàn)、病因等方面有其特點。以下從五臟虛損辨證角度探析更年期失眠治療如下。

1 心氣（陽）不足，心神難安——溫補心氣（陽），安神定志

張景岳在《景岳全書·不寐》曰：“不寐證雖病有不一，然惟知邪正二字則盡之矣，蓋寐本乎陰，神之主也，神安則寐，神不安則不寐?！毙牟厣瘢纳耠y安，故而不寐。婦女在更年期這一特殊時期，常面臨著子女嫁娶、配偶離異、工作壓力大等社會心理環(huán)境改變，心氣耗損，心陽不足，難以養(yǎng)神，引發(fā)失眠。心陽不足，神明難安，神明不在其位，易受侵?jǐn)_，表現(xiàn)為噩夢頻繁、易驚醒、睡眠淺等。

心氣不足，常伴隨膽氣不足，心膽氣虛，終日惕惕，觸事易驚，精神緊張，汗出多，可嚴(yán)重影響日常生活及工作。治以溫補心氣、安神定志為法，以桂枝甘草龍骨牡蠣湯為代表方，常選取重鎮(zhèn)安神、養(yǎng)心安神、甘溫入心經(jīng)的藥物。藥用桂枝溫通經(jīng)絡(luò)、溫補心氣，龍骨、牡蠣等鎮(zhèn)驚安神，茯神、柏子仁、酸棗仁調(diào)血養(yǎng)心，人參、茯苓、炙甘草補益心膽之氣。彭思菡等[1]嘗試從心陽不足，心神難安的角度論治更年期失眠，用桂枝甘草龍骨牡蠣湯治療100例更年期女性失眠患者，有效率達(dá)96%。

2 肝血不足，血虛氣郁——養(yǎng)血安神、疏肝解郁

“女子以肝為先天”（葉天士）道出了肝與女子關(guān)系密切。在更年期女性失眠中，大多在“七七”之年發(fā)生，可見肝的作用更是重要。女子一生經(jīng)歷“經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)”特殊時期，氣血受損，沖任失衡，肝主藏血，肝血不足，無以養(yǎng)魂，魂不定，難以安寧，繼而難以入睡，表現(xiàn)為失眠多夢、睡眠淺、易醒，常伴有四肢麻木、目視不清等肝血不充癥狀。血屬陰液，陰液不足，易生內(nèi)熱，可致虛煩，正如《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》“虛勞虛煩，不得眠，酸棗仁湯主之”，以養(yǎng)血安神為法，酸棗仁湯為代表方。方中君藥酸棗仁甘酸質(zhì)潤，酸入肝，能養(yǎng)血補肝，茯苓寧心安神，知母清熱除煩，川芎行氣調(diào)血，全方可養(yǎng)血調(diào)肝，魂得以濡養(yǎng)，自可安眠。

肝主疏泄，肝血虧虛可影響疏泄功能，疏泄失常，肝氣郁結(jié)，久郁不通，郁而化火，肝火上擾，而致不寐，表現(xiàn)為不寐多夢，甚則徹夜不寐、心煩易怒，伴有頭暈頭脹、口干而苦等?！兜は姆āち簟分刑峒埃骸皻庋獩_和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身之病，多生于氣?！备昶趮D女容易情緒起伏大，情緒過激，敏感易怒，極易患焦慮抑郁證候，氣機不暢，肝失條達(dá)，郁于胸膈，夜間影響睡眠。治則以疏肝解郁、清熱除煩為法，以梔子豉湯為代表方，多選用透熱解郁、疏肝行氣的藥物，如梔子、淡豆豉、木香、郁金、柴胡等。陳國政[2]認(rèn)為肝氣郁而化火，繼而擾心，是更年期婦女失眠的病因，運用調(diào)肝瀉火、安神養(yǎng)心之法治療可明顯改善更年期失眠。

