陳艷懂，劉先洪，蘇同生

（1.陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712046；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院，西安 710003）

腦卒中后認知障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）已成為全球研究和干預的熱點[1]。由于腦卒中發(fā)病具有“四高一低”的特征，成為危害人類健康的一大殺手，其中急性缺血性腦卒中前3 個月病死率接近10%[2]。據(jù)統(tǒng)計，約64%以上的缺血性腦卒中患者在卒中后存在不同程度的認知障礙[3]；相關(guān)研究表明，腦卒中后17%～92%的患者在卒中后3 個月有輕度的認知障礙[4]。癡呆多呈不可逆且進行性發(fā)展，其臨床治療效果欠佳，早期干預措施多不成熟。蘇同生主任醫(yī)師曾提出“血脈康復理論”治療腦卒中后遺癥并運用于臨床。因腦梗死多為缺血缺氧、脈道不通導致關(guān)鍵區(qū)域損害或代謝障礙而發(fā)生認知功能障礙，因此血脈康復理論是治療缺血性腦卒中后認知障礙的關(guān)鍵，其核心思想是通過針電結(jié)合療法在調(diào)神的基礎(chǔ)上通調(diào)血脈，使病灶脈道通利，血氣充沛，髓海充足，從而調(diào)節(jié)認知功能。

1 血脈康復理論

1.1 何為“血脈” “血脈”理論因《黃帝內(nèi)經(jīng)》的出世而廣為熟識[5]。如《素問·五臟生成》曰：“肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝?！毖腻︷B(yǎng)作用主要反映在面色、肌肉、皮膚、毛發(fā)、感覺和運動等?！端貑枴ぐ苏衩髡摗氛f：“血氣者，人之神，不可不謹養(yǎng)?！毖獮椤靶闹魃衩鳌钡奈镔|(zhì)基礎(chǔ)，具有化神作用。脈又名“血府”，具有容納、運輸血液以及約束其運行的作用，如《靈樞·決氣》曰：“壅遏營氣，令無所避，是謂脈?！毖和ㄟ^脈道循行周身，內(nèi)至臟腑，外達肢節(jié)，周而復始，共同發(fā)揮濡養(yǎng)作用。

水谷精微和腎精是血液化生的物質(zhì)基礎(chǔ)。《靈樞·決氣》載：“何謂血？岐伯曰：中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！薄吨T病源候論·虛勞精血出候》說：“腎藏精，精者，血之所成也?！逼⑽甘茄荷?，經(jīng)脾胃所化生的營氣與津液與肺吸入的清氣結(jié)合，貫注心脈，奉心化赤而為血。又精血同源，腎藏精，精生髓，故血液充足亦依賴于腎精充足以及腎氣的充沛，故血液的生成與脾胃、心、肺、腎等臟腑密切相關(guān)。其正常運行不僅與脾氣統(tǒng)攝、肝主疏泄、心主血脈、肺朝百脈相關(guān)，與脈道的完好無損以及通暢無阻亦密切相關(guān)。脈道的完整及通暢不僅能保證血液循行濡養(yǎng)全身，亦能化神養(yǎng)神，使機體精神充沛，神志清晰，感覺靈敏，思維敏捷。《靈樞·平人絕谷》曰：“血脈和利，精神乃居?！比艟澭?，或血行異常（包括脈道阻塞或血溢脈外），血脈不調(diào)則出現(xiàn)不同程度的精神神志病癥，如失眠、健忘、煩躁、神志恍惚等。

1.2 血脈與經(jīng)絡(luò)之間的關(guān)系 經(jīng)絡(luò)是藏象的重要組成部分之一，是聯(lián)系臟腑與組織器官的橋梁與樞紐，亦是經(jīng)脈和絡(luò)脈的總稱，主要由氣脈和血脈兩大系統(tǒng)構(gòu)成。如《靈樞·本臟》記載：“經(jīng)脈者，行血氣而營陰陽?！鼻摇饵S帝內(nèi)經(jīng)》中也反復闡述“經(jīng)絡(luò)是氣血運行的通道”[6]。又如《靈樞·九針十二原》曰：“節(jié)之交，三百六十五會……所言節(jié)者，神氣之所游行出入也，非皮肉筋骨也?！惫?jié)者，乃十二正經(jīng)與三百六十五絡(luò)的交會處，即經(jīng)穴之所在，說明“神氣”游行于此，可雙向出入，將腧穴滲灌氣血，因此腧穴的作用就是以“神氣”為主，氣血是神產(chǎn)生的基礎(chǔ)，即神氣乃氣血之升華，氣血又以經(jīng)絡(luò)為府，氣血經(jīng)絡(luò)乃是治神、調(diào)神之根本。因此臨床上常常通過針刺以行氣、理氣（如補瀉等手法），激發(fā)經(jīng)脈之氣，使道以通，血得行，是故神明自清。正如《靈樞·經(jīng)脈》所云：“人始生，脈道以通，血氣乃行……經(jīng)脈者，所以能決生死，處百病，調(diào)虛實，不可不通。”

