張 躍，閆文超，余慧娟

（淮安市淮陰醫(yī)院 江蘇 淮安 223300）

腎細(xì)胞癌早期的臨床特征并不明顯，大部分患者確診時已發(fā)生轉(zhuǎn)移，失去最佳手術(shù)時機，因此，早期診斷對于該病預(yù)后至關(guān)重要[1]。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，雙源CT雙能量成像技術(shù)的出現(xiàn)帶來了新突破，通過兩套圖像數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)克服了“多扇區(qū)重建技術(shù)”帶來的諸多弊端，極大地提升了圖像質(zhì)量，提高了診斷正確率[2]。目前雙源CT的應(yīng)用多集中在心臟疾病的檢查，在腎臟病變診斷和病理分型方面報道較少。本研究就雙源CT對腎細(xì)胞癌常見病理類型鑒別診斷的價值進行如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月—2020年5月于我院泌尿外科和腫瘤內(nèi)科就診的30例腎細(xì)胞癌患者，經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均經(jīng)手術(shù)病理和穿刺病理活檢證實為腎細(xì)胞癌，均接受雙源CT檢查，患者均簽知情同意書。其中男21例，女9例；年齡34～84歲，平均（59.65±6.48）歲；27例經(jīng)手術(shù)病理證實，3例經(jīng)穿刺活檢證實。

1.2 方法

儀器為西門子Drive 64排量子雙源CT，患者仰臥位，雙手呈抱頭狀，囑咐患者檢查時屏住呼吸，避免情緒波動，行雙源CT灌注掃描。參數(shù)設(shè)置：寬度為0.624mm×64，速度0.8s/周，電流100mAs，自動重建0.625mm，層距5mm，層厚5mm，矩陣512×512，螺旋距1，電壓采用120KV，掃描時間1s，掃描次數(shù)40次，延遲時間10s，曝光時間35s。先對腎區(qū)進行常規(guī)平掃，選定腫瘤最大直徑面進行灌注掃描，再進行全腎區(qū)實質(zhì)期掃描，每次掃描選擇4層7.2mm（層厚）圖像。對比劑使用方式：采用高壓注射器靜脈推注50～60ml碘普胺，推注速率2.5～4.0ml/s，動脈期增強掃描，達(dá)閾值（100HU）后延遲8s；動脈期掃描結(jié)束30s盡心門靜脈期掃描，電壓120KV，標(biāo)準(zhǔn)算法進行圖像重建，圖像均傳至工作站觀察CT。

1.3 圖像處理方式

由2名經(jīng)驗豐富的影像醫(yī)師采用雙盲法閱片，用FunCTiontool軟件處理測量腫瘤及對側(cè)正常腎皮質(zhì)血流灌注參數(shù)，如血容量、達(dá)峰時間、開始時間、Parlak血容量，選擇腫瘤感興趣區(qū)（ROI）時應(yīng)盡量選擇血管、鈣化區(qū)一級液化壞死區(qū)域，取三次ROI平均值，ROI面積盡量擴大以減少量子噪聲。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果

30例腎細(xì)胞癌中，雙源CT正確檢出29例，診斷準(zhǔn)確率為96.67%，其中22例透明細(xì)胞癌，占73.33%；2例嫌色細(xì)胞癌，占6.67%；3例乳頭狀腎細(xì)胞癌，占10.00%；2例多房囊性腎癌，占6.67%。

2.2 CT影像特征

（1）22例透明細(xì)胞癌均為單發(fā)病灶，3.5cm以下病灶平掃密度較均勻，＞3.5cm病灶密度混雜不均勻，1例出現(xiàn)高密度出血，1例呈鈣化；增強掃描大多呈不均勻強化，皮質(zhì)期顯著強化，病灶邊界清晰，分泌期呈低密度。（2）2例嫌色細(xì)胞癌平掃顯示為均勻軟組織密度，比腎實質(zhì)略高，病灶內(nèi)未見出血、鈣化及囊變；皮髓交界期呈輕中度強化，增強掃描強化均勻，1例低于髓質(zhì)，1例低于腎皮質(zhì)。（3）3例乳頭狀腎細(xì)胞癌中1例平掃密度較均勻，呈等密度，1例病灶內(nèi)可見點狀鈣化，1例密度不均勻，1例呈明顯的囊實性病變；增強掃描可見實性成分皮髓交界期輕度強化，病灶邊界顯示清晰，分泌期強化等于或高于實質(zhì)期；所有病灶均未見腎靜脈、下腔靜脈以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移受累。（4）2例多房囊性腎癌病灶均位于腎皮質(zhì)，形態(tài)呈類圓形或淺分葉狀，邊界清晰；1例病灶內(nèi)部呈囊性病變，無實性結(jié)節(jié)囊壁；CT平掃呈等密度或低密度，間隔顯示欠清晰，1例病灶內(nèi)呈點狀鈣化；動態(tài)增強掃描囊壁呈延遲強化。

