馬曉輝

摘 要 隨著全面深化公立醫(yī)院改革的逐步推進(jìn)，運營管理在醫(yī)院管理中的重要性越來越高。尤其是醫(yī)院的“公益性”定位使得醫(yī)院的盈利水平大幅下降，可持續(xù)運營出現(xiàn)新的問題。而管理會計的應(yīng)用對提高醫(yī)院運營管理水平、加強醫(yī)院預(yù)算管理、成本控制、績效考核等具有不開替代的作用。文章針對管理會計在醫(yī)院運營管理中的應(yīng)用，從醫(yī)院運營戰(zhàn)略管理、預(yù)算管理、成本管理、績效考核等角度對管理會計的應(yīng)用進(jìn)行了探討，又從實際出發(fā)指出了管理會計在醫(yī)院運營管理中存在的一些問題并提出解決問題的建議。

關(guān)鍵詞 管理會計 運營管理 公立醫(yī)院改革

一、引言

隨著醫(yī)改政策的推進(jìn)和國家針對“看病難、看病貴”問題出臺了一系列政策措施，尤其是零差價政策和收費價格的調(diào)整，使得醫(yī)院的盈利水平大幅下降。在政府投入不足的情況下，醫(yī)院需要改變過去粗放式的管理模式，重視醫(yī)院的運營管理。本文從財務(wù)的角度談?wù)劰芾頃嬙卺t(yī)院運營管理中的應(yīng)用。

二、管理會計在醫(yī)院運營管理中的應(yīng)用

（一）管理會計在醫(yī)院運營戰(zhàn)略決策中的應(yīng)用

財務(wù)會計反映經(jīng)營結(jié)果、財務(wù)狀況，而管理會計強調(diào)過程控制，參與醫(yī)院運營管理，提倡“業(yè)財融合”，提供決策有用的信息。醫(yī)院運營戰(zhàn)略的制定、實施、控制、評價都離不開管理會計的參與。

1.管理會計在運營戰(zhàn)略的分析和制定中的應(yīng)用

醫(yī)院運營戰(zhàn)略的分析和制定依賴于管理會計報告。運營戰(zhàn)略目標(biāo)的分析和制定涉及一系列關(guān)鍵的財務(wù)指標(biāo)和非財務(wù)指標(biāo)的運用。管理會計的職能就是解析過去、控制現(xiàn)在、籌劃未來，可以為醫(yī)院的戰(zhàn)略決策的分析和制定提供依據(jù)。

2.管理會計在醫(yī)院運營戰(zhàn)略的實施和控制中的應(yīng)用

管理會計中的預(yù)算管理、成本控制、績效考核等本身就是運營管理的重要組成部分。醫(yī)院運營管理與管理會計相結(jié)合運用預(yù)算管理、成本控制、績效考核等方法并對運營管理戰(zhàn)略目標(biāo)與實際運行的偏差進(jìn)行差異分析，及時發(fā)現(xiàn)問題，制定相應(yīng)措施，實現(xiàn)運營管理的控制作用。

3.管理會計在醫(yī)院運營戰(zhàn)略評價和調(diào)整中的應(yīng)用

醫(yī)院運營管理戰(zhàn)略的評價和調(diào)整離不開預(yù)算、控制、考核、風(fēng)險等管理會計理念和方法的運用。如預(yù)算目標(biāo)設(shè)置，一方面明確目標(biāo)可以為業(yè)務(wù)科室指明發(fā)展方向，另一方面便于考核評價和調(diào)整控制。

（二）全面預(yù)算管理在醫(yī)院運營管理中的應(yīng)用

全面預(yù)算管理，是以醫(yī)院運營戰(zhàn)略為導(dǎo)向，通過全員參與的預(yù)算編制、執(zhí)行、控制實現(xiàn)業(yè)務(wù)范圍全覆蓋，管理流程全程跟蹤的管理活動。全面預(yù)算管理對醫(yī)院提升運營管理水平具有重要意義。