3 脾氣不足、脾血不生——補益脾氣、健脾養(yǎng)血

脾為臟，胃為腑，脾經(jīng)與胃經(jīng)互為表里經(jīng)，兩臟互相緊密聯(lián)系?！秲?nèi)經(jīng)》云：“胃不和則臥不安?！蔽覆坎贿m，受納過多，可致不寐；攝入過多，腐食受限，影響脾臟運化水谷和水濕到各個臟腑，水谷津液難以濡養(yǎng)臟腑，氣血生化之源不足，心主血，脾主統(tǒng)血，神無以濡養(yǎng)，不得眠。

劉完素在《素問病機氣宜保命集·婦人胎產(chǎn)論》曰：“婦人兒童幼天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆從厥陰論之；天癸已絕，乃屬太陰經(jīng)也。”天癸竭，脾經(jīng)當(dāng)屬受累，更年期婦女長期以來在工作、家庭壓力的影響下容易憂思勞慮，思傷脾，耗傷脾血，脾臟運化受限，氣血化生不足，神不能安，可表現(xiàn)為失眠多夢、易醒，伴有神志錯亂、低語悲傷、臉色少華、神疲食少等癥狀?！督饏T要略》曾提及“臟躁”一詞，引發(fā)“喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸……”等具體表現(xiàn)，與上相符，治則以補益脾氣、健脾養(yǎng)血為法，伴有精神癥狀，以甘麥大棗湯為代表方，不伴精神癥狀以歸脾湯為代表方。方中當(dāng)歸、黃芪、白術(shù)健脾益氣養(yǎng)血；遠(yuǎn)志、酸棗仁、龍眼肉補益心脾安神；若不寐較重者，可加五味子、夜交藤等養(yǎng)心安神。呂俊廷等[3]運用甘麥大棗湯加減治更年期失眠，與口服右匹克隆片治療對照，療效顯著，且臟躁等癥狀得到明顯的改善。

4 肺氣不足，魄飛不安——滋補肺氣、降逆寧魄

肺主氣屬衛(wèi)，司呼吸，外合皮毛，共同顧護(hù)人體肌表，抵御外邪侵?jǐn)_，又肺為嬌臟，位居高位，主升發(fā)肅降，升發(fā)清氣，肺氣充足，故人能神清氣爽?！鹅`樞·邪客》曰：“夫邪氣之客人也，或令人目不瞑，不臥?！狈螝馓?，衛(wèi)氣行于脈外不能濡養(yǎng)肌表，防御失守，外感邪氣入而侵?jǐn)_肺臟，外邪犯肺，肺主升發(fā)肅降功能受阻，清氣不升、降斂失常，可致失眠。更年期女性長年累月為家務(wù)操勞，照料年邁親人，幫忙照看孫輩等，長期勞累耗氣，久傷及肺，肺氣受損，正虛邪盛，風(fēng)寒暑濕燥火等外邪犯肺，肺氣郁閉，灼傷肺陰，長久不愈可出現(xiàn)干咳無痰、氣促喘不得臥、咽干不適、臥而即咳、夜眠不安、頻醒頻咳，可伴手足心熱等。治則以滋補肺氣、降逆寧魄為主，代表方為麥門冬湯。方中重用麥門冬，取其甘寒凉潤，滋肺氣陰，同時清虛熱；人參補益肺氣、益氣生津；半夏降逆下氣；大棗、甘草、粳米顧護(hù)胃陰，蓋土為金之母，虛則補其母，氣陰得固，夜可安眠。

魄屬肺，肺氣充足，神魄得藏，《靈樞·淫邪發(fā)夢》曰：“魂魄飛揚，使人臥不得安而喜夢。”肺魄不寧，亦致失眠。肺中陰氣不足，魄亦不寧，在更年期失眠婦女身上可表現(xiàn)為易醒、睡眠輕淺、夢多，以及夢魘頻作，聞聲可驚醒，醒后仍疲倦等。辨證可用龍骨、牡蠣等重鎮(zhèn)安神，熟地黃滋養(yǎng)陰液，百合滋陰清熱，桔梗載藥上行并保肺等，肺氣得護(hù)，肺魄得寧，故能入眠。

