黃簫娜 吳政龍

乳腺癌的治療手段越來越多，包括手術(shù)、放化療、內(nèi)分泌、靶向治療等。個(gè)體化、多模式的綜合治療給乳腺癌患者帶來了更長(zhǎng)的生存期。有60%～75%的乳腺癌患者為激素受體(HR)陽性[1]，他們需要接受長(zhǎng)達(dá)5～10年的內(nèi)分泌治療。對(duì)于絕經(jīng)后乳腺癌的內(nèi)分泌治療，芳香化酶抑制劑(AI)逐漸占據(jù)主導(dǎo)地位。AI顯著提高了絕經(jīng)后乳腺癌患者的無病生存率，但長(zhǎng)期的內(nèi)分泌治療也給患者帶來了一系列的并發(fā)癥，主要體現(xiàn)在對(duì)骨代謝的影響，包括骨密度下降、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)疼痛、骨折等，影響了患者的生活質(zhì)量以及治療的依從性。中醫(yī)藥在防治絕經(jīng)后乳腺癌患者骨密度下降所致骨關(guān)節(jié)癥狀方面有一定的優(yōu)勢(shì)。本人在臨床工作中使用補(bǔ)腎養(yǎng)肝方聯(lián)合AI治療絕經(jīng)后乳腺癌患者減少了骨丟失及骨關(guān)節(jié)相關(guān)癥狀，提高了治療的依從性?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月—2018年12月我院腫瘤科門診和住院患者共58例，均為病理明確診斷的雌激素受體(ER)陽性的絕經(jīng)期狀態(tài)乳腺癌女性，行改良根治術(shù)，術(shù)后病理分期為I、II、IIIa期，術(shù)后輔助化療、放療結(jié)束，部分行卵巢藥物或手術(shù)去勢(shì)?，F(xiàn)單純接受AI內(nèi)分泌治療，KPS(karnofsky,卡氏百分法)評(píng)分大于70分，骨密度儀測(cè)定診斷為骨量減少。有腫瘤骨轉(zhuǎn)移、骨代謝疾病、同時(shí)長(zhǎng)期服用激素類藥物、嚴(yán)重肝腎功能不全者除外。隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組30例，年齡34～68歲，平均48.3歲；對(duì)照組28例，年齡36～65歲，平均51.4歲。2組年齡、分期、輔助放化療、骨密度、服用AI時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法對(duì)照組單純口服碳酸鈣D3片(惠氏制藥有限公司生產(chǎn)，每片1.5 g，含鈣600 mg)，每日1次，每次1片。治療組口服碳酸鈣D3片同時(shí)給予補(bǔ)腎養(yǎng)肝方口服。補(bǔ)腎養(yǎng)肝方藥物組成：熟地黃10 g，杜仲10 g，山萸肉10 g，骨碎補(bǔ)10 g，桑寄生10 g，澤瀉10 g，山藥10 g，赤芍、白芍各10 g，當(dāng)歸10 g，柴胡10 g，牡丹皮10 g，茯苓10 g，枸杞子15 g。每日1劑，以水煎取400 ml，分2次服用。連續(xù)服用3個(gè)月后進(jìn)行療效評(píng)定。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)①疼痛評(píng)分：采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)，疼痛強(qiáng)度為0～10,0表示無痛，10代表最痛。方法是畫出一條10 cm的線段，讓患者根據(jù)自己的感受，在線段的適當(dāng)位置進(jìn)行標(biāo)記。②骨密度：采用雙能X線骨密度測(cè)量?jī)x，測(cè)量患者腰椎L2-L4的骨密度。治療前后各測(cè)量1次。

2 結(jié)果

2.1 2組患者骨關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分比較與本組治療前相比，治療后2組的骨關(guān)節(jié)疼痛均有緩解(P<0.01)。治療后治療組的骨關(guān)節(jié)疼痛改善更明顯(P<0.01)。見表1。

表1 2組患者治療前后骨關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分比較 (例，

2.2 2組患者治療前后腰椎BMD比較與本組治療前相比，治療3個(gè)月后2組的骨密度均明顯升高(P<0.01)。治療后治療組的腰椎骨密度與對(duì)照組相仿(P>0.05)；骨密度改善程度與對(duì)照組相仿(P>0.05)。見表2。2組在觀察期內(nèi)均無骨折事件發(fā)生。

