徐立光，宋其桓，矯俊東，楊 林，劉 琪，紀(jì)青山*

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長春 130021；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，長春 130117）

紀(jì)青山教授（1938—），第四批全國名老中醫(yī)工作室專家學(xué)術(shù)繼承指導(dǎo)教師，國務(wù)院特殊津貼獲得者，入選《中國當(dāng)代教育家辭典》。他研制的“經(jīng)絡(luò)腧穴智能模型”獲得衛(wèi)生部乙級成果，國家科技進(jìn)步三等獎。學(xué)術(shù)思想上紀(jì)青山提倡注重辨病、辨證、辨經(jīng)相結(jié)合；擅用五輸穴和原穴，提出多針淺刺針法。治療頑固性失眠，結(jié)合古代中醫(yī)“天、地、人”三才配穴理念選五心穴，即人中、雙側(cè)勞宮、雙側(cè)涌泉，以此達(dá)到陰平陽秘之效，臨床上取得顯著的療效。針對各種臨床頑疾，紀(jì)青山以其獨特的臨床診斷、治療思路，為臨床治療提供了有益的借鑒。

脊髓損傷（spinal cord injury-SCI）是一種因脊柱椎體的損傷進(jìn)而影響到內(nèi)部脊髓的一種病變，屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷類疾病。由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)特有的不可逆性，使得該病仍是當(dāng)今醫(yī)學(xué)界一個尚未攻克的難題，成為人類致殘率最高且終生不可逆性的疾病之一[1-2]。脊髓損傷后常伴隨心臟、呼吸、膀胱以及腸功能障礙[3]。在臨床上，脊髓損傷的治療大體分為手術(shù)及康復(fù)治療兩大類。大部分患者首選康復(fù)治療進(jìn)行身體功能的恢復(fù)，最常見的是創(chuàng)立于20 世紀(jì)40 年代的本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)[4]。該技術(shù)將人體學(xué)與神經(jīng)生理學(xué)相結(jié)合，在此基礎(chǔ)之上通過刺激機(jī)體各部位的本體感受器而調(diào)動機(jī)體的運(yùn)動單位，進(jìn)而刺激肌肉群誘發(fā)肌肉運(yùn)動。面對高昂的維護(hù)費(fèi)用，許多家庭都力不從心，給患者和家屬帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)[5]。但在近年的動物實驗中發(fā)現(xiàn)中醫(yī)針灸對動物脊髓損傷的治療有著較為積極的調(diào)節(jié)作用[6]。以實驗依據(jù)為基礎(chǔ)，紀(jì)青山教授在臨床上探索出一套“分刺鋪灸”干預(yù)脊髓損傷恢復(fù)的理論，在治療過程中得到患者及家屬的普遍認(rèn)可。脊髓損傷的病理及分型復(fù)雜，需要對病人的病史、體征等進(jìn)行綜合分析才能正確診斷并予以對癥治療。現(xiàn)對脊髓損傷及“分刺鋪灸”這一方法加以總結(jié)探討，以期為中醫(yī)干預(yù)治療脊髓損傷提供借鑒。

1 中醫(yī)對脊髓損傷病名的認(rèn)識

脊髓損傷這一病名在中醫(yī)古籍中無處可循，既沒有對該病名的明確記載，也沒有對該疾病病因病機(jī)的完整分析，但是卻可以在一些描述中提取出與脊髓損傷相關(guān)的信息[7]。

《靈樞》記載：“身有所傷……若四肢懈惰不收，名曰體墮?！盵8]業(yè)界專家學(xué)者一致認(rèn)為，此句所述的病癥與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中脊髓損傷的癥狀相似度極高，由此將“體墮”視為“脊髓損傷”的中醫(yī)病名[9]。但由于當(dāng)時中醫(yī)發(fā)展的局限性，對急性脊髓損傷缺乏整體系統(tǒng)的認(rèn)識，因此對于該病的病因病機(jī)未做詳細(xì)描述。張子和在《儒門事親·風(fēng)痹痿厥近世差互說》中曾有載：“四末之疾……弱而不用為痿?！痹凇端貑枴分?，又將痿證細(xì)分為皮、脈、筋、肉、骨5 痿?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)普遍認(rèn)為痿證與脊髓損傷后期肌肉的萎縮癥狀相似。在此理論的支撐下，中醫(yī)在臨床診斷脊髓損傷時通常將“體墮”和“痿癥”作為該病急慢性分期的依據(jù)。

