馮術青，薛慧，王翠民，姚艷紅，史月，劉志彬，高峰

1華北理工大學附屬醫(yī)院血液科，河北唐山 063000；2華北理工大學附屬醫(yī)院輸血科，河北唐山 063000

異基因造血干細胞移植(allo-HSCT)治療重型再生障礙性貧血(severe aplastic anemia，SAA)造血重建快，臨床治愈率高，越來越受到業(yè)內(nèi)學者的關注。HSCT開展的前提是具備人類白細胞抗原(HLA)相合的同胞供體，但由于國內(nèi)特殊計劃生育獨生子女政策的實施，使得相當一部分患者因無法找到同胞相合的供體而失去移植治療機會。為此，北京大學人民醫(yī)院黃曉軍教授團隊通過改良預處理方案，采用粒細胞集落刺激因子(G-CSF)動員的骨髓與外周血造血干細胞聯(lián)合的移植方式，使親緣間單倍體相合造血干細胞移植成功應用于臨床，并得到國內(nèi)外同行的關注及廣泛推廣應用。華北理工大學附屬醫(yī)院2009年7月－2019年9月以改良白舒非(BU)/環(huán)磷酰胺(CY)+兔抗胸腺細胞球蛋白(ATG)的“北京方案”為基礎，依據(jù)患者骨髓活檢造血組織容量差異與疾病不同診斷對其進一步改良，對26例SAA患者進行了親緣間單倍體相合外周血造血干細胞移植，收到了良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 26例符合SAA診斷標準[1]，男18例，女8例；SAAⅠ 5例[均為極重型再生障礙性貧血(vSAA)]，SAAⅡ 18例，SAA-陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(SAA-PNH)綜合征3例；中位年齡34(8～49)歲；診斷至移植中位時間1 1 2(1 ～2 8 3)個月。SAAⅠ：2例分別在確診后的第1、2個月進行移植治療；3例分別接受6、8、10個月的環(huán)胞A(CSA)治療無效后進行移植治療。SAA-PNH：1例初診為SAA，經(jīng)ATG治療3個月后出現(xiàn)PNH克??；2例初診為AA，經(jīng)CSA及中藥治療無效后出現(xiàn)PNH克隆，于疾病進展至SAA-PNH后進行移植治療。SAAⅡ： 5例因ATG治療無效后進行移植治療；13例初診為慢性再生障礙性貧血(CAA)，接受CSA及中藥治療，部分患者曾在短期出現(xiàn)治療反應，但在后期維持治療過程中又喪失治療反應而改為輸血維持并進展至SAAⅡ后進行移植治療；另一部分治療無反應者進行輸血維持直至進展至SAAⅡ后進行移植治療。移植前所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2供受者配型及移植方式 26例供體情況：母供子4例，母供女2例，父供子4例，父供女3例，子供母2例，子供父3例，女供母、父各1例，兄供弟3例，姐供弟2例，弟供兄1例。HLA相合情況：3/6位點相合18例，4/6相合7例，5/6相合1例。移植方式：均采用單純外周血造血干細胞移植。

1.3移植預處理及移植物抗宿主病(GVHD)防治方案 以改良BU/CY+ATG的“北京方案”[2]為基礎并對其進一步改良：①依據(jù)患者移植前骨髓活檢造血組織容量(采用網(wǎng)形測微器計點法)[3]不同制定相應的清理殘留造血細胞的方法(以骨髓病理作為標準主要考慮在SAA的診斷中，骨髓組織病理較骨髓涂片更能客觀反映骨髓增生度)。如骨髓活檢提示：骨髓造血組織容量<10%，則以改良BU/CY+ATG的“北京方案”進行預處理；如10%≤骨髓造血組織容量≤25%，則在原方案的基礎上加用1 d的BU用量，即將BU劑量提高至9.6 mg/kg(分3 d靜脈滴注)。②依據(jù)患者疾病診斷不同制定相應的移植預處理方案：對于SAA-PNH綜合征或單純PNH患者，為減少移植后患者PNH克隆性疾病的復發(fā)，則不依據(jù)患者移植前骨髓活檢造血組織容量制定BU用量，而直接采用將BU劑量定為9.6 mg/kg(分3 d靜脈滴注)的改良BU/CY+ATG移植預處理方案。GVHD預防：采用常規(guī)環(huán)孢素(CSA)+短程甲氨蝶呤(MTX)+嗎替麥考酚酯(MMF)，CSA血藥谷濃度維持在150～300 ng/ml。無GVHD發(fā)生者1年后減停免疫抑制劑，出現(xiàn)GVHD者依據(jù)疾病治療情況決定免疫抑制劑的使用時間。

1.4供者造血干細胞動員、采集及干細胞回輸 供者皮下注射G-CSF(日本麒麟公司)5 μg/(kg.d)，第4天開始使用COBE Spectra血細胞分離機采集外周血造血干細胞，所有供體經(jīng)2～3次采集均獲得移植所需干細胞數(shù)。干細胞回輸采用靜脈推注法，每次以20 ml注射器抽取采集物通過中心靜脈緩慢推注。

