王 鄭，趙智強(qiáng)

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210029）

膽汁反流性胃炎是慢性胃炎中的特殊類型[1]，是指由于幽門括約肌功能失調(diào)或胃幽門手術(shù)等原因造成含有膽汁、胰液等十二指腸內(nèi)容物流入胃，使胃黏膜產(chǎn)生炎癥、糜爛和出血的消化系統(tǒng)疾病。其主要臨床表現(xiàn)為口苦，上腹部脹滿及燒灼樣痛，惡心嘔吐、反酸、嘈雜等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)常采用抑酸、保護(hù)胃黏膜、促進(jìn)胃腸動(dòng)力等方法，療效不明顯[2]。趙智強(qiáng)師從國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授，常運(yùn)用“通法”治療膽汁反流性胃炎，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 通法闡述

通法自古有之，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》提到：“陽(yáng)病治陰，陰病治陽(yáng)，定其血?dú)?，各守其鄉(xiāng)。血實(shí)宜決之，氣虛宜掣引之?！盵3]北宋徐之才在其《藥對(duì)》一書中提到：“藥有宣、通、補(bǔ)、泄、輕、重、滑、燥、濕十種。”[4]并提出通可去滯。通法又有廣義與狹義之分，狹義通法即指宣通瘀滯、通利二便之法[5]。后葉天士在此基礎(chǔ)上使通法的概念有所延伸?！杜R證指南醫(yī)案·諸通》指出：“氣血虛實(shí)之治，古人總以一通字立法，已屬盡善。此通字，勿誤認(rèn)為攻下通利講解，所謂通其氣血?jiǎng)t不痛是也?！盵6-7]故廣義通法就是指調(diào)暢氣血津液運(yùn)行，疏通臟腑氣機(jī)。

2 膽汁反流性胃炎病因病機(jī)

祖國(guó)醫(yī)學(xué)中并無(wú)膽汁反流性胃炎的病名記載，現(xiàn)多根據(jù)其臨床癥狀歸屬于“胃痛”“痞滿”“吐酸”等疾病范疇[8]。趙智強(qiáng)認(rèn)為本病病因與情志抑郁、飲食不節(jié)、稟賦不足，亦或膽石、蟲積、術(shù)后傷胃等有關(guān)。其病位主要在胃，與肝膽密切相關(guān)。膽胃失和為此病發(fā)生、傳變的基本病機(jī)，并可兼夾多種邪氣，如夾痰、夾瘀、夾積、夾濕、夾火等。《靈樞·四時(shí)氣》曰：“善嘔，嘔有苦，長(zhǎng)太息，心中憺憺，恐人將捕之；邪在膽，逆在胃，膽液泄，則口苦，胃氣逆，則嘔苦，故曰嘔膽。”“邪在膽”的“邪”便是對(duì)此病兼夾證的高度概括。《東醫(yī)寶鑒》說(shuō)：“肝之余氣泄于膽，聚而成精?！盵9]若肝氣郁結(jié)，疏泄失司，既可影響膽汁分泌及排泄，又可橫逆犯胃而致胃氣上逆，膽汁反流入胃而誘發(fā)本病。膽胃同居六腑，其氣以通為順，以降為用，故為“通法”治療膽汁反流性胃炎奠定了理論基礎(chǔ)。

3 通法在膽汁反流性胃炎中的運(yùn)用

3.1 瀉肝安胃、制酸利膽為通 膽汁反流性胃炎早期先發(fā)癥狀主要以口苦、反酸、噯氣為主。肝為剛臟，內(nèi)寄相火，主升主動(dòng)，若情志不暢，郁怒不解則易傷肝，肝郁日久而化火。肝膽互為表里，緊密相連，膽為中精之腑，內(nèi)蘊(yùn)膽汁，肝火旺盛必然影響膽汁的正常運(yùn)行，使膽氣外溢、疏泄失常，逆犯于胃，終致膽胃失和。膽汁味苦而酸，循經(jīng)上犯，故見(jiàn)口苦反酸，胃失和降則見(jiàn)噯氣時(shí)作。治當(dāng)清泄肝火，以使肝氣調(diào)達(dá)，和胃降逆，恢復(fù)胃氣下降之生理功能，通利膽汁，使膽汁排泄有序，方以左金丸加減[10]。

