邵加龍，蔡春岳，張琛琳，施皓譯，薛錦標(biāo)

（啟東市中醫(yī)院骨傷科，江蘇226200）

肱骨近端骨折是臨床上比較常見的骨折，其范圍包括外科頸下端2 cm 至肱骨頭，發(fā)病率占全身骨折的 4%～5%[1]。我科于 2015 年 1 月—2018 年 12 月采用微創(chuàng)接骨板術(shù)結(jié)合中藥治療肱骨近端骨折31例，取得比較理想的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 肱骨近端骨折患者62 例，隨機分為觀察組與對照組各31 例。觀察組中男性16 例，女性 15 例；年齡 35～61 歲，平均 45.5 歲；左側(cè) 18 例，右側(cè)13 例；意外跌傷 20 例，車禍傷11 例；按照Neer 分型[2]，其中二部分骨折12 例，三部分骨折19例。對照組男性14 例，女性17 例；年齡36～64 歲，平均46.8 歲；左側(cè)16 例，右側(cè)15 例；意外跌傷18例，車禍傷13 例；按照Neer 分型，其中二部分骨折14 例，三部分骨折17 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。診斷參照國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[3]：患肩有明確外傷史；傷后患肩皮膚青紫、腫脹、疼痛、活動受限，可捫及骨擦音和異常活動；經(jīng)X 線攝片及CT 檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡 18～65 歲；（2）Neer 分型屬于二部分及三部分骨折；（3）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）Neer 分型屬于四部分，合并脫位；（2）嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；（3）對手術(shù)不能耐受者；（4）開放性骨折、病理性骨折、合并臂叢神經(jīng)、血管或腋神經(jīng)損傷者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法：臂叢麻醉或者氣管插管全麻顯效后，患者沙灘椅位仰臥于可透視手術(shù)床上，在患側(cè)肩胛骨后方墊枕抬高患肩，患側(cè)肩部及上肢碘伏消毒后鋪無菌巾。手術(shù)采用微創(chuàng)技術(shù)作近遠(yuǎn)端兩個切口，近端切口長約5 cm，起于肩峰沿著前外側(cè)緣向下切開，切口不超過肩峰下6 cm 以避免腋神經(jīng)損傷。縱行劈開三角肌前束與中間束肌纖維，向兩側(cè)牽開顯露三角肌下滑囊，切開后顯露至大結(jié)節(jié)骨面。使用1號可吸收縫線于岡上肌腱的止點處縫合并作為牽引復(fù)位，對于有小結(jié)節(jié)的骨折充分外旋肩關(guān)節(jié)，使用縫線于肩胛下肌腱的止點處縫合并作為牽引復(fù)位使用。對于肱骨頭有旋轉(zhuǎn)可使用3.0 克氏針打入頭內(nèi)作為搖桿進行肱骨頭旋轉(zhuǎn)復(fù)位，復(fù)位后用克氏針臨時固定，必要時通過克氏針將肱骨頭固定在關(guān)節(jié)盂上，以利于控制旋轉(zhuǎn)。遠(yuǎn)端切口長度為2 cm，切開皮下組織后鈍性分離三角肌，常用PHILOS 5 孔接骨板。兩個切口窗作肌肉下骨膜外分離，注意保護腋神經(jīng)。將縫合于大小結(jié)節(jié)的縫線穿過鋼板近端線孔，將鋼板從近端切口向遠(yuǎn)端插入，置放于大結(jié)節(jié)下方5 mm、結(jié)節(jié)間溝后方3 mm 處。在骨折近端依次鉆孔，置入至少4 枚鎖定螺釘，對骨質(zhì)疏松患者可適當(dāng)增加螺釘數(shù)量。通過遠(yuǎn)端切口窗置入3 枚鎖定螺釘固定，透視下確認(rèn)骨折復(fù)位情況、內(nèi)固定物位置及螺釘角度、長度等，沖洗后逐層縫合關(guān)閉切口。術(shù)后使用三角巾懸吊患肢1 周，1 周內(nèi)指導(dǎo)患者進行患側(cè)肘關(guān)節(jié)主動屈伸活動及肩關(guān)節(jié)主動聳肩活動，1 周后開始進行患側(cè)肩關(guān)節(jié)擺鐘活動，8 周后患肢部分負(fù)重鍛煉，12 周后完全負(fù)重活動。

1.2.2 中藥治療：依據(jù)骨折病的三期辨證，傷后早期（2 周內(nèi)）以桃紅四物湯加減主治，主要功效為活血化瘀，消腫止痛，桃仁10 g、紅花6 g、生地黃10 g、川芎 10 g、赤芍 15 g、當(dāng)歸 15 g、延胡索 10 g、桔梗 10 g、枳殼 9 g、甘草 6 g；傷后中期（2～4 周）以續(xù)骨活血湯加減主治，主要功效為續(xù)骨接筋、化瘀止痛、和營生新，當(dāng)歸 15 g、赤芍 10 g、骨碎補 10 g、川斷 10 g、劉寄奴 10 g、煅自然銅 10 g、生地 10 g、紅花 6 g、乳香 9 g、沒藥6 g、甘草6g；傷后后期（4 周后）以壯筋續(xù)骨湯加減主治，主要功效為強筋壯骨、補腎益髓，熟地黃15g、桑寄生 15g、杜仲 15 g、補骨脂 10 g、菟絲子 10 g、川斷 10 g、骨碎補 15 g、黃芪 15 g、黃精 20 g、三七 3 g、當(dāng)歸 10 g、威靈仙 10 g、木瓜 6 g、甘草 6 g。為方便患者服用，使用天江中藥顆粒劑型，每日1 劑溫開水300 mL 沖后，早晚分次口服，連續(xù)服用6 周。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 按照Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)[4]進行療效評價。優(yōu)：90～100 分，良：80～89 分，可：70～79 分，差：≤69 分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以表示，組間比較采用方差分析；計數(shù)資料以率表示，差異性比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

