王寶成，白長川

（1.大連市婦幼保健院，遼寧 大連 116000；2.國家名醫(yī)白長川工作室，遼寧 大連 116000）

夫妻雙方正常性生活1 年未避孕未孕者可視為不孕癥[1]。當(dāng)今全世界不孕不育的患病率高達(dá)10%～15%[2]，中國不孕癥的發(fā)病率亦是逐年遞增，受到社會的密切關(guān)注，長此以往嚴(yán)重影響患者身心健康以及社會和諧。白長川經(jīng)過長期臨床觀察，綜合數(shù)據(jù)分析以及學(xué)術(shù)研討，使脾腎胞宮軸—陽生血長的理論不斷成熟完善，為女性生殖疾病的治療開拓了新的視角?，F(xiàn)將其經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 重脾腎與胞宮疾病

1.1 脾臟與月經(jīng)的關(guān)系 《素問·靈蘭秘典論》載：“脾胃者，倉廩之官。” 《素問·經(jīng)脈別論》載：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也?！币虼苏f脾為氣血生化之源，脾氣健運，氣血生化有源，則血循常道，固攝胞宮。

1.1.1 脾陰與月經(jīng)周期的關(guān)系 縱覽脾臟理論的發(fā)展，常以探究脾陽者為多，論述脾陰者頗少。《素問》載“陰陽者，天地之道也”“人身有形，不離陰陽”，因此脾臟又分為陰陽?！堆C論》載：“脾津乃氣分之陰液，源于中焦，注于脈中，以化為血；脾之統(tǒng)血，功于脾氣，也功于脾陰?！逼㈥帪槠⑺氐臓I陰，是組成人體陰液的一部分，為津液中純化了的精微物質(zhì)，包括藏于脾中的津液、精微、陰液、脂膏等，是脾臟功能活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，生理上可化生氣血津液，灌溉潤澤臟腑經(jīng)絡(luò)，濡營肌肉，養(yǎng)護(hù)四肢百骸，協(xié)助脾陽完成運化水谷精微和陰陽互用以升清、統(tǒng)攝血液。

由此可見，脾陰在月經(jīng)周期的陰陽消長中起著至關(guān)重要的作用。加之現(xiàn)代人們生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，飲食厚味以及七情之變等化熱化火，使?fàn)I陰受損，傷及脾陰，故致脾陰虛者較常見[3]。內(nèi)膜的增長，卵泡的成熟都有賴于脾陰所儲存的營陰物質(zhì)。早在《景岳全書·婦人規(guī)》指出：“經(jīng)血為水谷之精氣……凡其源源而來，生化于脾，以灌溉一身……婦人則上為乳汁，下歸血海而為經(jīng)脈?！?/p>

1.1.2 脾陽與月經(jīng)周期的關(guān)系 卵泡期是重陰轉(zhuǎn)陽的重要時期，即此時脾陰的物質(zhì)儲備已達(dá)到高峰。脾陽具有溫煦、推動之力，卵巢需要排出卵子就離不開脾陽的推動作用，脾陽充沛非但保持全身陽氣旺盛，而且還能激勵陽氣，提高能量。卵泡獲得脾陽之能量，可激活卵泡液內(nèi)蛋白溶酶活性，使卵泡壁隆起尖端部分的膠原消化形成小孔，卵子從小孔排出[4]。排卵前卵泡液中積聚的前列腺素此時達(dá)到高峰，前列腺素在脾陽的推動下，促進(jìn)卵泡壁釋放蛋白溶酶[5]?！端氖バ脑础罚骸捌⒁泽w陰而抱陽氣，陽動則升?！逼樘帩裢?，體陰而用陽，陽主動，刺激卵巢平滑肌收縮，有助于排卵[6]，在脾陽的推動下順利進(jìn)入排卵期。

1.2 腎與月經(jīng)周期的關(guān)系 腎藏精，主生長發(fā)育和生殖是腎的主要生理功能?！端貑枴ち?jié)藏象論》：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也?！薄端貑枴ど瞎盘煺嬲摗罚骸芭悠邭q，腎氣盛，齒更發(fā)長……七七，任脈虛……故形壞而無子也。”腎中精氣是胚胎構(gòu)成與發(fā)育的原始物，更是促進(jìn)生殖功能成熟的物質(zhì)基礎(chǔ)，故與女子月經(jīng)周期關(guān)系密切。