1.全面預(yù)算管理在成本費用控制方面的應(yīng)用

全面預(yù)算管理在成本控制方面的應(yīng)用主要表現(xiàn)在以下兩個方面。一是實現(xiàn)資源的合理配置。通過全面預(yù)算管理對醫(yī)院的資源進(jìn)行合理調(diào)度和分配，提高資源配置的科學(xué)性和合理性，發(fā)揮醫(yī)院運營管理的“指揮棒”作用，充分利用好現(xiàn)有資源，避免資源的低效率使用。二是成本費用的預(yù)算控制作用。

2.全面預(yù)算管理對管理流程的改善

全面預(yù)算管理是醫(yī)院運營戰(zhàn)略目標(biāo)的具體化。預(yù)算管理以業(yè)務(wù)為先導(dǎo)，以財務(wù)為協(xié)調(diào)，將預(yù)算管理嵌入到醫(yī)院業(yè)務(wù)管理的各個層次和環(huán)節(jié)中去，有利于醫(yī)院運營管理的監(jiān)控與執(zhí)行、有利于醫(yī)院管理流程的改善。

3.全面預(yù)算管理在醫(yī)院運營風(fēng)險防范中的應(yīng)用

全面預(yù)算管理作為一種全員參與，覆蓋醫(yī)院業(yè)務(wù)各個環(huán)節(jié)的預(yù)算管理模式，實現(xiàn)了資源的合理配置，涵蓋了醫(yī)院運營風(fēng)險的各個環(huán)節(jié)。全面預(yù)算管理對醫(yī)院運營管理中可能出現(xiàn)的問題和漏洞做出合理的預(yù)期并通過預(yù)算管理使其風(fēng)險控制在可承受的范圍內(nèi)。因此醫(yī)院運營風(fēng)險的防范離不開全面預(yù)算管理的參與。

（三）成本控制在醫(yī)院運營管理中的應(yīng)用

成本控制是醫(yī)院運營管理的薄弱環(huán)節(jié)，要加強醫(yī)院運營管理必須加強成本管控。一是因為很多醫(yī)院過去沒有重視成本管理，存在成本管控不嚴(yán)和浪費現(xiàn)象;二是因為有些公立醫(yī)院缺乏人力資源成本控制措施;三是有些醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)不合理造成成本費用支出不合理。

1.加強日常成本費用的管理

從日常消耗的成本費用入手加強醫(yī)院運營管理，建立收入成本性態(tài)分析模型，結(jié)合績效促使各業(yè)務(wù)科室加強管理節(jié)約使用，減少浪費現(xiàn)象。

加強辦公費、差旅費、培訓(xùn)費等費用的預(yù)算流程管理，使費用控制從事后控制向事前控制轉(zhuǎn)變。

2.通過項目成本效益分析加強固定成本的控制

建立大型項目和固定資產(chǎn)采購可行性分析制度和“三重一大”集體決策制度，將項目建設(shè)和固定資產(chǎn)采購工作規(guī)范化、程序化，保證資源配置的合理性，減少項目成本的不合理支出。

3.通過調(diào)整收入結(jié)構(gòu)加強科室成本的控制

藥品材料在醫(yī)院總成本費用中占據(jù)較大的比例，是公立醫(yī)院可控成本的難點，解決好這個問題，一方面可以減輕病人的負(fù)擔(dān)，杜絕“以藥養(yǎng)醫(yī)”的不良現(xiàn)象;另一方面，可以有效降低醫(yī)院總體成本。醫(yī)院可以從收入結(jié)構(gòu)開始解決藥品、材料的成本問題;二是通過服務(wù)外包解決檢驗、影像等科室材料成本過高問題。

4.醫(yī)?？傤~預(yù)付下的成本控制

由于醫(yī)保總額預(yù)付政策的實施，醫(yī)院應(yīng)通過病種成本測算和臨床路徑加強診療行為的管理，調(diào)節(jié)醫(yī)院病種結(jié)構(gòu)，改變醫(yī)療服務(wù)方式，在解決患者看病貴的同時，兼顧成本效益，從源頭上進(jìn)行成本控制。

5.人力資源成本控制

推行“因事設(shè)崗、以崗定員、競聘上崗”的人力資源管理制度。根據(jù)實際需求，核定工作崗位，合理配置資源，減少冗員成本支出?？冃Х峙渲羞\用28法則，向臨床一線醫(yī)生傾斜，充分發(fā)揮績效激勵作用，減少不必要人員支出。