1.3 血脈康復理論 血脈病存在虛與實。虛者氣血不足，脈道失充。氣血是人神的物質(zhì)基礎(chǔ)，氣血不足則神無以養(yǎng)，髓?？仗搫t智不明。實者病理表現(xiàn)為痰濁血瘀，脈道不通。中醫(yī)記載“人得神明相守，可助營衛(wèi)氣血運行”[7]。《類經(jīng)·攝生類》云：“雖神由精氣而生，然所以統(tǒng)馭精氣而為運用之主者，而又在吾心之神?！毖}的運行與通暢需要神的調(diào)控，神明安則氣血足，脈道通。故血脈康復理論即通過針刺腧穴發(fā)揮調(diào)神作用?！鹅`樞·平人絕谷》：“血脈和利，精神乃居。”調(diào)理血脈是根本，而神不僅是疾病的本質(zhì)[8]，亦是治療疾病的介質(zhì)，通過針刺調(diào)神，疏通經(jīng)絡(luò)，使血脈康復，濡養(yǎng)腦髓，故神志安。西醫(yī)學認為缺血性腦卒中的發(fā)生與腦組織缺血有關(guān)，而通過針灸治療可以激活內(nèi)源性血管新生機制[9]，刺激梗死灶局部側(cè)支循環(huán)建立，增加病灶區(qū)血流量，保護腦組織，進而改善認知功能障礙。血脈調(diào)和是保證機體健康的前提條件，因此逐漸形成了血脈康復理論[10]。

2 “血脈”與腦卒中后認知障礙之間的關(guān)系

2.1 腦卒中后認知障礙的發(fā)病機制 雖然“認知障礙”在古醫(yī)籍中未見記載，但歷代文獻中記有“健忘”“呆病”“愚癡”“癡證”等病名，可以歸納為“認知障礙”的一系列臨床特征。中醫(yī)文獻中亦無記載“中風后認知障礙”這一病名，但古代醫(yī)家早已觀察到此病的特征，如葉天士《臨證指南醫(yī)案》中指出“中風初起，神呆遺尿，老年厥中顯然?！爆F(xiàn)代醫(yī)學認為血脈病變是早期缺血性腦卒中的發(fā)病基礎(chǔ)[11]，血脈不和，氣機不利，易引發(fā)風、火、痰、瘀等病理產(chǎn)物，最終導致痰瘀阻塞腦竅，繼而腦梗死發(fā)生?；谖墨I研究[12]，腦卒中后認知障礙病位在腦，與心、肝、脾、腎密切相關(guān)?；颊吣昀象w虛、七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)，致臟腑氣血虛損，腎精虧耗，氣虛則健運無力，致痰瘀互結(jié)閉塞清竅，腦髓失養(yǎng)而發(fā)為“健忘”“癡證”等。其病性多屬本虛標實，髓海不足、腎精虧虛為本，痰濁、瘀血閉阻清竅為標；病機多為氣血失衡、脈道不通，痰瘀上蒙清竅致神明失用。因此“和血通脈”是治療缺血性腦卒中后認知障礙的根本治法。

2.2 血脈病對腦卒中后認知障礙的影響 血脈病不外乎一虛一實。虛者可分為氣虛與血虛：血虛則髓海不足，因精血同源，精血互生，血少無以化精，精虧無以充髓，故腦髓失養(yǎng)則不智；氣為血之帥，血的生成、運行有賴于氣的推動與調(diào)控，氣虛推動無力，血留而為瘀，液停為痰，氣虛固攝不足，血溢脈外，痰濁血瘀滯留于四肢則發(fā)為偏癱，阻于腦竅則發(fā)為癡呆。實者乃本非真實，仍以髓海虧虛為本虛，主要與心、脾、腎有關(guān)，以氣滯、血瘀、痰濁為標實。如《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“血并于下，氣并于上，亂而善忘，蓄血在上善忘。”氣機壅滯，脈道不通，血行不利，故氣血逆亂，導致健忘、癡證甚則躁狂等認知障礙。