5 腎精不足，陰虛火旺——滋補腎精、育陰降火

清代醫(yī)家馮兆張《馮氏錦囊秘錄·卷十二》云：“……壯年腎陰強盛，則睡沉熟而長，老年陰氣衰弱，則睡輕而短。”說明腎精與不寐的密切聯(lián)系，腎精的盛衰影響著睡眠，年齡漸長，腎精虧虛，而致不寐。《內(nèi)經(jīng)》中亦有對于年齡與腎精關(guān)系的論述。更年期婦女大多處于“七七”之年，腎氣不充，天癸腎精，精血不足，陰液難充，常見腎陰虛證、腎氣虛證、腎陰陽俱虛證。

腎陰虛證者腎水不足，陰液不能上濟，腎陰虛出現(xiàn)內(nèi)熱，虛火可致不寐，表現(xiàn)為心煩不寐，入睡困難，伴腰膝酸軟、潮熱盜汗、五心煩熱、咽干少津、便秘難解等，治則以滋補腎精、育陰降火為法，以黃連阿膠湯為代表方，藥物選用黃連、黃芩清熱降火，阿膠育陰清熱，雞子黃補益腎陰，白芍滋養(yǎng)陰液。如此腎水充足，得以上濟，心腎相交通，水升火降，故能安眠?？杉邮斓亍⑸捷侨?、山藥滋補腎陰，丹皮清瀉相火。多夢者加龍骨、牡蠣、磁石重鎮(zhèn)安神，心煩者加梔子、淡豆豉清透內(nèi)熱等。路英等[4]觀察14例更年期失眠的婦女，在服用黃連阿膠湯5～10 d后，睡眠全部改善，且睡眠總長每夜有6 h以上。腎氣虛者內(nèi)熱癥狀較少，可出現(xiàn)睡眠淺、易醒、早醒，伴有尿頻尿急、華發(fā)早白、脫發(fā)等癥狀，選用金匱腎氣丸類方，可加肉桂溫陽補腎，巴戟天、菟絲子、枸杞補益腎氣，雞子黃有情之品交通心腎等。王通等[5]認(rèn)為更年期失眠的發(fā)生是由于腎氣漸衰，腎陰陽俱虛所致，運用二仙湯合甘麥大棗湯治療更年期失眠的婦女，以調(diào)整腎陰陽兼安神，可緩解大多數(shù)患者的失眠癥狀，有效率達(dá)到93.6%。

6 小結(jié)

目前醫(yī)學(xué)上認(rèn)為“更年期”一詞更形象貼切地描述了女性在這一時期的特殊生理變化特點。女性在這一階段，由于卵巢功能的衰退，引起雌激素水平的急劇變化，影響下丘腦-垂體-性腺軸的調(diào)控與分泌而出現(xiàn)一系列包括內(nèi)分泌及植物神經(jīng)系統(tǒng)紊亂失調(diào)的癥狀，失眠是其中最常見的癥狀之一。從中醫(yī)角度看，五臟任一臟受損或不調(diào)和，皆能出現(xiàn)不寐，更年期婦女由于自身生理變化特點，內(nèi)外環(huán)境的改變等影響五臟調(diào)和，使五臟生理功能失去正常運作，陰陽失交，發(fā)而為病。陳啟亮等[6]用CNKI數(shù)據(jù)庫對更年期失眠患者證型證素統(tǒng)計后，發(fā)現(xiàn)證型中以肝腎兩臟涉及的例數(shù)較多，高達(dá)92.36%，然其他臟腑亦有涉及，提示更年期婦女失眠病因可涉及五臟，可從五臟論治。

本文著重從五臟虛損辨證角度對更年期婦女失眠進(jìn)行了探析，更年期失眠應(yīng)結(jié)合更年期婦女的生理特點，尋找五臟虛損所致病因，治療大法以補益五臟為主，兼以安神、疏肝、養(yǎng)血、補氣、滋陰，臨床辨證準(zhǔn)確可獲得良效。