馬繼媛，王 宇，王海波

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，沈陽(yáng) 110032；2.吉林市人民醫(yī)院，吉林 吉林 132001）

頸椎病是頸椎骨質(zhì)增生、頸項(xiàng)韌帶鈣化、頸椎間盤萎縮退化等改變，刺激或壓迫頸部神經(jīng)、脊髓、血管而產(chǎn)生一系列癥狀和體征的綜合體。頸椎病的基本類型有神經(jīng)根型、脊髓型、椎動(dòng)脈型和交感神經(jīng)型[1]。頸椎病是一種常見的退變性骨科疾病，可以嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量。神經(jīng)根型頸椎?。╟ervical spondylotic radiculopathy,CSR）是較為多見的一種，主要表現(xiàn)為與神經(jīng)根分布區(qū)相一致的感覺、運(yùn)動(dòng)障礙及反射變化[2]。

頸椎病屬于中醫(yī)學(xué)“骨痹”“項(xiàng)強(qiáng)”“痹病”范疇。病因分為內(nèi)因和外因，內(nèi)因主要由氣血虧虛、肝腎不足、七情內(nèi)傷、飲食失調(diào)等因素引起；《雜病廣要》云：“若氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)不行，臂痛不能舉”?！鹅`樞·五邪》云：“邪在腎，則病骨痛，陰痹……肩背頸項(xiàng)痛，時(shí)?！薄Ｍ庖蛴酗L(fēng)、寒、濕三邪侵襲，外傷，慢性勞損等?！端貑?wèn)·痹證》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”?！短绞セ莘健吩疲骸胺騽诰胫?，表里多虛，氣血衰弱，腠理疏泄，風(fēng)邪易侵……隨其所感，而眾痹生焉”。中醫(yī)學(xué)對(duì)于頸椎病以內(nèi)因、外因合而發(fā)病，治療以溫補(bǔ)肝腎、活血祛瘀，佐以溫經(jīng)散寒、行痹止痛。CSR 患者主要的臨床表現(xiàn)為頸肩部的疼痛，因此緩解疼痛是治療的首要任務(wù)[3]。

1 中醫(yī)內(nèi)治療法

1.1 氣滯血瘀型 吳賢孫等[4]選擇78 例氣滯血瘀型神經(jīng)根型頸椎病患者，隨機(jī)分為治療組及對(duì)照組各38例，分別給予葛根舒頸方（組成：葛根20 g，白芍20 g，雞內(nèi)金20 g，桑寄生15 g，延胡索15 g，雞血藤15 g，淫羊藿15 g，安痛藤15 g，伸筋草15 g，杜仲15 g，萆薢15 g，土鱉蟲10 g，川芎10 g，乳香10 g，沒藥10 g，全蝎4 g，甘草6 g）及頸舒顆粒+甲鈷胺分散片治療，結(jié)果顯示治療組有效率的92.1%，明顯高于對(duì)照組的78.9%，癥狀改善（包括手臂麻木、項(xiàng)臂疼痛、椎間孔擠壓實(shí)驗(yàn)積分）亦優(yōu)于對(duì)照組。葛根舒頸方以“久病入絡(luò)、久病必瘀”為理論基礎(chǔ)，以葛根湯加減組成，各藥合用，共奏活血行氣通絡(luò)止痛之功。

1.2 風(fēng)寒濕型 孫士飛[5]選擇60 例風(fēng)寒濕型頸椎病患者，隨機(jī)分為2 組并分別給予治療組（口服葛根湯加減治療）與對(duì)照組（頸痛顆?？诜?，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組患者臨床癥狀改善優(yōu)于對(duì)照組，如頸項(xiàng)疼痛不適、頸部活動(dòng)不利、上肢疼痛與麻木、畏寒肢冷等癥狀均減輕；且總有效率也高于對(duì)照組。孫士飛的組方包括葛根20 g，桂枝、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、川芎、姜黃、赤芍各12 g，威靈仙、續(xù)斷、桑寄生各15 g，天麻、甘草各 10 g。此方發(fā)揮葛根湯發(fā)汗解表、升津舒筋、止痛的功效，又以羌活、獨(dú)活、桂枝三藥共奏解肌發(fā)表、祛風(fēng)散寒之效；以赤芍、桑寄生、川芎、防風(fēng)發(fā)揮其祛風(fēng)濕、止痹痛作用；酌加續(xù)斷、天麻、威靈仙以祛風(fēng)通絡(luò)、補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋健骨、活血止痛。