1.2.1 腎陰與月經(jīng)周期的關(guān)系 《素問·六微旨大論》：“夫物之生，從于化；物之極，由乎變。變化之相薄，成敗之所由也。”在黃體期，腎陽生長漸至重陽，《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“重陰必陽，重陽必陰?！?腎陽在月經(jīng)期時主導(dǎo)作用逐漸減弱，腎陰不斷生長，起主導(dǎo)作用，加之腎陰復(fù)來，腎陰又稱元陰、真陰，是人體陰液的根本，其主要作用為滋養(yǎng)、濡潤全身臟腑器官。腎陰的作用如同自然界中的水，滋潤、灌溉萬物，故古人將腎陰又稱“真水”，子宮在腎陰的滋養(yǎng)之下血海滿溢，泄而不藏經(jīng)血排出。月經(jīng)來潮標(biāo)志著此次月經(jīng)周期的結(jié)束，又是新的月經(jīng)周期的開始。

1.2.2 腎陽與月經(jīng)周期的關(guān)系 在脾陽的作用下卵子從卵巢中排出，進(jìn)入黃體期，此時卵巢需要更多的陽氣來維持黃體的功能，脾陽不足以完成這項使命，故需要腎陽的支持。腎陽又稱元陽，是人體陽氣的根本，故古人又將腎陽稱之為“真火”，對全身各臟腑組織起溫煦、推動的作用。腎陽的溫煦推動好似自然界中的火，溫暖而激化萬物。在腎陽的滋養(yǎng)下，子宮內(nèi)膜由增生期轉(zhuǎn)化為分泌期，利于受精卵著床發(fā)育。

2 陽生血長

白長川在溫腎助孕理論治療黃體功能不全性腎虛型不孕癥臨床研究中發(fā)現(xiàn)，除重脾腎外還應(yīng)重視生發(fā)體內(nèi)陽氣以促進(jìn)血運[7]。陽氣虧虛可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜菲薄，無法為受精卵著床提供物質(zhì)基礎(chǔ)，無力鼓動排卵而導(dǎo)致排卵障礙。

2.1 子宮內(nèi)膜的厚薄隨月經(jīng)周期變化，與中醫(yī)陰陽運動變化關(guān)系密切 經(jīng)血的產(chǎn)生需要一定的陽氣推動。《醫(yī)經(jīng)精義》中言：“陽明飲食所化之精汁上歸，于肺奉心火之化則色赤為血。既化成血，以入胞宮，與天癸之水會合?！逼⑽钢械乃染饣饔猛ㄟ^陽氣的推動、氣化轉(zhuǎn)化為癸水?！堆C論》亦言：“水為先天陽氣所化之陰液，血為后天胃氣所化之陰汁?！庇衷疲骸疤旃镎?，謂先天腎中之動氣，化生癸水至者，謂至于胞中也。水為陽氣所化，陽倡而陰必隨之，血者陰也，沖任主之，故應(yīng)癸水，下而即輸血于胞中，血之應(yīng)水而下?！惫锼漠a(chǎn)生需陽氣的溫潤、濡化，癸水經(jīng)陽氣推注入胞宮，滿溢后按時而下，月月復(fù)始。經(jīng)后期內(nèi)膜屬增殖期，重陰而滋內(nèi)膜，且陰生而陽長，陰陽互根，陰液依靠陽氣的助推，促進(jìn)內(nèi)膜的生成，溫養(yǎng)諸臟。經(jīng)間期重陰轉(zhuǎn)陽，陽氣漸長，以陽氣為主導(dǎo)，陽生而血長，促進(jìn)子宮內(nèi)膜腺體增大，子宮螺旋小動脈血流速增長，血管擴(kuò)張，血運豐富，利于受精卵的著床[8-9]。月經(jīng)期陽盛，經(jīng)血順時而下，重陽而必陰，血下而陰起，逐漸轉(zhuǎn)化回增生期。綜上，完整的月經(jīng)周期經(jīng)血需要陽氣的推動，從而促進(jìn)陰血的化成和經(jīng)血的排出，符合陰生陽長、陽生而血長的生理特點。反觀，若陽氣不足，無法助陰而化血，陽虛則血少，血少且推運不夠，無退膜化血之力，子宮內(nèi)膜周期變化不存在，受精卵失去優(yōu)良的著床環(huán)境。

2.2 腎陽促進(jìn)卵泡發(fā)育 《萬氏婦人科》言：“女子無子，多因經(jīng)候不調(diào)?！敝嗅t(yī)強(qiáng)調(diào)種子必先調(diào)經(jīng)的原則，“經(jīng)候不調(diào)，病皆在腎經(jīng)”，腎陰是卵子發(fā)育的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎陽是卵子生長及排出的內(nèi)在動力。腎陰虧虛，卵子無生長之本源，腎陽虧虛，無鼓舞卵子生化和滋長之力，導(dǎo)致卵子無法發(fā)育成熟，更出現(xiàn)排卵障礙[10]。經(jīng)間期為重陰轉(zhuǎn)陽之際，卵子由腎所藏之“陰精”孕育到成熟時，陽氣始動，在腎陽的推動下，使沖任調(diào)，氣血暢，卵泡破裂排出。若陽氣虧虛則卵子無法正常排出，影響受孕。卵子排出后，通過輸卵管傘部的拾取，輸送卵子到達(dá)正常的受精部位，與活動力強(qiáng)的精子結(jié)合后，依靠陽氣的推動，將受精卵順利輸送到宮腔。從卵泡排出—受精—著床，這一切離不開陽氣的推動作用。而當(dāng)陽氣虛而無力時則無法完成整個受孕的過程，嚴(yán)重影響生殖系統(tǒng)的正常功能。

