趙生慧，金 德，安學(xué)冬，連鳳梅 *

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，病變可累及中樞神經(jīng)及周圍神經(jīng)，表現(xiàn)為四肢涼、麻、痛、脹等癥狀，為感覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的傳導(dǎo)異常所致[1]。目前 DPN 發(fā)病機(jī)制尚未完全闡釋清楚，臨床尚無明確特效藥物，西醫(yī)治療主要包括控制血糖、改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)和對(duì)癥治療等。對(duì)癥治療，如麻醉性鎮(zhèn)痛藥、吩噻嗪類、非甾體類抗炎藥、阿片類藥物等，對(duì)改善疼痛有一定效果[2]，但這些藥物大多針對(duì)暫時(shí)癥狀，會(huì)增加臨床惰性、不耐受、不良反應(yīng)等風(fēng)險(xiǎn)，給患者的生活質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)帶來很大負(fù)擔(dān)。很多學(xué)者用中醫(yī)藥治療DPN，取得了良好療效。

1 氣虛血瘀為主要病機(jī)

古籍中對(duì)DPN 病名無明確記載，現(xiàn)代多歸為“消渴痹病”“血痹”“痿證”等范疇。仝小林院士根據(jù)糖尿病的發(fā)展變化將其分為郁、熱、虛、損4個(gè)階段，損指絡(luò)脈損傷，絡(luò)損指小血管、毛細(xì)血管及神經(jīng)的損傷。依據(jù)團(tuán)隊(duì)早期研究及 “絡(luò)病”理論[3]，將絡(luò)脈的病理改變分為絡(luò)滯、絡(luò)瘀、絡(luò)閉（損）3 個(gè)階段。仝小林教授認(rèn)為消渴日久，陰虧氣損，氣損則推動(dòng)無力而血行不暢，再加上津虧液耗，血澀不暢，瘀血內(nèi)生，導(dǎo)致絡(luò)損、絡(luò)滯、絡(luò)瘀、絡(luò)傷。本病屬本虛標(biāo)實(shí)之證，其基本病機(jī)以氣血虛弱為虛，氣滯血瘀為實(shí)[4-5]。

2 益氣活血通經(jīng)絡(luò)

黃芪、川桂枝、雞血藤3 味藥組合取黃芪桂枝五物湯加減之意，源自張仲景《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》云：“血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀也，黃芪桂枝五物湯主之”。黃芪桂枝五物湯為“血痹”的代表方劑，功效為益氣通絡(luò)、溫經(jīng)和血通痹。從原方中取用補(bǔ)氣之黃芪，溫通之桂枝，加入藤類藥物雞血藤養(yǎng)血舒筋通絡(luò)，三方合用治療氣虛血瘀型DPN。

黃芪甘溫，有補(bǔ)氣升陽、益衛(wèi)固表、生津養(yǎng)血、行滯通痹、托毒排膿等功效，可用于治療氣虛乏力、中氣下陷、氣虛血滯的痹痛麻木、半身不遂等?，F(xiàn)代藥理學(xué)表明，黃芪具有調(diào)節(jié)免疫、抗衰老、保護(hù)心腦血管及肝腎、抗菌、抗病毒等作用[6]。仝小林教授認(rèn)為，糖尿病絡(luò)病后期，患者多屬虛實(shí)夾雜，既有臟腑、氣血功能不足的本虛，更有瘀的標(biāo)實(shí)，此時(shí)活血同時(shí)更需補(bǔ)虛扶正，以防傷正?！杜R證指南醫(yī)案·痹》有云“大凡絡(luò)虛，通補(bǔ)最宜”，故善用大劑量黃芪偏走經(jīng)絡(luò)、益氣固表、補(bǔ)經(jīng)絡(luò)氣而后補(bǔ)臟腑氣，行滯通痹。

桂枝辛甘溫以疏絡(luò)，走四肢及肌表營(yíng)衛(wèi)，《藥品化義》載：“專行上部肩臂，能領(lǐng)藥至痛處，以除肢節(jié)間痰凝血滯”?！侗静菰傩隆吩唬骸爸问肿惆l(fā)冷作麻、筋抽疼痛，并外感寒涼等癥”。桂枝具有解熱鎮(zhèn)痛、抗病毒抗菌、抗炎抗過敏等作用[7]。仝小林教授認(rèn)為氣虛不能溫達(dá)四末，導(dǎo)致肢體末端失于溫養(yǎng)，則寒凝而血瘀，遂成血痹，而成經(jīng)絡(luò)寒、經(jīng)絡(luò)瘀[5]。遂治療DPN 善用川桂枝走肢體辛散溫通，入經(jīng)脈散寒止痛。黃芪補(bǔ)經(jīng)絡(luò)之氣，而川桂枝行經(jīng)絡(luò)之氣，祛經(jīng)絡(luò)之寒，溫經(jīng)絡(luò)而散寒凝。對(duì)于疼痛嚴(yán)重者則提示寒邪深重，加附子、烏頭等大溫之品，才可溫散其經(jīng)絡(luò)中的沉寒之邪，而收通經(jīng)止痛之效。