2 脊髓損傷病機(jī)及療法古今考

《難經(jīng)》一書中曾詳述了督脈的位置走行，與現(xiàn)代解剖學(xué)中脊髓的解剖位置高度吻合[10]。從功能上來講，督脈統(tǒng)一身之陽，有“陽脈之?！敝Q，且督脈是手足三陽的交匯處，又與沖任同起于胞中，具有溫煦、推動、振奮、調(diào)節(jié)機(jī)體陽氣的功能。該功能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上極其相似，因此大部分學(xué)者認(rèn)為脊髓的損傷與督脈相關(guān)。

從經(jīng)絡(luò)關(guān)系上來看，手足三陽經(jīng)會于督脈，督脈的損傷會連及手足三陽。當(dāng)督脈表現(xiàn)為不足時，手足三陽經(jīng)因失于濡養(yǎng)而出現(xiàn)“不榮”及麻木的癥狀，因而四肢的活動會受限；傷及手陽明大腸經(jīng)會出現(xiàn)排便障礙，傷及足太陽膀胱經(jīng)會出現(xiàn)尿潴留等小便不利的癥狀。

從臟腑關(guān)系來看，中醫(yī)認(rèn)為脊髓損傷不外乎內(nèi)外因兩種情況：外傷者，或為高處墜落，或為車禍等引起的經(jīng)血離斷所致；內(nèi)傷者則是由于氣血不足，使得機(jī)體不得濡養(yǎng)而出現(xiàn)的萎廢不得用。在損傷初期因督脈受損，血不循脈內(nèi)，迫血妄行而留瘀于體內(nèi)而造成疼痛癥狀。瘀血留于脈內(nèi)，導(dǎo)致機(jī)體氣機(jī)不暢，四肢百骸不得氣血濡養(yǎng)而出現(xiàn)麻廢不用。因此《血證論》曾提出了“故凡血癥，總以祛瘀為要”[11]的治療思路。損傷中期，督脈的損傷會連及其他臟腑經(jīng)絡(luò)，出現(xiàn)五臟功能受損的表現(xiàn)。因督脈貫脊屬腎絡(luò)膀胱，因此泌尿系統(tǒng)癥狀較為突出，治療以調(diào)理臟腑經(jīng)絡(luò)為主。疾病后期，病程日久，身體陽氣不足，陽損及陰，導(dǎo)致機(jī)體陰陽不足，出現(xiàn)氣血虧虛的虛弱證候，治療上須調(diào)補(bǔ)陰陽，補(bǔ)益氣血，兼顧其他病證。張文等[12]就曾提出分期給藥的原則，認(rèn)為治療脊髓損傷應(yīng)以祛瘀通絡(luò)、調(diào)補(bǔ)五臟為主，前期使用當(dāng)歸活血湯加減，中期以六味地黃丸為主方，后期使用健步虎潛丸。在臨床試驗中，高益斌等[13]發(fā)現(xiàn)防己黃芪湯的作用可與西藥甲基強(qiáng)的松龍相媲美，遠(yuǎn)期療效甚至優(yōu)于后者，不斷為臨床用藥提供新的支撐。除此之外針灸技術(shù)也廣泛應(yīng)用于該病的恢復(fù)治療。時香雄[14]認(rèn)為針灸可有效抑制炎癥反應(yīng)，延緩神經(jīng)細(xì)胞的凋亡，促進(jìn)干細(xì)胞的合成，并能緩解疼痛，促進(jìn)感覺及運(yùn)動功能恢復(fù)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將脊髓損傷的病機(jī)概括為血運(yùn)障礙、神經(jīng)興奮毒性、炎癥反應(yīng)、再灌注損傷、微循環(huán)障礙、細(xì)胞凋亡、神經(jīng)細(xì)胞再生障礙、鈣超載、蛋白質(zhì)積聚等[15]。西醫(yī)在臨床治療上常選用減壓和穩(wěn)定的手術(shù)方案，意在減輕局部壓力，創(chuàng)造良好的血運(yùn)環(huán)境[16]。藥物治療通常選用糖皮質(zhì)激素類的甲基強(qiáng)的松龍，能有效抑制炎癥反應(yīng)，強(qiáng)化脊髓周圍血運(yùn)[17]。但是此類藥物有一個顯著缺點[18]，即會加重患者尿潴留、尿路感染等癥狀，因此使用范圍具有局限性。隨著科技的不斷進(jìn)步，生物科技療法也逐漸投入臨床的試驗應(yīng)用之中，運(yùn)用分子技術(shù)理念促進(jìn)、誘導(dǎo)細(xì)胞的再生，在該需求的引導(dǎo)下出現(xiàn)了干細(xì)胞療法，并在臨床中取得了顯著成效。但該法對技術(shù)的要求極高，從干細(xì)胞的制取到給藥過程中的每一步都必須精確精準(zhǔn)，對醫(yī)護(hù)人員具有極高的要求。且西醫(yī)治療費(fèi)用不是普通家庭所能負(fù)擔(dān)的，因此脊髓損傷的患者大多接受保守治療。