3 病案舉例

隋某，女，38 歲，2019 年2 月26 日初診。主訴：未避孕，未孕 6 年。男方多次檢查精液常規(guī)均無異常。西醫(yī)診斷：原發(fā)性不孕；卵巢早衰。曾經(jīng)多次就診于多家三甲級醫(yī)院未能受孕成功，現(xiàn)急求中醫(yī)治療?；颊咴陆?jīng)初潮12 歲，周期5～7／28～37 d，量偏少，色暗，腹痛（±），平日腰酸，手足發(fā)涼，怕冷，白帶清稀，性欲低下，飲食及二便正常，舌質(zhì)淡紅、邊有齒痕、苔薄白，脈沉細(xì)。婦科檢查：外陰發(fā)育良好，陰道暢，宮頸光滑，子宮及雙附件區(qū)未見異常。BBT 呈雙相，黃體中后期偏低，輸卵管造影提示雙側(cè)通暢。辨證脾腎兩虛，治以補(bǔ)脾益腎、溫陽助孕之中藥湯劑治療。方藥組成：黨參20 g，杜仲15 g，淫羊藿20 g，鹿角霜10 g，肉蓯蓉15 g，巴戟天20 g，白術(shù)15 g，女貞子15 g，茯苓15 g，白芍15 g，山藥20 g，牡丹皮15 g。7 劑，每日1 劑，水煎服，分早晚口服。杜仲、鹿角霜、淫羊藿、肉蓯蓉、巴戟天等補(bǔ)腎壯陽，調(diào)補(bǔ)沖任，其中杜仲配伍黨參、白術(shù)治療婦科疾病已有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究論證，可起到補(bǔ)益脾腎、安胎作用[11]；女貞子、白芍、山藥等滋陰養(yǎng)血、補(bǔ)腎固精，黨參、白術(shù)、茯苓等健脾益氣，其中山藥有補(bǔ)脾氣、益脾陰的功效，佐白術(shù)以助脾陽[12]，蓋白術(shù)健脾陽，助胃進(jìn)食以生陰血，即“白術(shù)為后天資生之要藥”[13]；牡丹皮活血化瘀。全方具有補(bǔ)腎壯陽、滋腎養(yǎng)陰固精等作用，方藥既壯陽又滋陰，體現(xiàn)了“善補(bǔ)陽者必陰中求陽，善補(bǔ)陰者必陽中求陰”的中醫(yī)學(xué)精髓[14]。故此方可促進(jìn)腎氣旺，天癸盛，陰陽平衡，沖任二脈功能正常，達(dá)到促進(jìn)卵泡發(fā)育成熟，成功受孕成胎的作用[15]。2 診：患者服藥、針灸后自述腰酸、手足涼癥狀較前緩解，白帶量較前增多，余無不適，舌淡紅、邊略有齒痕、苔薄白膩，脈沉滑。卵泡監(jiān)測發(fā)現(xiàn)左側(cè)卵巢有一卵泡15 mm×17 mm。繼予中藥溫補(bǔ)脾腎、疏肝活血促排之劑：前方去鹿角霜、巴戟天、白術(shù)、茯苓，加赤芍15 g，川牛膝15 g，川芎15 g，五靈脂15 g，續(xù)斷10 g，柴胡10 g，香附10 g。7 劑，每日1 劑，水煎服，囑其隔日B 超監(jiān)測卵泡，隔日性生活1 次。于月經(jīng)第19 天卵泡消失，最大卵泡是21 mm×22 mm，考慮可能排卵。當(dāng)日自述白帶量呈透明狀，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈滑略數(shù)。即予中藥溫陽補(bǔ)腎、暖宮著床之劑： 菟絲子、女貞子、枸杞子、覆盆子、槲寄生、黃芪、山茱萸各20 g，補(bǔ)骨脂、肉桂、鹿角霜、續(xù)斷、杜仲各15 g。10 劑，水煎服，日1 劑，囑其月經(jīng)干凈后復(fù)診?？诜兴幍耐瑫r給予針刺治療，不同時期給予不同穴位。卵泡期：中脘、天樞、關(guān)元、子宮、中極、血海、足三里、三陰交；排卵期：百會、神庭、本神、關(guān)元、子宮、中極、曲泉、陽陵泉、三陰交、膈俞；黃體期：腎俞、京門、腰陽關(guān)、太溪。平補(bǔ)平瀉，1個月經(jīng)周期為1療程，連續(xù)3個月經(jīng)周期。堅持治療1 年后，月經(jīng)量、色、質(zhì)基本正常，無手腳怕冷的癥狀。連續(xù)治療1 年半后，查尿妊娠試驗（+）。予溫陽補(bǔ)腎安胎之中藥湯劑口服1 周，囑其注意休息。后足月自然分娩1 男嬰，發(fā)育正常。