62 例患者手術(shù)順利，手術(shù)時間60～90 min，平均為70 min，術(shù)后切口均愈合良好。術(shù)后均獲隨訪，時間12～24 個月，無1 例發(fā)生并發(fā)癥，骨折均愈合良好。觀察組平均骨折愈合時間為11.5±0.2 周，短于對照組 12.8±0.4 周，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3 個月按照 Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)評價療效，觀察組優(yōu) 23 例、良 5 例、可3 例，優(yōu)良率為90.3%，對照組優(yōu)13 例、良 8 例、可10 例，優(yōu)良率為66.7%，觀察組優(yōu)良率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

微創(chuàng)接骨板術(shù)符合骨折的生物學(xué)治療原則[5-6]。骨折復(fù)位是手術(shù)的關(guān)鍵，采用間接復(fù)位技術(shù)，對于外翻型骨折，從腋下內(nèi)側(cè)向前外側(cè)用力推擠，也可通過向肱骨頭內(nèi)打入克氏針進行翹撥糾正外翻，需要注意保持肱骨頭頸內(nèi)側(cè)骨質(zhì)的接觸。輕度內(nèi)翻嵌插可以接受，不必強求復(fù)位，以免內(nèi)側(cè)骨質(zhì)分離后引起內(nèi)固定物斷裂、失效等，對于嚴(yán)重的內(nèi)翻畸形可以通過翹撥復(fù)位技術(shù)，使用克氏針翹撥后外翻肱骨頭，透視下確認(rèn)內(nèi)側(cè)肱骨矩復(fù)位滿意，即可用2 枚克氏針臨時固定肱骨干及肱骨頭。術(shù)中充分應(yīng)用縫線技術(shù)，用不可吸收縫線于腱骨結(jié)合部進行縫合，將縫線與鋼板線孔結(jié)扎，抵消肩袖組織對骨塊的牽拉恢復(fù)受力平衡，防止骨塊因肩袖牽拉移位。術(shù)中時刻注意保護腋神經(jīng)，切口不能超過肩峰下6 cm，避免切口下方過度分離三角肌束造成腋神經(jīng)損傷。

中醫(yī)藥治療肱骨近端骨折“瘀去、新生、骨合”的過程是指導(dǎo)中醫(yī)骨傷科辨證用藥的關(guān)鍵，按照骨折愈合的時間辨證分為早、中、晚三期。本文結(jié)果顯示，觀察組平均骨折愈合時間為11.5±0.20 周，對照組平均愈合時間為12.8±0.4 周，觀察組平均骨折愈合時間短于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3 個月按照 Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)評價療效，觀察組優(yōu)良率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。早期治以活血化瘀、消腫止痛，以桃紅四物湯加減主治，方中桃仁苦降破泄、破血散瘀，為行血破瘀的常用藥，具有破血行滯的功效，紅花活血祛瘀以止痛，兩藥共為君藥，臨床上廣泛應(yīng)用于治療瘀血癥；赤芍苦寒，具有活血通經(jīng)、散瘀消癥、行氣止痛的功效，川芎為血中氣藥，用于各種血瘀氣滯的痛癥，既能活血又能行氣，具有活血行氣止痛之效，以上二藥助君藥以活血散瘀；生地清熱涼血、滋陰生津，當(dāng)歸有養(yǎng)血活血之功，與諸活血藥配伍使瘀血去而陰血不傷，延胡索止痛、活血行氣，主要用于氣血瘀滯諸痛證，桔梗、枳殼一升一降，善于理氣行滯，氣行則血行，共為佐藥；使藥炙甘草調(diào)和諸藥，諸藥合用使瘀血得以祛除而又不傷陰血。中期治以和營生新、接骨續(xù)筋，以續(xù)骨活血湯加減主治，方中以當(dāng)歸為君藥，補血之要藥，補營血之虧虛，有養(yǎng)血活血之功；赤芍活血通經(jīng)、散瘀消癥、行氣止痛，川斷補肝腎壯筋骨，療傷續(xù)折，有行血脈消腫止痛之效，骨碎補活血續(xù)傷補腎壯骨，劉寄奴療傷止痛、活血止血，煅自然銅接骨療傷，紅花活血祛瘀以止痛，乳香、沒藥活血行氣止痛，生地涼血滋陰，氣血運行有力，氣行則血行，甘草調(diào)和諸藥，為佐使之藥。晚期治以補肝腎、壯筋骨，以壯筋續(xù)骨湯加減主治。方中熟地黃為君藥，滋陰補腎、填精益髓；骨碎補益腎壯骨、活血續(xù)折，川斷補肝腎、壯筋骨、療傷續(xù)折，桑寄生益肝腎、強筋骨，菟絲子、杜仲補肝腎、強腰膝，當(dāng)歸養(yǎng)血補肝，黃芪補血益氣，黃精滋腎補脾，供補精血，均為臣藥；三七活血化瘀止血定痛，威靈仙通經(jīng)活絡(luò)，木瓜舒經(jīng)活絡(luò)，甘草調(diào)和諸藥，為佐使。