1.5植活證據(jù) 移植后連續(xù)3 d外周血中性粒細胞數(shù)>0.5×109/L、連續(xù)不輸注血小板7 d而血小板≥20×109/L作為達到植入指標。根據(jù)ABO血型、性染色體轉變或DNA短串聯(lián)重復序列PCR檢測基因型判斷植活狀態(tài)。

1.6統(tǒng)計學處理 患者OSR及PFS采用K-M生存曲線進行統(tǒng)計。

2 結 果

2.1造血重建情況 26例SAA患者中，22例獲得造血重建，獲得中性粒細胞數(shù)≥0.5×109/L的中位時間為15(11～28) d，移植后1周未進行血小板輸注維持血小板數(shù)≥20×109/L的中位時間為18(12～32) d。術前血小板輸注無效后移植的3例SAAⅡ患者分別于+11、+13、+17 d死于腦出血，死前均未達造血重建標準。1例原發(fā)性移植失敗，在進行二次移植后+4 d死于肺部感染。26例回輸單個核細胞(MNC)中位數(shù)8.49(7.59～12.68)×108/kg，CD34+細胞中位數(shù)3.92(3.25～6.28)×106/kg。

2.2移植相關并發(fā)癥 急性移植物抗宿主病(aGVHD)：皮膚型Ⅰ～Ⅱ度3例、Ⅲ度1例，胃腸型Ⅰ～Ⅱ度2例、無Ⅲ～Ⅳ度發(fā)生，aGVHD均加用激素治療后得到有效控制。慢性移植物抗宿主病(cGVHD)：局限皮膚型2例，胃腸型1例，肝膽型2例，除1例皮膚型患者單用激素治療無效外，余患者均單用甲潑尼龍0.5 mg/kg治療得到有效控制，療效欠佳的患者系SAA-PNH，該患者在移植1年后停用免疫抑制劑20 d后出現(xiàn)皮膚型GVHD，在單用激素治療無效后，加用CSA及MMF得到有效控制，后逐漸減用免疫抑制劑。出血性膀胱炎6例，經(jīng)加強水化、堿化、利尿治療后好轉。巨細胞病毒(CMV)血癥12例，發(fā)生率54.5%(12/22)，經(jīng)口服纈更昔洛韋治療后均得到控制，無CMV病發(fā)生。中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥4例，均為SAAⅡ患者，其中可逆性CSA腦病2例，經(jīng)治療后恢復；中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染1例，在移植后+102 d出現(xiàn)癲發(fā)作，依據(jù)臨床癥狀結合實驗室及頭顱影像檢查結果診斷為中樞腦炎，經(jīng)給予抗菌、抗真菌藥物治療后一度好轉，后在改用口服藥物維持治療過程中復發(fā)并腦出血，家屬放棄進一步治療死亡；韋尼克腦病(Wernicke)1例，經(jīng)肌注維生素B1治療后好轉。細菌性肺炎5例，肺結核及結核性胸膜炎各1例，真菌性肺炎1例，經(jīng)抗感染及抗結核治療均得到有效控制。

2.3隨訪情況 隨訪至2019年9月，中位隨訪期48(2～122)個月，死亡5例，其中移植相關死亡4例(15.4%，4/26)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染死亡1例(3.8%，1/26)。全組3年總生存率(OSR)84.2%，3年無進展生存率(PFS)72.6%(其中SAAⅠ：100.0%；SAAPNH：100.0%；SAAⅡ：72.2%)。

3 討 論

allo-HSCT是治療SA A的有效方法[2]。對于年齡<50歲的一線同胞全相合異基因造血干細胞移植(MSD-HSCT)患者治療后長期生存率可達90%～95%[4]。因此，目前多個指南共同推薦allo-HSCT為年輕SAA患者的一線治療選擇[5-7]。但我國由于特殊計劃生育獨生子女政策的實施，使得MSD供體獲得更為困難。為此，北京大學人民醫(yī)院黃曉軍教授團隊探索采用GIAC移植治療體系，并以改良BU/CY+ATG的“北京方案”進行haplo-HSCT治療SAA的多中心臨床研究，結果顯示，haplo-HSCT作為挽救性治療甚至一線治療方案，治療SAA患者安全有效[2,8]。目前影響SAA移植失敗的主要因素為植入失敗(GF)以及GVHD導致的移植相關死亡(TRM)。既往SAA的MSD移植預處理方案多采用強化免疫抑制，使患者被動接受移植物，極少進行骨髓清理，優(yōu)點為在植入失敗后患者仍有自身造血功能恢復的可能，但由于體內(nèi)殘留自身造血細胞，存在植入易失敗及GVHD發(fā)生率高的缺點，這也是造成SAA移植相關死亡率高的原因。SAA的haplo-HSCT預處理“北京方案”是在強化免疫抑制的前提下加入BU進行清髓，北京大學人民醫(yī)院血液科許蘭平等[9]統(tǒng)計了國內(nèi)13個中心的101例免疫抑制劑治療無效的SAA患者，均采用“北京方案”行haplo-HSCT挽救治療，與同期48例接受MSD-HSCT治療的患者相比，雖aGVHD和cGVHD發(fā)生率均高于后者，但Ⅲ～Ⅳ度aGVHD和3年OSR無統(tǒng)計學差異。王麗等[10]報道了56例行HSCT治療的SAA患者(haplo-HSCT 38例/MSD-HSCT 18例)，haplo-HSCT患者1年OSR達86%，兩種方法干細胞植入時間、Ⅲ～Ⅳ度aGVHD發(fā)生率、廣泛性cGVHD發(fā)生率、重度TRT發(fā)生率、1年OSR差異均無統(tǒng)計學意義。