三、醫(yī)院運營管理中管理會計存在的問題

（一）公立醫(yī)院運營目標(biāo)與公立醫(yī)院公益性目標(biāo)的背離

醫(yī)療服務(wù)定價不合理，不能真正體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的價值。醫(yī)生診察、治療、手術(shù)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價值的服務(wù)不能在收費價格上得到較好的體現(xiàn)。實行藥品材料零差價改革試點后，許多醫(yī)院不能保證收支平衡，醫(yī)院生存和發(fā)展都出現(xiàn)了問題。

政府補助遲遲不能到位。為了提高診斷水平，許多醫(yī)院購進(jìn)高端檢查設(shè)備，一方面醫(yī)院本身沒有進(jìn)行可行性考量，另一方面政府承諾的大型設(shè)備投入機制沒有建立起來，醫(yī)院拿不到政府投入資金;

為了調(diào)動醫(yī)務(wù)人員工作的積極性醫(yī)院運營離不開經(jīng)濟(jì)定量目標(biāo)的設(shè)定和藥占比等控制性運營指標(biāo)的設(shè)定，許多醫(yī)院即使不與個人績效掛鉤也不得不與科室考核掛鉤，就造成了醫(yī)務(wù)人員為了完成指標(biāo)采取增加不合理檢查、不合理治療等措施，造成患者負(fù)擔(dān)的增加和醫(yī)療資源的浪費。

（二）預(yù)算編制與預(yù)算執(zhí)行問題

首先，預(yù)算編制不規(guī)范，不合理，導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行過程中頻頻出現(xiàn)人為調(diào)動現(xiàn)象。其次，對預(yù)算執(zhí)行要求不明確，以事后管理為主，事前控制困難。最后，沒有構(gòu)建完善的預(yù)算執(zhí)行管理體系，使得預(yù)算執(zhí)行效率整體偏低，缺少完善的監(jiān)管體系，預(yù)算管理應(yīng)用軟件設(shè)施開發(fā)較為滯后，這給部門預(yù)算編制和執(zhí)行帶來了嚴(yán)重影響。

（三）管理會計體系不健全，財務(wù)人員素質(zhì)有待提高

醫(yī)院管理會計體系不健全表現(xiàn)在以下幾個方面。一是管理會計人才匱乏。目前，公立醫(yī)院主要以財務(wù)會計為主，缺乏既懂管理、又懂財務(wù)和業(yè)務(wù)的復(fù)合型人才。二是，醫(yī)院內(nèi)部控制和預(yù)算管理制度流于形式，制度框架和分析手法千篇一律，不能滿足醫(yī)院運營管理的需要。三是，大部分醫(yī)院信息化建設(shè)滯后，嚴(yán)重影響了管理會計體系的構(gòu)建。

（四）將運營數(shù)據(jù)形成有效決策信息困難

醫(yī)院信息化缺乏整體規(guī)劃和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，信息系統(tǒng)接口不規(guī)范、不統(tǒng)一。醫(yī)院信息化軟件信息共享困難，醫(yī)療信息化的核心是信息的共享，以數(shù)據(jù)庫為中心實現(xiàn)信息的無紙化。由于目前信息化建設(shè)缺乏統(tǒng)一規(guī)劃，因此各個信息化軟件系統(tǒng)難以統(tǒng)一，形成信息孤島，信息統(tǒng)計困難，統(tǒng)計結(jié)果打架，難以為醫(yī)院運營提供有效的決策信息。

四、推行管理會計建設(shè)的對策和建議

（一）加強管理促進(jìn)醫(yī)院運營目標(biāo)和公益性目標(biāo)的統(tǒng)一

加強醫(yī)院運營管理促進(jìn)醫(yī)院運營目標(biāo)和公益性目標(biāo)的統(tǒng)一。醫(yī)院運營要解決醫(yī)院的生存與發(fā)展問題，因此醫(yī)院的盈利性與醫(yī)院的公益性并不矛盾，相反醫(yī)院自身運營更有效率了不僅可以解決醫(yī)院本身的發(fā)展問題，也能解決看病難、看病貴問題。