1.3 痰濕阻絡(luò)型 丁祥勇[6]選擇40 例痰濕阻絡(luò)型頸椎病患者，隨機(jī)分為治療組（頸椎2 號(hào)方治療）和對(duì)照組（頸痛顆粒治療），結(jié)果發(fā)現(xiàn)2 組患者頸椎JOA功能評(píng)分、中醫(yī)癥狀評(píng)分均優(yōu)于治療前，但治療后評(píng)分治療組優(yōu)于對(duì)照組。丁祥勇認(rèn)為：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”，同時(shí)頸項(xiàng)部又為督脈、足太陽(yáng)經(jīng)循行之部，故頸椎病的發(fā)生與膀胱經(jīng)、督脈痰濕阻絡(luò)有關(guān)。其組方包括：法半夏、制厚樸為君藥，以燥濕化痰；青皮、川桂枝為臣，以溫化痰飲、行氣止痛；以黃芪、陳皮、僵蠶、白芥子、威靈仙、羌獨(dú)活為佐藥，共奏行氣通絡(luò)、散寒除濕之效；以葛根、延胡索、炙甘草為使藥，共奏解肌舒筋、調(diào)和諸藥。

1.4 其余證型 單純中醫(yī)內(nèi)治療法是指一種中醫(yī)特色的內(nèi)治療法。張彥軍等[7]記錄了甘肅骨傷名家趙繼榮應(yīng)用頸痛Ⅰ號(hào)方治療CSR 的相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)，并通過(guò)1 例臨床案例，患者口服湯藥2 周后自述頸痛伴右上肢麻木癥狀較前有明顯緩解，繼續(xù)服用1 周，后隨訪患者病情消失。梁德等[8]根據(jù)患者疾病類型分為CSR 1 199 例、椎動(dòng)脈型頸椎病971 例?；颊呔诜娼钔ńj(luò)顆粒，療程為4 周。治療前、治療2 周及治療4 周對(duì)患者進(jìn)行中醫(yī)證候評(píng)分及臨床癥狀和體征評(píng)分。神經(jīng)根型及椎動(dòng)脈型頸椎病患者治療在2 周、4 周臨床癥狀和體征評(píng)分及中醫(yī)證候評(píng)分均較治療前明顯降低（P＜0.05），治療4 周評(píng)分較治療2 周亦明顯下降（P＜0.05）。治療2 周時(shí)各臨床癥狀和體征療效有效率為40.64%～65.08%，中醫(yī)證候各指標(biāo)療效有效率為34.08%～57.48%；治療4 周時(shí)分別為71.03%～83.88%、63.98%～82.17%。舒筋通絡(luò)顆粒能有效改善肝腎虧虛、氣虛血瘀證神經(jīng)根型及椎動(dòng)脈型頸椎病患者的典型臨床癥狀，并且具有較高的安全性。

2 中醫(yī)外治療法

2.1 經(jīng)筋針刺法 支世寶等[9]選取96 例CSR 患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為經(jīng)筋針刺組48 例和常規(guī)針刺組48例，進(jìn)行臨床治療后，經(jīng)筋針刺組總療效為100.0%，常規(guī)針刺組為79.2%，2 組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.16，P＜0.01）。經(jīng)筋針刺法治療CSR 具有顯著的療效。

2.2 辨證針刺法 苗玉新[10]選取的88 例CSR 患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組44 例和對(duì)照組44 例；觀察組為中醫(yī)分經(jīng)辨證針灸治療，對(duì)照組為常規(guī)針灸治療。結(jié)果觀察組總有效率為93.18%，高于對(duì)照組的68.18%（P＜0.05），采用中醫(yī)分經(jīng)辨證針灸治療CSR 效果顯著。