3 病案舉例

王某，男，58 歲，2019 年10 月23 日以“雙下肢活動不利伴二便困難2 月余”為主訴就診?；颊哂?019 年7 月28 日騎電動三輪車時不慎翻車，腰部著地，雙下肢即刻出現(xiàn)活動不利的癥狀，隨救護(hù)車進(jìn)入長春市中醫(yī)院行胸X 線攝片示：T11 椎體粉碎性骨折伴完全性脫位，轉(zhuǎn)至吉林大學(xué)第一醫(yī)院行T11 椎體骨折伴脫位+內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后臥床1 月余后，可佩戴胸腰托支具雙手扶持下坐數(shù)小時，但不能站立、行走，時有漏尿。曾在我院康復(fù)科行康復(fù)治療，已能獨立平地使用輪椅以及輔助站立1 min。但住院期間發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)多發(fā)結(jié)石，即轉(zhuǎn)入泌尿外科行膀胱鏡下激光碎石治療，目前結(jié)石已排除。今日為求中醫(yī)針灸治療遂來針灸科進(jìn)行針灸康復(fù)。病程中無畏寒、發(fā)熱，無肉眼血尿，患者精神良好，納可，眠差，留置導(dǎo)尿。大便秘結(jié)，使用開塞露輔助通便。舌尖紅、苔黃膩，脈弦澀。該患者年幼時有頭部外傷史，未遺留肢體活動障礙。體格檢查：體溫36.8 ℃，脈搏70 次/min，心律17 次/min，血壓120/65 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa），神清，自行驅(qū)動輪椅入病房，半自動體位，查體合作，全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及，頭顱無畸形，左側(cè)額顳部皮膚見一長約10 cm的陳舊瘢痕，局部毛發(fā)缺如。顱神經(jīng)（-），頸軟，心肺腹（-）。?？茩z查：脊柱后凸，脊背部T11 周圍見一長約18 cm 縱向手術(shù)瘢痕，T11 椎體處皮膚見一3.4 cm×3.2 cm 壓瘡，肉芽組織過度生長，骶部皮膚見一4.8 cm×2.6 cm 壓瘡，表面見白色膜狀物生成。球-肛門反射（+）。感覺平面：T10 平面以下輕觸覺以及針刺覺均消失。雙上肢肌力4 級，雙下肢肌張力不高，左下肢肌力2 級，右下肢肌力2 級，雙踝陣攣（+），雙側(cè)巴氏征（+）。輔助檢查：自帶胸椎X 線片（本院，2019-09-30，85896）示胸11 椎體粉碎性骨折內(nèi)固定術(shù)后，內(nèi)固定在位，胸11椎體內(nèi)骨結(jié)構(gòu)紊亂，骨折線模糊。中醫(yī)診斷：痿證，痰瘀阻絡(luò)證。西醫(yī)診斷：1）脊髓損傷（T10，A），神經(jīng)源性膀胱，神經(jīng)源性直腸，壓瘡；2）膀胱鏡碎石術(shù)后；3）T11 椎體骨折內(nèi)固定術(shù)后。根據(jù)其病情，紀(jì)青山制定了一套“分刺鋪灸”的治療方案，具體操作如下。主穴： 天應(yīng)穴（病患節(jié)段為穴兩側(cè)旁開1 寸選取其上下3 對）。配穴：五臟俞（心俞、肝俞、脾俞、肺俞、腎俞）。操作：選取0.25 mm×40 mm毫針，囑患者取俯臥位（酌情而定），褪去衣物將后背露出，常規(guī)消毒后，選取病患節(jié)段并做標(biāo)記，用毫針刺其肉間，針尖指向病所至棘突方向于筋內(nèi)（肌腱、肌肉間）進(jìn)針15～30 mm（依據(jù)患者體格選?。刑岵逖a(bǔ)瀉之法，使患者得氣為度；余上下3 對穴刺法同上。配穴：五臟俞選穴常規(guī)消毒標(biāo)記，隨癥補(bǔ)瀉，操作隨上，得氣后留針30 min，留針之時行針，出針時采用補(bǔ)法迅速按閉針孔。針刺結(jié)束后令患者休息片刻，再取針刺姿勢，暴露后背患處，選取脊柱正中T11 患處下至骶部，將患處用姜片擦拭，患處放置2～3 層醫(yī)用紗布，紗布上均勻放置厚2～3 cm，寬5 cm 的搗碎姜屑，依據(jù)患處擺放團(tuán)好的艾柱，隨即點燃，灸3 壯后祛除背部雜物，用干凈紗布清除治療部位的碎屑。該法每天1 次，10 d為1 療程，休息2 d 后進(jìn)入下一療程，治療3 個療程。治療過程中輔助常規(guī)肢體康復(fù)訓(xùn)練。經(jīng)過3 個療程的治療，患者雙下肢肌力明顯提高，經(jīng)測定肌力為3 級，能獨立平地使用輪椅以及輔助站立15 min，輔助行走3 min，病情明顯好轉(zhuǎn)。