完善政府投入機制。建立完善的政府投入申報批準(zhǔn)評價考核機制，一方面通過政府投入評價考核加強政府監(jiān)管力度，另一方面通過政府投入完善政府補償機制。政府投入如果只補需方，醫(yī)院為了生存下去必然推高次均費用，過度醫(yī)療又造成各地醫(yī)?；鹬Ц秹毫?，形成惡性循環(huán)。

回歸醫(yī)療服務(wù)本身，規(guī)范診療行為。加強臨床路徑、合理用藥、合理檢查等定性指標(biāo)的考核，減少藥占比、材料占比、次均費用等定量指標(biāo)的考核，讓醫(yī)療服務(wù)回歸醫(yī)療服務(wù)救死扶傷的本意，就是堅持公立醫(yī)院公益性。

（二）加強預(yù)算管理

加強預(yù)算管理制度建設(shè)，明確預(yù)算審批流程。健全預(yù)算管理制度，是預(yù)算管理的基礎(chǔ)，制度的完善保障了預(yù)算管理工作的有章可循，明確的預(yù)算審批流程保障了預(yù)算執(zhí)行的規(guī)范有序。

加強預(yù)算管理信息化建設(shè)，建成能夠?qū)崿F(xiàn)事前控制，事中控制，事后控制預(yù)算管理系統(tǒng)。

（三）加強管理會計體系建設(shè)

加強管理會計人才隊伍建設(shè)，管理會計人才是管理會計應(yīng)用的基石。首先在現(xiàn)有的財務(wù)會計人員中選拔優(yōu)秀的人才，進(jìn)行管理會計方面的培訓(xùn)。其次，引進(jìn)具有管理經(jīng)驗的管理會計人才。加強組織建設(shè)，組建運管科或者經(jīng)建科等管理會計人才較集中的職能科室。積極開發(fā)管理會計工具軟件，充分利用計算機技術(shù)，提高工作水平和效率，提高業(yè)務(wù)部門參與率，把管理會計融入醫(yī)院業(yè)務(wù)的各個環(huán)節(jié)中去，做到“業(yè)財融合”。

（四）加快推進(jìn)區(qū)域信息化平臺建設(shè)。

區(qū)域信息化平臺是解決醫(yī)院內(nèi)部不同信息系統(tǒng)之間信息共享的有效途徑。目前，每個醫(yī)院業(yè)務(wù)系統(tǒng)的個性化需求較強，難以歸口統(tǒng)一。規(guī)模較大的醫(yī)院內(nèi)部信息的整體開發(fā)基本完成，規(guī)模較小的醫(yī)院還沒有能力完成信息系統(tǒng)的整體開發(fā)，一是缺乏既熟悉醫(yī)院業(yè)務(wù)又懂計算機的復(fù)合型人才，二是整體開發(fā)的成本巨大，一般醫(yī)院難以承受。而推進(jìn)信息化平臺建設(shè)可以很好地兼顧個性化和共享的關(guān)系，一方面信息化平臺可以為各個信息系統(tǒng)中提供標(biāo)準(zhǔn)接口方便信息的獲取，另一方面保留原信息系統(tǒng)的功能，滿足醫(yī)院個性化需求，降低了本身軟件開發(fā)的難度和成本。

區(qū)域信息化平臺是解決醫(yī)院之間信息共享的有效途徑。醫(yī)院與醫(yī)院之間情況差別大，信息軟件也不相同，沒有統(tǒng)一的對比標(biāo)準(zhǔn)，難以實現(xiàn)橫向?qū)Ρ取Ｍㄟ^信息化平臺建設(shè)，可以實現(xiàn)醫(yī)院之間對比的可能性。

區(qū)域信息化平臺建設(shè)可以為國家衛(wèi)生信息統(tǒng)計分析提供一手?jǐn)?shù)據(jù)。目前，衛(wèi)生信息統(tǒng)計大多沿用人工上報的方式，有些數(shù)據(jù)是經(jīng)過醫(yī)院加工美化過的，難以反映實際情況，通過信息化平臺建設(shè)可以獲得原始數(shù)據(jù)實現(xiàn)精準(zhǔn)統(tǒng)計。

（作者單位為五河縣中醫(yī)院）

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