胡冬，王聯(lián)群

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，南昌 330006)

恙蟲病是由恙蟲病立克次體感染所致的急性自然疫源性傳染病[1]。人被恙螨幼蟲叮咬而獲感染。恙蟲病立克次體感染人體后，產(chǎn)生的立克次體毒素可導(dǎo)致血管炎及血管周圍炎，進(jìn)而導(dǎo)致器官功能損害[2]，甚至發(fā)生MODS，MODS是恙蟲病重癥化和死亡的原因[3]。血液凈化不僅可以快速清除體內(nèi)有毒物質(zhì)，炎性介質(zhì)，還能糾正及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等。2018年9月本科收治1例以全身皮疹為首發(fā)癥狀并發(fā)多器官功能衰竭恙蟲病患者，現(xiàn)將治療經(jīng)過及救治體會報告如下。

1 病例資料

患者，男，51歲，因發(fā)熱、頭痛、皮疹15d入本院感染科，患者15d前田間勞作感肩部刺痛后出現(xiàn)四肢、胸腹部多發(fā)紅色斑丘疹，無癢感，無疼痛。發(fā)熱，最高體溫達(dá)39.2℃，一般18:00開始發(fā)熱，清晨體溫恢復(fù)正常，伴頭痛，咽痛，畏寒、寒戰(zhàn)，咳嗽，咳痰，黃黏痰，量不多，患者自服感冒藥未見好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹瀉，伴惡心，雙下肢乏力，于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院就診，予補(bǔ)液抗病毒治療無好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入我院感染科。查體：體溫39℃，心率117次/min，呼吸21次/min，血壓93/62mmHg，神志清楚，四肢及胸腹部可見彌漫散在紅色針尖樣皮疹，鞏膜可見黃染。雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹部平坦，腹肌緊張，全腹壓痛，反跳痛可疑，雙下肢輕度水腫。既往體健，否認(rèn)食物，藥物過敏史，否認(rèn)精神病及家族遺傳史。查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)（WBC）13.63×109/L，嗜中性粒細(xì)胞百分比 60.9%，紅細(xì)胞計數(shù)（RBC）3.31×1012/L，血紅蛋白（HB）113g/l，血小板計數(shù)（PLT）21×109/L，大生化：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）81U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）219 U/L，總膽紅素 45.9μmol/L，直接膽紅素 41.3 μmol/L，總蛋白 42.7 g/l，白蛋白24.2 g/l，球蛋白 18.5 g/L，肌酸激酶 302 U/L，肌酸激酶同工酶49 U/L，乳酸脫氫酶1091 U/L，血肌酐533.2 μmol/L，尿素氮 32.3mmol/L，考慮病情危重，立即轉(zhuǎn)入重癥加強(qiáng)治療病房（ICU）。

入科后抽血查外斐氏反應(yīng)、肥達(dá)反應(yīng)、流行性出血熱病毒抗體均為陰性，查體左肩部見一1×1cm焦痂，修正診斷為恙蟲病?；颊叱霈F(xiàn)少尿，急性腎功能衰竭，呼吸循環(huán)功能衰竭，立即建立血液凈化通道，予以連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）治療，氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，去甲腎上腺素微量泵維持血壓。多西環(huán)素抗感染，補(bǔ)充白蛋白，血小板，凝血因子等對癥治療。治療期間，出現(xiàn)鮑曼不動桿菌多重耐藥，加用替加環(huán)素聯(lián)合比阿培南抗感染，患者生命體征逐漸平穩(wěn)，12d后脫呼吸機(jī)，去甲腎上腺素逐漸減量至停用，復(fù)查血常規(guī)，肝腎功能，心肌酶譜指標(biāo)數(shù)值較前明顯下降?；颊咦≡?5d，痊愈出院，出院前復(fù)查血常規(guī)，生化指標(biāo)基本恢復(fù)正常。隨訪半個月未出現(xiàn)后遺癥及并發(fā)癥。

2 討論

恙蟲病(又名叢林斑疹傷寒)是由恙蟲病東方體所導(dǎo)致的一種急性自然疫源性傳染病，主要通過恙螨幼蟲叮咬傳染人類而得名[4]，其臨床特點(diǎn)為急性起病、發(fā)熱，皮疹、淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大和被恙螨幼蟲叮咬處出現(xiàn)焦痂等[5]，嚴(yán)重時可出現(xiàn)多器官功能衰竭，危及患者生命[6]。在亞洲，我國恙蟲病的發(fā)病率最高(中位數(shù) 11．2／10 萬)，病死率為 1．4%-6．0%，且高病死率常伴隨多器官功能障礙綜合征MODS)(24．1%)。但本病誤診率一直居高不下，很多醫(yī)院的臨床工作者對恙蟲病缺乏認(rèn)識，且沒有實(shí)驗室檢查的條件，極易引起誤診，進(jìn)而耽擱患者病情，有文獻(xiàn)報道恙蟲病誤診率隨累及臟器的多少而升高，甚至出現(xiàn)血小板數(shù)量下降等血液系統(tǒng)異常，故臨床易誤診為皮膚疾病、上呼吸道感染、支氣管肺炎、血液系統(tǒng)疾病等[7,8]。故誤診、漏診非常普遍，恙蟲病嚴(yán)重者可因心肺腎腦等重要臟器衰竭而危及生命[8-10]。本病例入科時已出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、肝功能、血液系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等多器官功能損害，在對各臟器進(jìn)行保護(hù)等對癥治療外，盡早使用多西環(huán)素對癥治療，患者早期出現(xiàn)少尿，急性腎功能衰竭，及早采取血液凈化治療，可達(dá)到盡快清除內(nèi)毒素，維持患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，改善心肺功能的目的[11]。

綜上，搶救恙蟲病的關(guān)鍵是早期診斷，早期治療，對于出現(xiàn)各器官功能衰竭患者，積極予以病因及對癥治療，保護(hù)各臟器功能，以提高患者搶救成功率。