雞血藤性苦溫，入血分活血養(yǎng)血，藤類又可調(diào)經(jīng)止痛、舒經(jīng)活絡(luò)，為治療經(jīng)脈不暢、經(jīng)脈不和病癥的常用藥?！侗静荼阕x》云：“凡藤類之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)”，《本草綱目》曰：“凡藤蔓之屬，象人之筋，所以多治筋病”[8]。雞血藤具有改善造血系統(tǒng)、調(diào)節(jié)免疫、抗腫瘤、抗氧化應(yīng)激等多種藥理作用[9]。仝小林教授根據(jù)“久病入絡(luò)”“久病必瘀”以及“治療糖尿病應(yīng)全程通絡(luò)”[10]思想，對(duì)于絡(luò)痛者常用藤類藥物，如雞血藤、首烏藤等，增強(qiáng)通經(jīng)活絡(luò)、祛風(fēng)療痹之力。對(duì)于絡(luò)瘀較重者，常加入蟲類藥物活血化瘀、剔邪搜絡(luò)。

3 合理量效是關(guān)鍵

《中華人民共和國(guó)藥典》記載黃芪臨床用量范圍為9～30 g，桂枝為3～10 g，雞血藤為15～30 g[11]。仝小林院士在臨床治療久病入絡(luò)、絡(luò)脈瘀阻的糖尿病并發(fā)癥時(shí)，常用重劑可起沉疴。用黃芪治療各種氣虛證,可大劑量通補(bǔ)經(jīng)絡(luò)之氣,在治療DPN 時(shí),用量范圍為24～45 g。桂枝常選用川桂枝溫經(jīng)散寒，配伍黃芪既補(bǔ)臟腑陽氣，又可振奮陽氣溫達(dá)四末，用量范圍為9～30 g，以15 g 居多。雞血藤用量常為15～45 g，多為30 g，取其活血舒經(jīng)活絡(luò)止痛之效。

4 病案舉例

王某，女，55 歲，初診時(shí)間2019 年6 月20 日，身高164 cm，體質(zhì)量75 kg，BMI 27.88 kg/cm2。主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高14 年，雙手麻木脹痛1 年。現(xiàn)病史：患者于2005 年體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高，F(xiàn)BG 7.5 mmol/L，診斷為2 型糖尿病，予二甲雙胍片0.5 g，每日2 次，后因血糖控制不佳于2017 年10 月開始使用優(yōu)思林30R早晚餐前各15 iu 皮下注射，現(xiàn)用優(yōu)泌樂早餐前19 iu，晚餐前17 iu，西格列汀二甲雙胍片100 mg:1 000 mg，每日2 次口服控制血糖，1 年前出現(xiàn)雙手指麻木脹痛,現(xiàn)為求進(jìn)一步診治，遂來診。刻下癥：雙手發(fā)脹，左手無名指、中指，右手除大拇指余四指麻、木、脹、痛、涼，雙上肢發(fā)涼，間歇性頭暈，轉(zhuǎn)頭時(shí)加重，久行后下肢腫脹、自汗盜汗，激動(dòng)緊張時(shí)汗多，氣短，納可眠差，入睡困難，易醒大便日1～2 次，成形質(zhì)可。夜尿1 次，偶有泡沫，有異味。舌胖大齒痕苔淡白底瘀，脈弦硬沉澀。既往史：高脂血癥，亞臨床甲減。46 歲絕經(jīng)，母親哥哥患有糖尿病。輔助檢查（解放軍970 醫(yī)院，2019 年5 月27 日）：HbAlc 8.6%，GLU 8.4 mmol/L，2 hPG 9.5 mmol/L，TG 3.26mmol/L，TSH 7.41 mu/L，anti-TG 128.8 IU/mL，BP 133/67 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa）。肌電圖：雙側(cè)正中神經(jīng)損害（右側(cè)重于左側(cè)）雙上肢周圍神經(jīng)病變。B 超：雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成（混合班）甲狀腺右葉實(shí)性結(jié)節(jié)（IV-RADS3 級(jí)）雙側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)，脂肪肝。西醫(yī)診斷：2 型糖尿病，糖尿病周圍神經(jīng)病變，脂肪肝，甲狀腺結(jié)節(jié)。中醫(yī)診斷：消渴病，血痹（氣虛血瘀證）。方藥組成：蜜黃芪30 g，桂枝15 g，雞血藤15 g，白芍15 g，陳皮15，煅瓦楞子15 g 包煎，桑葉45 g，知母30 g，黃連15 g，淫羊藿9 g，穿山龍30 g，紅曲6 g，生姜30 g。28 劑，水煎服，日1 劑，早晚分服。囑1個(gè)月后復(fù)查肝腎功能。