4 結(jié)語

白長川在治療不孕癥時緊緊圍繞重脾腎胞宮軸的中心思想，補(bǔ)腎健脾，強(qiáng)調(diào)助孕必先調(diào)經(jīng)，將月經(jīng)分期調(diào)理，腎精足，腎陽充，氣血生化有源，則具備孕育的基本條件。排卵期加入活血疏肝之品柴胡、白芍疏肝解郁、斂陰柔肝，配以香附理氣寬中。不孕癥患者病程日久，盼子心切，常致肝郁氣滯[16]，3 藥有推陳致新而調(diào)經(jīng)的作用；赤芍、川芎、五靈脂活血促排；牛膝為肝腎引經(jīng)藥，引藥下行，走而能補(bǔ)，既可益肝腎又可強(qiáng)筋骨，使氣血暢達(dá)。著床窗口期滋補(bǔ)腎陰，重用補(bǔ)腎藥以益精髓，又溫補(bǔ)腎陽，故溫而不燥，補(bǔ)而不峻，既益陰精，又助腎陽，使陰生而陽長，陽生而血長，有促進(jìn)性腺機(jī)能的作用，更加補(bǔ)氣溫煦之品，暖宮而蘊蓄胞床，促內(nèi)膜血液運行，提高容受性。中脘、關(guān)元、血海、足三里、三陰交補(bǔ)氣養(yǎng)血，為卵子著床提供物質(zhì)基礎(chǔ)，子宮、天樞、中極取其近治作用，其中中脘、關(guān)元、中極可調(diào)沖任。排卵期：百會、神庭、本神、關(guān)元、子宮、中極、曲泉、陽陵泉、三陰交、膈俞行氣活血，以助排卵。不孕之女性多伴有失眠、神志不安，百會、神庭、本神可安神志，三陰交為肝脾腎三經(jīng)交會，通調(diào)三臟。黃體期：腎俞、京門、腰陽關(guān)、太溪溫補(bǔ)腎陽，著床助孕。縱覽全階段，皆不忘在陽生血長理論指導(dǎo)下用藥，通過振奮陽氣，促進(jìn)子宮內(nèi)膜的生長、運動，為卵子的排出及受精卵的著床和確保順利妊娠提供物質(zhì)基礎(chǔ)。白長川將重脾腎與陽生血長緊密結(jié)合，調(diào)補(bǔ)腎臟，在治療不孕癥方面得到業(yè)界認(rèn)可。女子月經(jīng)的潮止取決于腎氣的盛衰，以腎氣為主導(dǎo)，由沖任來調(diào)節(jié)；經(jīng)量的多少取決于脾的盛衰，以脾為主導(dǎo)，通過沖任來調(diào)節(jié)[17]。脾胃失養(yǎng)，氣血失于沖和，病脾損胃，后天乏源，虛損與邪滯如環(huán)因果，變生種種，因滯而病。根據(jù)中醫(yī)“腎主生殖”的理論，腎—天癸—沖任—胞宮是女性生殖的基礎(chǔ)，在婦女生殖生理過程中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用[18]。腎為主導(dǎo)，與天癸共同主宰女性生殖，通過沖、任二脈的通盛，由胞宮體現(xiàn)其生殖生理功能[19]。對月經(jīng)病的治療則應(yīng)重視調(diào)理脾腎，脾腎互濟(jì)，先天得充，后天得養(yǎng)，脾運強(qiáng)健，腎陽旺盛，沖任盈滿，月事以時下?；蛘{(diào)脾為主，或補(bǔ)腎為先，或脾腎同治，旨在恢復(fù)臟腑功能[20]。脾腎之氣御血而行又加以固攝，其陽溫煦推動以佐其功，其陰榮竅濡髓資陽更添其功，共同推動經(jīng)血運行[21]，形成脾腎胞宮—陽生血長理論。其學(xué)術(shù)思想被中醫(yī)界廣泛認(rèn)可，具有極強(qiáng)的臨床用藥指導(dǎo)價值，值得中醫(yī)學(xué)者們學(xué)習(xí)和借鑒。