2.3 針刀治療 陳培芳等[11]選取60 例患者隨機(jī)分為針刀組30 例與針刺組30 例，針刀組采用定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)位小針刀療法，針刺組采用常規(guī)針刺療法。對(duì)2 組患者治療前與治療5、10、15 d 后及隨訪3 個(gè)月后的癥狀體征評(píng)分及疼痛評(píng)分進(jìn)行比較。2 組治療5、10、15 d 后及3 個(gè)月后隨訪時(shí)癥狀體征評(píng)分、VAS 評(píng)分均較治療前明顯改善，針刺組治療5、10 d 后及3 個(gè)月后隨訪時(shí)臨床癥狀體征評(píng)分、VAS 評(píng)分改善程度均優(yōu)于對(duì)照組；治療15 d 后2 組癥狀體征評(píng)分、VAS 評(píng)分相當(dāng)。針刀組總有效率為96.67%，針刺組為90.00%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)位小針刀治療CSR 療效顯著且長(zhǎng)期療效穩(wěn)定，操作方便、省時(shí)、廉價(jià)。李綿莎等[12]將60 例CSR 患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組30例和對(duì)照組30 例，試驗(yàn)組采用小針刀治療；對(duì)照組選取電針治療。療程結(jié)束后分別對(duì)患者臨床癥狀、體征進(jìn)行評(píng)分，比較2 組患者治療前后臨床療效差異。試驗(yàn)組總有效率為 93.33%，對(duì)照組總有效率為70.00%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組患者癥狀積分較對(duì)照組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。小針刀松解夾脊穴治療CSR 療效優(yōu)于電針治療，能更好地改善CSR 患者的癥狀和體征。

2.4 定點(diǎn)牽伸療法 楚云杰等[13]選擇90 例門診神經(jīng)根型頸椎病患者，隨機(jī)分為定點(diǎn)牽伸法治療組、頸椎牽引對(duì)照組、常規(guī)推拿對(duì)照組各30 例，分別治療2 個(gè)療程（每6 次為1 個(gè)療程，療程間休息1 d），分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)3 種治療方法均有效（P＜0.05），但定點(diǎn)牽伸法治療組的總有效率、自評(píng)分（包括自覺癥狀、臨床檢查、生活動(dòng)作、滿意度、VAS 評(píng)分）均優(yōu)于對(duì)照組。定點(diǎn)牽伸法是將傳統(tǒng)推拿手法與牽引相結(jié)合，發(fā)揮推拿手法松解、調(diào)整的優(yōu)點(diǎn)，避免普通機(jī)械牽引治療力量掌控不佳等安全性隱患。

3 中醫(yī)綜合療法

綜合療法定義為臨床上各種療法中的2 種或2 種以上的方法同時(shí)相間或相繼用于同一患者稱為綜合療法[14]。

3.1 針灸結(jié)合推拿治療 王嫦娥[15]選取112 例CSR患者隨機(jī)分為對(duì)照組56 例與結(jié)合組56 例，對(duì)照組接受單純牽引治療，結(jié)合組接受電針結(jié)合推拿治療。比較2 組治療前后Mc Gill 疼痛問(wèn)卷評(píng)分、頸部殘障指數(shù)量表評(píng)分、中醫(yī)證候積分、SF-36 健康量表評(píng)分變化情況及臨床療效。治療前，結(jié)合組和對(duì)照組的各評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05） ；治療后結(jié)合組的MPQ 評(píng)分、NDI 評(píng)分、中醫(yī)證候積分均明顯低于對(duì)照組，而田中靖久癥狀量化表評(píng)分、SF-36 健康量表評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；結(jié)合組的臨床有效率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05） 。電針結(jié)合推拿的方法對(duì)CSR 患者進(jìn)行治療，可明顯減輕患者的疼痛，提高治療效果。耿昊等[16]將120 例CSR 患者隨機(jī)分為觀察組60 例和對(duì)照組60 例，對(duì)照組針灸+推拿治療，觀察組患者在對(duì)照組的治療上加用黃芪桂枝五物湯治療，比較2 組治療效果。觀察組患者治療總有效率明顯高于對(duì)照組，隨訪6 個(gè)月復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組。針灸推拿配合中藥方劑治療CSR 療效顯著，可有效減輕患者癥狀體征，改善生活質(zhì)量，值得臨床推薦。

3.2 針灸結(jié)合中藥治療 孫培[17]將72 例患者隨機(jī)分為針?biāo)幗M36 例和西藥組36 例。針?biāo)幗M給予電針及桂枝加葛根湯化裁方治療，西藥組先給予甘露醇靜滴，后給予甘油果糖靜滴。針?biāo)幗M的總有效率為91.67%，高于西藥組的 80.56%（P＜0.05），針?biāo)幗M在軀體功能、軀體疼痛、情感角色、活力及社會(huì)功能等維度評(píng)分的改善優(yōu)于西藥組（P＜0.05）。針?biāo)幉⒂弥委烠SR 急性期（風(fēng)寒阻絡(luò)證）的臨床療效優(yōu)于單純西醫(yī)常規(guī)治療，能緩解患者的癥狀、體征，降低負(fù)面情緒，恢復(fù)日常生活和工作能力。