3 討論

腎細(xì)胞癌是泌尿系統(tǒng)中惡性程度較高的腫瘤，占腎惡性腫瘤的80%～90%[3]。腎細(xì)胞癌可分為不同的病理類型，透明細(xì)胞型的腎細(xì)胞癌占腎細(xì)胞癌的比例最高[4]。如能在疾病早期得到準(zhǔn)確診斷并進行手術(shù)治療能取得較好的預(yù)后效果。CT自誕生后很快就被應(yīng)用于臨床檢查，尤其是螺旋CT 出現(xiàn)后被廣泛應(yīng)用于人體各個部位的檢查和診斷，雙源CT 對于疑似或已經(jīng)發(fā)現(xiàn)腎腫瘤的患者診斷及鑒別診斷有重要的指導(dǎo)意義[5]。

本研究結(jié)果顯示，30例腎細(xì)胞癌中，雙源CT正確檢出29例，診斷準(zhǔn)確率為96.67%，說明雙源CT對腎細(xì)胞癌具有較高診斷價值。分析原因在于，雙能量成像技術(shù)可根據(jù)不同成分組織在不同X線的照射下測得不同能量成像的CT，通過圖像融合重建技術(shù)獲得組織化學(xué)成分的影像學(xué)圖像[6]。普通的單源CT機主要通過特制的探測器完成能量分離，其管電壓雖然可控性較好，但空間分辨率不理想且輻射劑量較高；而雙源CT是通過兩個不同能量球管及相應(yīng)探測器完成能量分離，在確保較高分辨率的同時也降低了輻射劑量，臨床應(yīng)用價值較高[7]。雙源CT的兩套采集系統(tǒng)使CT成像不再局限于以往的形態(tài)成像，通過一次增強掃描即可獲取完整。而清晰的平掃圖像可避免以往CT受組織運動偽影的限制，降低輻射劑量，極大縮短了檢查時間。

本研究結(jié)果顯示，腎透明細(xì)胞癌在雙源CT下多顯示為類圓形或不規(guī)則葉狀，腫瘤越大表現(xiàn)越明顯，易發(fā)生囊變出血和壞死，質(zhì)地欠均勻，大部分占位性病變?yōu)閱蝹?cè)單病灶，CT及MRI增強掃描皮髓交界期大多明顯不均勻強化，與正常腎實質(zhì)對比表現(xiàn)為相對低密度。馬海鴻[8]等研究顯示，依據(jù)皮質(zhì)期強化特征能有效辨別透明細(xì)胞癌和非透明細(xì)胞癌。嫌色細(xì)胞癌腎癌中不多見的病理亞型，僅占腎細(xì)胞癌的3%左右，惡性程度低且預(yù)后較好。有報道顯示，嫌色細(xì)胞癌5年生存率為90%以上，顯著高于透明細(xì)胞癌。嫌色細(xì)胞癌在雙源CT下影像多表現(xiàn)為實性腫物，瘤內(nèi)很少出現(xiàn)囊性病變、出血等現(xiàn)象，CT平掃密度略高于腎實質(zhì)，增強掃描顯示為均勻強化，實質(zhì)期強化更為明顯。乳頭狀腎細(xì)胞癌約占腎細(xì)胞癌的lO%～15%，惡性度低于透明細(xì)胞癌，5年生存率高于透明細(xì)胞癌。與透明細(xì)胞癌不同的是，乳頭狀腎細(xì)胞癌實質(zhì)期強化程度高于皮髓交界期。多房囊性腎細(xì)胞癌一般無明顯癥狀和體征，本組2例多房囊性腎癌病灶均位于腎皮質(zhì)，形態(tài)呈類圓形或淺分葉狀，邊界清晰，1例病灶內(nèi)部呈囊性病變，無實性結(jié)節(jié)囊壁，CT平掃呈等密度或低密度，間隔顯示欠清晰，另1例病灶內(nèi)呈點狀鈣化。

綜上所述，雙源CT能腎細(xì)胞癌常見病理類型的CT特征進行鑒別診斷，應(yīng)用價值較高。