3.2 健脾助運(yùn)、補(bǔ)而不滯為通 若肝郁氣滯長(zhǎng)期不解，火熱為患，膽汁反流性胃炎則逐漸加重。見(jiàn)肝之病，知肝傳脾。若脾胃虛弱，運(yùn)化失司，又加肝木乘犯，日久必然精氣虧虛，脾氣不能升發(fā)清陽(yáng)，胃氣不得通降濁陰，膽汁上逆而發(fā)病。《長(zhǎng)沙藥解》云：“胃氣上逆，緣于中氣之虛?！盵11]脾不在補(bǔ)貴在運(yùn)也，處方最忌過(guò)于滋膩有礙脾土運(yùn)化，常以四君子湯去甘草加陳皮、炒白術(shù)、炒薏苡仁健脾運(yùn)脾，夏枯草、白芍清肝柔肝；若見(jiàn)不思飲食、得食則脹可加砂仁、炙雞內(nèi)金、焦山楂、炒神曲開(kāi)胃助納、理氣消滯。

3.3 辛開(kāi)苦降、清利濕熱為通 脾喜燥而惡濕，胃喜潤(rùn)而惡燥，脾胃虧虛日久，無(wú)力運(yùn)化水濕而致水濕內(nèi)停，肝氣郁而化熱，繼與濕邪相搏，終致脾為濕困，胃為熱擾，濕熱熏蒸膽腑，膽汁不得內(nèi)守，逆犯脾胃，導(dǎo)致中焦氣機(jī)紊亂，出現(xiàn)胃脘部脹滿不舒、燒灼感、惡心嘔吐、口苦、舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈滑數(shù)等表現(xiàn)。法擬苦辛通降、清熱利濕、理氣和胃，予半夏瀉心湯加減。若脹滿甚者加炒枳殼、厚樸下氣除滿，口中黏膩者加佩蘭芳香化濁。伴有膽囊結(jié)石或膽囊炎時(shí)則以柴芩五金湯為基礎(chǔ)方[12]，方中以海金沙、柴胡、郁金、金錢草等清肝利膽排石。現(xiàn)代藥理研究[13]表明，柴胡有增加膽鹽系數(shù)和膽汁排出量、解熱鎮(zhèn)痛抗炎的作用，黃芩苷有保護(hù)肝細(xì)胞，增加膽汁分泌和抗菌的作用，金錢草、海金沙可稀釋膽汁，減輕膽囊炎癥[14]。

3.4 活血止痛、理氣化瘀為通 胃為陽(yáng)明多氣多血之腑，膽汁反流性胃炎若久治不愈，必然耗氣傷血，以致絡(luò)中血瘀，正如葉天士在其《臨證指南醫(yī)案》中提到“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”。此階段患者臨床上常出現(xiàn)胃脘部反復(fù)刺痛且拒按，痛處固定，入夜尤甚，舌質(zhì)暗有瘀點(diǎn)瘀斑、脈弦澀，治宜通經(jīng)活絡(luò)、化瘀止痛，藥用紫丹參、延胡索、紅花、桃仁等。然病程日久，深入血分，一般活血化瘀藥恐難以起效，常用九香蟲、炙水蛭等蟲類藥以搜剔絡(luò)中瘀血。此階段若胃鏡下表現(xiàn)胃黏膜充血、糜爛、潰瘍，往往伍入白及、三七粉、茜草炭等既可化瘀又可止血之品。

3.5 酸甘化陰、潤(rùn)燥生津?yàn)橥?膽胃失和，郁而化火，火熱內(nèi)生，日久必然耗傷陰液，胃陰被耗，津液虛少，不能濡潤(rùn)胃腑，溶化水谷，而致胃受納、腐熟水谷之力失常，胃氣通降不利則出現(xiàn)脘部痞脹不舒，隱隱作痛，饑不欲食，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。治則當(dāng)遵葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中所載：“太陰濕土，得陽(yáng)始運(yùn)；陽(yáng)明燥土，得陰自安。”趙智強(qiáng)取《金匱要略》“夫肝之病，補(bǔ)用酸”[15]和《黃帝內(nèi)經(jīng)》“脾欲緩，急食甘以緩之”之意，采用酸甘化陰之法，選用一貫煎加減。然又須注意由于胃陰不足而致胃失和降的病理變化，適當(dāng)佐入佛手、綠萼梅、炒谷芽、生麥芽等和胃調(diào)肝，以防單純補(bǔ)陰而呆滯之弊。