2.3 針電結(jié)合治療腦卒中后認知障礙

2.3.1 針刺取穴方法 腦卒中后認知障礙屬于神志病范疇，治療本病以調(diào)神為主，且針刺的靈魂是“調(diào)神”，如《靈樞·本神》曰“凡刺之法，必先本于神”。醫(yī)者通過持針治療時不僅要測知患者神氣之盛衰，也須通過針刺調(diào)神以愈病。針灸治療缺血性腦卒中后認知障礙取穴分為兩大類：一類是調(diào)神穴，多以心腎經(jīng)、督脈為主，取穴如百會、四神聰、印堂、神門、內(nèi)關(guān)、太溪、豐隆、太沖；一類是調(diào)理血脈穴，主要以頭針及體針以改善循環(huán)。頂葉主要與命名、抽象思維、注意與計算力相關(guān)，額葉與視空間、執(zhí)行功能、定向力、記憶力關(guān)系密切，顳葉與語言（復述與流利性）、記憶關(guān)系密切。故取頭針以刺激大腦皮質(zhì)上認知功能的表面投影區(qū)如額中線（從神庭向下沿經(jīng)絡(luò)引一條直線，長1 寸）、頂中線（沿頭部中線，從百會至前頂?shù)闹本€）、顳前線（位于頭鬢部兩鬢內(nèi)，從額角下部向耳鬢發(fā)外引一斜線，自頷厭穴至懸厘，屬足少陽膽經(jīng)）、顳后線（位于頭顳部，耳尖直上率谷與曲鬢的連線，屬足少陽膽經(jīng)）以疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀，增加腦血流量；體針多選擇血海、三陰交等理氣活血之穴。

2.3.2 針刺取穴依據(jù)

2.3.2.1 重心腎，安神志 心藏神，主血脈，為陽臟而主通明，即心脈以通暢為本，心神以清明為要，與夏季相通應；腎藏志，主骨生髓，屬陰臟，主閉藏，《素問·六節(jié)藏象論》言“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”，與冬季通應。一般認知障礙患者早期會出現(xiàn)記憶力下降。而記憶過程正如心腎功能：記是儲存、收藏，對應腎主蟄、主封藏，腎氣充足，髓海充沛，則強記不忘；憶是提取，對應夏季釋放狀態(tài)，心脈通暢，心神清明，故反應靈敏，思維敏捷，意識清楚。張大寧[13]曾提出“心—腎軸心系統(tǒng)”學說，將中醫(yī)理論“心腎相交”與西醫(yī)神經(jīng)、內(nèi)分泌兩大系統(tǒng)融會貫通，指出心腎在人體陰陽平調(diào)當中起關(guān)鍵的軸心作用，表明腦淀粉樣血管病引起的腦出血和認知功能減退可以通過補腎活血的方法治療，故臨床上常取心腎經(jīng)治療情志疾病。如腎經(jīng)原穴太溪以滋陰補腎，心經(jīng)之原穴神門益氣安神，心包經(jīng)之絡(luò)穴內(nèi)關(guān)理氣調(diào)神。《通玄指要賦》中記載“神門去心性之癡呆”，《針灸甲乙經(jīng)》載“失智，內(nèi)關(guān)主之”，故2 穴合用可寧心氣、安神志、充腦脈、健智力。心氣和，則血脈行，腦髓充，神志清，故針灸臨床上常取神門、內(nèi)關(guān)以治療各種精神、神志異常疾病。