本研究設計的SAA haplo-HSCT移植預處理方案以“北京方案”為基礎，依據(jù)移植前骨髓活檢造血組織容量不同制定相應的清理殘留造血細胞的方法。骨髓活檢提示骨髓造血組織容量<10%時，以改良BU/CY+ATG的“北京方案”進行預處理；10%≤骨髓造血組織容量≤25%時，在原方案基礎上加用1 d的BU用量，即將BU劑量提高至9.6 mg/kg (分3 d靜脈滴注)以增加清髓效果，提高植入率并降低GVHD的發(fā)生率；對合并PNH克隆的SAA患者，則不依據(jù)移植前骨髓活檢造血組織容量制定BU用量，直接將BU劑量定為9.6 mg/kg(分3 d靜脈滴注)。通過對疾病不同狀態(tài)及疾病不同診斷進行分組，予以不同劑量的BU，在有效降低預處理毒性的同時，增強對殘留造血細胞的清除效果。本組26例患者實施治療時，依據(jù)科室自身條件均采用單純外周血造血干細胞作為移植物，結果顯示，22例獲得造血重建。aGVHD：皮膚型Ⅰ～Ⅱ度3例，Ⅲ度1例；胃腸型Ⅰ～Ⅱ度2例，無Ⅲ～Ⅳ度GVHD發(fā)生。cGVHD：局限皮膚型2例，胃腸型1例，肝膽型2例。隨訪至2019年9月，中位隨訪時間48(2～122)個月，死亡5例，其中移植相關死亡4例(15.4%，4/26)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染死亡1例(3.8%，1/26)。全組3年OSR 84.2%，3年PFS 72.6%(其中SAAⅠ 100.0%；SAA-PNH 100.0%；SAAⅡ 72.2%)。其他相關并發(fā)癥發(fā)生率未見明顯升高。表明了本方案在SAA haplo-HSCT治療中的安全性及有效性。本研究中，SAAⅠ患者OSR及PFS明顯優(yōu)于SAAⅡ患者，分析可能與SAAⅡ患者病程長、輸血次數(shù)多(本組3例血小板輸注無效死亡者均為SAAⅡ)、臨床用藥時間長等造成患者多種器官功能損害進而影響移植治療效果有關。這與周健等[11]報道一致。如何提高SAAⅡ患者的移植效果，目前尚無更為有效的成形移植體系供醫(yī)師借鑒。筆者認為，一旦診斷SAAⅡ，盡快移植以減少移植前的輸血次數(shù)并盡量輸注輻照血液制品，可能是提高移植效果的有效手段。針對本病更為有效的移植治療體系仍需進一步探索和研究。

在移植物的選擇上，骨髓作為移植物可提高SAA患者的植入率及降低cGVHD的發(fā)生率，相對于外周血造血干細胞移植(PBSCT)，骨髓移植造血重建較緩慢，致使感染和(或)移植排斥風險增加[12]。PBSCT雖造血重建快但cGVHD發(fā)生率高，為此，在實施“北京方案”的研究中，北京大學人民醫(yī)院團隊采用了GIAC移植治療體系(即以G-CSF動員的骨髓+外周血干細胞作為移植物)，有效解決了本難題。本研究因科室條件所限(無法進行紅細胞去除)，選擇了單純PBSCT方式，但單純PBSCT方式并未增高cGVHD的發(fā)生率，分析可能與移植預處理方案增加了清髓強度有關。但因目前病例數(shù)少，仍需積累更多病例進行臨床研究。值得強調的是，單純PBSCT方式因減輕了供體采髓時的痛苦，且操作更為方便、簡單，在一定程度上提高了供體的安全性，更容易被供體所接受，在基層醫(yī)院更易推廣。

綜上所述，隨著本治療方案的進一步實施，臨床病例的積累，以及自身移植水平的提高，經(jīng)進一步改良的BU/CY+ATG移植預處理方案會得到進一步推廣和應用，最終為提高SAA患者移植后的長期生存率及生存質量提供幫助。