3.6 化痰散結(jié)、抗癌解毒為通 胃鏡及病理常常被趙智強(qiáng)當(dāng)作中醫(yī)望診的延伸。此病部分患者病理報(bào)告往往顯示腺體息肉樣增生伴有腸上皮化生，甚至發(fā)展到上皮內(nèi)瘤變程度?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)此與胃癌有關(guān)，屬癌前期病變[16]，需引起高度重視。對(duì)于胃鏡下見(jiàn)到息肉增生者，趙智強(qiáng)多擬診為“痰瘀”；對(duì)于病理中“瘤化”“不典型增生”“上皮內(nèi)瘤變”等，多擬診為“癌毒”[17]。病程日久，癌毒留滯胃腑，搏結(jié)痰瘀，阻滯氣機(jī)，胃失和降，出現(xiàn)惡心嘔吐、痞脹噫氣等一系列癥狀，采用化痰散結(jié)、抗癌解毒之法對(duì)于防止癌變、恢復(fù)膽胃功能有著重要意義。常使用抗癌解毒類中藥如八月札、石打穿、白花蛇舌草、莪術(shù)、山慈菇、浙貝母、漏蘆等[18]。

4 病案舉例

竺某，女，73 歲，2007 年3 月8 日初診。膽囊摘除術(shù)后，脘部嘈雜、隱痛，位在劍突下，口苦，未見(jiàn)泛酸，納谷尚可，體力亦佳，苔薄、質(zhì)暗，脈弦滑。近日胃鏡：慢性淺表萎縮性胃炎伴膽汁反流，腸上皮化生，胃底部見(jiàn)2 個(gè)0.2 cm×0.4 cm 息肉，Hp（+），十二指腸球部炎癥。辨證：肝木犯胃，膽汁外溢，痰毒瘀留滯。治法：泄肝和胃，制酸利膽，化痰祛瘀，散結(jié)解毒。處方：黃連4 g，吳茱萸（后下）1.5 g，炙海螵蛸（先煎）12 g，白殘花6 g，炒白術(shù)10 g，陳皮10 g，茯苓10 g，八月札12 g，山慈菇12 g，白芍10 g，香附10 g，制丹參15 g，百合12 g，石打穿12 g。14 劑，日1 劑，水煎，分2 次溫服。以該方為主加減治療至2007 年6月26 日7 診：訴無(wú)明顯不適，苔薄、舌質(zhì)淡，脈弦。近日胃鏡：胃底見(jiàn)一0.1 mm×0.2 mm 息肉，Hp（-）。病理：輕度腸化。處方：初診方去黃連、吳茱萸，加生薏苡仁15 g，海藻15 g，蒲公英15 g，青皮10 g，炙僵蠶10 g。

按語(yǔ)：本案病位在胃，與肝膽相關(guān)，系肝木犯胃，胃絡(luò)失和，膽汁外溢所致。因胃鏡查示上皮化生與息肉，且HP（+），故可辨證為痰毒瘀留滯。治療以泄肝和胃、化痰散結(jié)、祛瘀解毒為法。初診方中用黃連、吳茱萸、白芍、香附等以泄肝、緩肝；炙海螵蛸、白殘花、炒白術(shù)、陳皮、茯苓等制酸止痛、和中健胃；八月札、山慈菇、石打穿等化痰散結(jié)解毒；百合針對(duì)Hp 感染，丹參活血消瘀。加減治療至7 診時(shí)已無(wú)主觀不適，方中去黃連、吳茱萸，加用生薏苡仁、海藻、蒲公英、青皮、炙僵蠶等加強(qiáng)化痰軟堅(jiān)、散結(jié)消腫[19]。