4 討論

脊髓損傷的中醫(yī)治療原則可概括為通督脈、溫腎陽、補(bǔ)益氣血、活血化瘀。中醫(yī)藥在治療脊髓損傷中有其獨特之處，能有效地避免西藥的不良反應(yīng)以及術(shù)后的并發(fā)癥，促進(jìn)損傷的修復(fù)。針灸法具有溫通經(jīng)絡(luò)、活血逐痹、調(diào)整陰陽的作用?，F(xiàn)代研究表明，針灸的一系列調(diào)節(jié)作用可以促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的再生功能，運(yùn)用針灸可以激發(fā)身體的免疫調(diào)節(jié)，對抗脊髓損傷造成的炎癥反應(yīng)，調(diào)動機(jī)體自身的潛力修復(fù)受損細(xì)胞?！夺t(yī)宗金鑒·刺灸心法要訣》中提出，凡是疾病，在艾灸過程中嚴(yán)格掌握艾灸的火力，使機(jī)體得氣，疾病便會自愈。艾灸治療頑固性疾病也有跡可循，《醫(yī)學(xué)入門》中曾提及對于針?biāo)幩患爸B癥可以取艾灸之法加以治療，為艾灸治療脊髓損傷提供了依據(jù)?，F(xiàn)代研究[19]表明，艾灸時會釋放類似于紅外線的光譜，該物質(zhì)幾乎不會被反射，反而會深入機(jī)體內(nèi)部組織以達(dá)到治療效果。亦有現(xiàn)代研究[20]表明，督脈隔姜灸可以提高膀胱的順應(yīng)性，增加膀胱的容量，改善神經(jīng)源性膀胱的癥狀，恢復(fù)膀胱正常排尿、儲尿的功能。故針灸治療在脊髓損傷的恢復(fù)中占據(jù)了重要的地位。

脊髓損傷至今仍是臨床上未攻克的一個難題，國內(nèi)外的醫(yī)家學(xué)者在臨床工作中一直在尋求治療該病最全面的方案，近年來取得了突破性的進(jìn)展。通過本課題的研究，我們深入認(rèn)識脊髓損傷的病因病機(jī)，并系統(tǒng)觀察對比針灸治療作用及影響脊髓損傷修復(fù)的相關(guān)機(jī)制。在臨床上我們拓寬治療思路，總結(jié)出治療本病的新療法，得到確切的理論依據(jù)，為臨床提供了有效的理論支撐。筆者認(rèn)為，本研究打破了本病治療的局限性，為本病提供了最佳臨床干預(yù)時機(jī)。脊髓休克期過后進(jìn)入脊髓功能恢復(fù)過程中，椎體平衡系統(tǒng)及神經(jīng)、血管再生占主導(dǎo)地位。通過“分刺鋪灸法”刺激后可使脊髓損傷恢復(fù)期過程中出現(xiàn)的抑制因子及相關(guān)介導(dǎo)的信號減弱，增強(qiáng)神經(jīng)突觸信號傳導(dǎo)，對其產(chǎn)生良性調(diào)節(jié)恢復(fù)作用。本法以其簡、便、效、廉的治療方案作為常規(guī)治療手段，在本病研究治療方面將會產(chǎn)生極大的學(xué)術(shù)意義和社會效益，有待臨床進(jìn)一步探討研究。