3.3 針灸結(jié)合牽引治療 奧沛源等[18]將60 例中老年CSR 隨機(jī)分為對(duì)照組30 例和治療組30 例。對(duì)照組采用單純中藥治療，治療組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上結(jié)合牽引治療，觀察2 組患者的治療結(jié)果。治療組的治療有效率為96.67%高于對(duì)照組的80.00%，治療組的復(fù)發(fā)率3.33%低于對(duì)照組23.33%，治療組的癱瘓率低于對(duì)照組13.33%，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。中藥結(jié)合牽引在中老年CSR 的治療中具有較好的臨床治療效果。陳江華[19]將確診54 例CSR 患者隨機(jī)劃分為對(duì)照組27 例（采用中醫(yī)綜合治療方法）和觀察組27例（在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用補(bǔ)腎活血方治療）。觀察組的治療總有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組的復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組（P＜0.05）。采用補(bǔ)腎活血方治療CSR 患者效果顯著。于杰等[20]將480 例CSR 患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，2周療程結(jié)束后評(píng)價(jià)療效。2 周療程結(jié)束后觀察組愈顯率、有效率分別為53.61%和96.17%；對(duì)照組愈顯率、有效率分別為12.93%和79.31%。治療結(jié)束后1、3、6 個(gè)月隨訪，觀察組復(fù)發(fā)率分別為3.85%，6.92%和8.46%，對(duì)照組復(fù)發(fā)率分別為6.90%，20.69%和22.41%。中醫(yī)綜合療法治療CSR療效顯著，復(fù)發(fā)率較低，仍有患者需后續(xù)治療，接受手術(shù)治療比例相對(duì)較低。蔡玲玲[21]選取84 例CSR 患者，按照治療方法不同分為對(duì)照組42例與研究組42例。對(duì)照組單純采用頸椎牽引治療，研究組采用頸椎牽引、溫針灸夾脊穴、中藥熱敷、中藥內(nèi)服的中醫(yī)綜合療法治療。研究組臨床治療總有效率為95.2%，明顯高于對(duì)照組的78.6%，對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。中醫(yī)綜合療法CSR 的療效顯著，可快速緩解疼痛，值得推薦并應(yīng)用。中醫(yī)骨傷治療CSR 患者臨床療效顯著[22-24]。

4 小結(jié)

治療CSR 方法混雜、多樣，沒有統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)。臨床上治療CSR 的方法主要分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩大類，非手術(shù)治療方法種類多樣，在臨床治療中多采用2種或2種以上方法的綜合治療，且效果顯著[25]。通過(guò)采用多種方法治療CSR 在臨床中廣泛運(yùn)用，其中，中醫(yī)治療CSR 具有簡(jiǎn)單、方便、安全的優(yōu)點(diǎn)，單一的中醫(yī)療法在治療當(dāng)中運(yùn)用較少，而與之相對(duì)應(yīng)中醫(yī)綜合療法在治療CSR 在臨床中得以廣泛應(yīng)用，但是仍需要探索各種療法合理配合以達(dá)到最佳臨床療效。

臨床上需要發(fā)揮中醫(yī)的辨證論治理論優(yōu)勢(shì)，取其長(zhǎng)處，根據(jù)不同的證型制定科學(xué)的治療方案，在挑選各種治療方法時(shí)，要以措施簡(jiǎn)單、收效快、安全的方法為首選，探索各種療法相互配合以達(dá)到最佳療效，但需要一個(gè)完善的理論體系作為支撐。通過(guò)閱讀相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)目前關(guān)于治療CSR無(wú)明確統(tǒng)一療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，大多是主觀指標(biāo)，客觀指標(biāo)少，無(wú)法進(jìn)行量化、客觀化，使之具有科學(xué)性。同時(shí)要發(fā)揮中醫(yī)的“治未病”理論，未病先防、已病防變、愈后防復(fù)。防病于未然是治病的最高境界；既病之后防其傳變；預(yù)后防止疾病的復(fù)發(fā)。中醫(yī)綜合療法在規(guī)范化、系統(tǒng)化方面，仍有許多地方需要改進(jìn)和完善。