表2 2組患者治療前后腰椎骨密度比較 (例，

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)雌激素對(duì)骨骼有保護(hù)作用。許閆嚴(yán)等[2]研究認(rèn)為雌激素能顯著提高去卵巢骨質(zhì)疏松大鼠股骨骨密度、堿性磷酸酶、骨保護(hù)素、骨礦物鹽的含量,抑制骨鈣流失，達(dá)到改善骨質(zhì)疏松的作用。女性在絕經(jīng)后卵巢功能已衰退，體內(nèi)雌激素主要來源于外周組織的雄激素通過芳香化酶的作用轉(zhuǎn)化為雌激素，且隨著年齡增長(zhǎng)，體內(nèi)雌激素水平進(jìn)一步下降，骨骼失去了雌激素的保護(hù)作用，從而出現(xiàn)骨量的丟失，甚至容易引發(fā)骨折。研究發(fā)現(xiàn)自然絕經(jīng)后骨密度每年下降1.9%[3]。對(duì)于乳腺癌患者而言，術(shù)后的輔助化療會(huì)引起繼發(fā)性骨代謝異常，骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)増加[4]。而對(duì)于絕經(jīng)后的激素受體陽性乳腺癌患者，化療后更需要為期5年乃至10年的內(nèi)分泌治療來預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。AI可阻止雄激素向雌激素轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致雌激素耗竭缺乏引起骨丟失[5]。因絕經(jīng)后乳腺癌患者本身存在雌激素水平的下降，又經(jīng)過化療以及AI的長(zhǎng)期使用，在這樣的雙重治療作用下，會(huì)進(jìn)一步降低絕經(jīng)后婦女體內(nèi)的雌激素水平，以致成骨和破骨之間的平衡遭到破壞，骨的吸收多而形成少，造成骨小梁結(jié)構(gòu)疏松化和骨量丟失加速，大大增加了這些患者骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率和骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“腎主骨生髓”。腎的盛衰對(duì)骨的生長(zhǎng)、發(fā)育有很大的影響。腎精充足則骨髓生化有源，骨骼得以充養(yǎng)而強(qiáng)健有力；腎精虧則骨失所養(yǎng)，骨弱髓虛。肝主筋，藏血。肝血盈則筋骨健，肝血虛則骨萎不用。精血同源，肝腎同源。肝腎不足，精血虧虛，血行無力，血滯成瘀，脈絡(luò)受阻不通，筋骨失養(yǎng)，可出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙等癥狀。因此治療可從調(diào)補(bǔ)肝腎入手，兼以補(bǔ)氣活血為法。補(bǔ)腎養(yǎng)肝方中以熟地黃、山萸肉、枸杞子滋陰補(bǔ)腎，益精填髓；杜仲、骨碎補(bǔ)、川續(xù)斷、桑寄生溫補(bǔ)肝腎，強(qiáng)壯筋骨；腎陰腎陽同補(bǔ)，取“陰中求陽，陽中求陰”之意，使髓有所生，骨有所充。配伍當(dāng)歸補(bǔ)血活血，赤白芍養(yǎng)血柔肝，柴胡疏肝理氣，牡丹皮、丹參活血化瘀通絡(luò)止痛，茯苓、澤瀉健脾滲濕，使全方補(bǔ)而不滯，共奏補(bǔ)腎益精，養(yǎng)血柔肝，活血通絡(luò)之效。本研究結(jié)果顯示，2組治療后疼痛評(píng)分均較治療前降低，且治療組疼痛改善更明顯；2組治療后腰椎骨密度與治療前比較明顯升高；治療后2組骨密度改善程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示補(bǔ)腎養(yǎng)肝方雖未能在服用碳酸鈣D3片基礎(chǔ)上更進(jìn)一步提高骨密度，但能明顯緩解患者骨關(guān)節(jié)疼痛癥狀，提高治療的依從性，從而提高腫瘤治療的有效率。但本研究樣本量較少，觀察時(shí)間較短，中藥從量到質(zhì)的改變需要較長(zhǎng)的時(shí)間，且AI的服用長(zhǎng)達(dá)5～10年，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量及觀察時(shí)間以進(jìn)行更深入的研究，進(jìn)一步觀察患者的長(zhǎng)期療效，為指導(dǎo)臨床用藥提供更多更高級(jí)別的證據(jù)。