2019 年8 月8 日二診，雙手指麻木脹痛減輕20%，肘部以下發(fā)涼，間歇性頭暈同前，雙下肢乏力腫脹稍改善、行走不穩(wěn)，納一般，眠稍改善，入睡較難，大便日1～2 次，便干，泡沫尿，異味大，夜尿1 次，舌胖大底瘀，脈弦緩，復(fù)查HbAlc 8.1%，GLU 11.86 mmol/L，TG 1.83 mmol/L，ACR 4.8，BP 134/64 mm Hg，下肢超聲：雙下肢多發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成（硬班），患者臨床癥狀和血糖、血脂指標(biāo)，均有所好轉(zhuǎn)，在原方基礎(chǔ)上加莪術(shù)、三七、浙貝母各9 g，桑葉加重至60 g，知母加重至45 g。繼服28 劑，囑1月后復(fù)查肝腎功能。

2019 年9 月19 日三診，雙手麻木脹痛發(fā)涼減輕50%，偶頭暈，下肢乏力行走不穩(wěn)改善60%，稍反酸，納可，眠改善，大便日2 次，質(zhì)可，泡沫尿減少，有異味，夜尿1 次。舌胖大齒痕細(xì)顫底瘀，苔膩脈弦緩。TSH 2.299 mu/L，HbAlc 未查，患者癥狀較前減輕明顯，二診方基礎(chǔ)上加重煅瓦楞子用量為30 g，加桑枝、桑白皮各15 g，生山楂15 g，炒神曲15 g。

按：患者，中年女性，糖尿病病史多年，西醫(yī)診斷為2型糖尿病周圍神經(jīng)病變。根據(jù)患者癥狀及舌脈，氣虛則自汗、氣短、舌胖大齒痕苔淡白，陽氣不足以溫煦肢體末端則發(fā)涼、乏力；氣虛致血虛不能濡養(yǎng)筋骨脈則麻、木、脹；血凝不運(yùn)于經(jīng)脈成瘀則疼痛、脈弦硬沉澀，辨證為氣虛血瘀證，治法為補(bǔ)氣活血通絡(luò)為主，溫通經(jīng)脈為輔。方中蜜黃芪、桂枝、雞血藤補(bǔ)氣溫經(jīng)通脈、活血化瘀，白芍助桂枝一陰一陽通行血脈，黃連苦酸制甜降血糖、桑葉宣散通達(dá)上肢絡(luò)脈、紅曲消膏降脂。生姜辛溫宣散溫通。淫羊藿、穿山龍調(diào)整機(jī)體免疫，改善甲狀腺功能同時(shí)可降低患者的anti-TG滴度。后加入化斑湯（三七、浙貝母、醋莪術(shù)）理氣化瘀散結(jié)，以調(diào)節(jié)“氣滯血瘀”的內(nèi)環(huán)境，改善大血管動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。陳皮、煅瓦楞子及后加入的炒山楂、神曲改善脾胃功能。整個(gè)診療過程中在辨證論治的基礎(chǔ)上結(jié)合“久病治絡(luò)”理念，癥狀有減輕及指標(biāo)下降趨勢(shì)，取得了不錯(cuò)療效。

5 小結(jié)

仝小林院士臨床中應(yīng)用此三味小方時(shí)，常因人而異調(diào)整三味藥的劑量。一般病程較久，久病入絡(luò)常重用黃芪行滯通痹補(bǔ)經(jīng)絡(luò)之氣；陽氣不足致寒凝血瘀，加重桂枝、雞血藤溫通脈絡(luò)；若血脈瘀滯明顯致嚴(yán)重疼痛時(shí)，加入川草烏等通脈止痛，若陰液虧耗明顯則加入天互粉等養(yǎng)陰生津，總之根據(jù)患者情況準(zhǔn)確辨證的基礎(chǔ)上靈活應(yīng)用藥物加減?，F(xiàn)代人由于生活習(xí)慣、病程日久等導(dǎo)致的脈絡(luò)虛損引起的肢體活動(dòng)不利等，均可酌情使用本三味小方。