2.3.2.2 補精血，調(diào)臟腑 《靈樞·經(jīng)脈》曰：“人始生，先成精，精成而腦髓生。”精血同源，故腦髓乃由精血所化生、充養(yǎng)。因心主行血，肝藏血且調(diào)血，脾主運化水谷精微，主生血統(tǒng)血，腎主骨生髓，共同榮養(yǎng)大腦。腦為元神之府、諸陽之會，諸髓皆聚于此，故大腦正常運行、認知功能正常離不開心肝脾腎等臟腑共同維持。加之督脈乃“陽脈之?！?，經(jīng)脈循行于頭部正中，散絡(luò)于腦，別走太陽，故督脈與大腦聯(lián)系密切。針刺百會可升陽益氣、填髓充腦、開竅醒神、安神益智，是調(diào)節(jié)大腦功能之要穴；針刺經(jīng)外奇穴四神聰可使陰陽調(diào)，腦髓充，智慧增?，F(xiàn)代研究[14]百會穴可使癡呆患者各腦葉、小腦的葡萄糖代謝和血流量增加，針刺四神聰亦可明顯提高腦血流量，進而改善認知功能。印堂可通調(diào)十二經(jīng)脈之氣，調(diào)和陰陽，從而達到安神的目的，主治神志病，為治神之要穴。補精血，調(diào)臟腑，宜取督脈之百會、四神聰、印堂以調(diào)神，健脾胃，補腎精，疏肝氣，故取血海、三陰交、太溪、太沖以調(diào)理氣血，榮養(yǎng)血脈，填腦充髓，使臟腑和，精血充，而頭腦清醒，不易罹患神志疾病。如Tan TT 等[15]研究，通過rfMRI 和認知量表評估發(fā)現(xiàn)，針刺四神聰、印堂、內(nèi)關(guān)、太溪、豐隆、太沖可使腦島、背外側(cè)前額葉皮層、海馬、丘腦、下頂葉和前扣帶皮層等認知相關(guān)區(qū)域之間的聯(lián)系增加，從而改善輕度認知障礙患者的認知功能。

2.3.2.3 疏經(jīng)絡(luò)，和血脈 西醫(yī)認為血管性癡呆發(fā)病機制[16]主要與神經(jīng)生化學、生物分子免疫學、遺傳基因等多方面因素有關(guān)，其中大腦皮質(zhì)、海馬萎縮使膽堿能神經(jīng)通路受損，出現(xiàn)記憶障礙；腦部受損大腦缺血缺氧，興奮性氨基酸過量釋放，加快腦細胞凋亡；腦缺血再灌流的急性期自由基急速蓄積，導致腦細胞壞死，加大腦梗死范圍；腦組織缺血，早期神經(jīng)細胞及膠質(zhì)細胞快速凋亡；急性腦缺血后引發(fā)的炎性反應導致腦血管再閉塞；腦缺血后誘發(fā)NO 產(chǎn)生增加造成神經(jīng)毒性，從而失去對神經(jīng)元的保護作用。中醫(yī)認為其發(fā)病機制為髓海空虛、痰瘀閉阻清竅所致。因此腦血管問題會從多發(fā)面致病而最終導致認識障礙，故治療此病的根源是預防及調(diào)理血管疾病。而針刺[17]可以降低血液黏稠度，改變血液流變學狀態(tài)，可以改善大腦缺血缺氧狀態(tài)，修復損傷神經(jīng)元；電針[18]可調(diào)控自由基產(chǎn)生清除機制，抑制腦細胞調(diào)亡，從而發(fā)揮保護大腦神經(jīng)元的作用。王清華等[19]研究表明頭針（取穴：額中線、頂中線、枕上正中線、頂顳前斜線、頂顳后斜線、顳前線、顳后線）治療可提高患者MoCA 評分，改善認知作用突出。故臨床上多選取雙側(cè)額中線、頂中線、顳前線、顳后線以刺激大腦皮質(zhì)以疏通經(jīng)絡(luò)，改善循環(huán)，配合血海、足三里共同調(diào)暢全身氣血，血脈和則腦髓充，神自清。

3 小結(jié)

認知障礙屬于神志疾病，故其治療重在調(diào)神。雖然神主宰于心、腦，然五臟所化生的精、氣、血、津液是維持其正常功能活動的物質(zhì)基礎(chǔ)。腦梗死患者多患有高血壓、糖尿病、高脂血癥或冠心病等心血管疾患，其血液黏稠度較高，血管多不通暢，所以在調(diào)神的基礎(chǔ)上，即重臟腑，調(diào)精血，也應疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)理血脈，血脈和利，精神乃居。針刺取穴上亦選取調(diào)神穴，配合頭針（認知功能區(qū)域在大腦皮質(zhì)表面投影區(qū)）及體針以改善血液循環(huán)，通利血脈，故缺血性腦卒中后認知障礙干預或治療原則[20]多為祛痰瘀、和血脈、安神開竅、榮養(yǎng)腦髓。從血脈康復理論探討對治療早期缺血性腦卒中后認知障礙具有肯定的臨床療效，對改善患者智力，控制或延緩卒中后癡呆的發(fā)生具有一定的理論意義和臨床價值。