孔 薇 李 強(qiáng) 曾安平 王 鋼 鄒燕勤

（1.南京市中醫(yī)院，江蘇南京210007；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京博大腎科醫(yī)院，江蘇南京210004；3.江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京210029）

張簡(jiǎn)齋（1880—1950）出生于南京中醫(yī)世家，為民國期間南京最有影響的中醫(yī)。簡(jiǎn)齋先生在繼承先人醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，吸收孟河醫(yī)派的特色，形成了獨(dú)特的理法方藥辨治體系，是金陵醫(yī)派重要?jiǎng)?chuàng)始人，擅治外感內(nèi)傷雜病，以及婦兒等諸多疑難雜癥。由于歷史原因，簡(jiǎn)齋先生遺留下來的醫(yī)案文獻(xiàn)甚少。一代名醫(yī)，原江蘇省中醫(yī)院院長鄒云翔教授與張簡(jiǎn)齋先生是醫(yī)道至交，亦師亦友，手抄張簡(jiǎn)齋醫(yī)案12冊(cè)568案，傳給其女兒國醫(yī)大師鄒燕勤教授。鄒燕勤教授于2017年將《鄒云翔手錄孤本張簡(jiǎn)齋醫(yī)案》分上下冊(cè)出版，成為目前唯一系統(tǒng)反映張簡(jiǎn)齋中醫(yī)臨床學(xué)術(shù)思想和經(jīng)驗(yàn)的著作。我們通過深入研究并整理《鄒云翔手錄孤本張簡(jiǎn)齋醫(yī)案》[1]及《張簡(jiǎn)齋醫(yī)案》[2]，發(fā)現(xiàn)簡(jiǎn)齋先生兼收并蓄，博采眾長，靈活運(yùn)用各種治法，化裁了一系列醫(yī)學(xué)名家的名方。本文總結(jié)簡(jiǎn)齋先生醫(yī)案中的主要中醫(yī)治療大法，分外感、內(nèi)傷、婦科疾病類別分析如下。

1 外感疾患辨分寒熱，“疏”“清”“透”“化”達(dá)邪于外

《鄒云翔手錄孤本張簡(jiǎn)齋醫(yī)案》中涉及的568個(gè)醫(yī)案，有外感風(fēng)寒及溫?zé)岵∽C60例，占整個(gè)病案的10.56%，這還不包括外感引發(fā)的內(nèi)傷雜病，以及內(nèi)外兼病者。簡(jiǎn)齋先生辨治外感疾患，區(qū)分風(fēng)寒濕熱，靈活運(yùn)用“疏”“清”“通”“化”達(dá)邪于外。特別是當(dāng)年南京溫病疫疾流行，簡(jiǎn)齋先生融會(huì)貫通傷寒溫病諸家經(jīng)驗(yàn)，采用清宣疏達(dá)、苦辛宣降、輕疏透化等方法救治患者眾多，在醫(yī)界享有盛名?！笆琛庇糜谕飧屑不贾?，是指用祛風(fēng)解表藥以疏散風(fēng)邪的治法。由于外感病證風(fēng)為先導(dǎo)，故解表必須疏風(fēng)，結(jié)合臨床有風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)濕諸種風(fēng)邪表證，配合以散寒、清熱、化濕。“清”為中醫(yī)八法之一，意指清除邪熱或虛熱的各種治法。邪在衛(wèi)表宜辛涼清熱，熱毒入里或夾濕宜苦寒清熱，熱盛津傷宜甘寒清熱，熱在營血?jiǎng)t涼血清熱?！巴浮币鉃橥ㄟ_(dá)、滲透之意，溫病運(yùn)用透法，首見于清代葉天士《溫?zé)嵴摗?，認(rèn)為溫邪在衛(wèi)，“若無汗惡寒，衛(wèi)偏勝也，辛涼泄衛(wèi)，透汗為要”，透即因勢(shì)利導(dǎo)，達(dá)邪外出。“化”意為變化、消除之意，運(yùn)用“疏”“清”“透”等治法，消除化解，而使病邪達(dá)于外。

1.1 外感風(fēng)寒用“疏”“和” 風(fēng)為百病之長，風(fēng)寒為病多起于冬春季節(jié)，邪犯肌表，衛(wèi)陽被遏，腠理閉塞，可見惡寒、無汗，表虛者可見少汗。簡(jiǎn)齋先生認(rèn)為表實(shí)之人可辛溫發(fā)汗，而虛體感受風(fēng)寒則應(yīng)結(jié)合扶正，“和表托化”，“托”乃提升正氣，托散外邪。而虛體外感，邪犯少陽則治以和解。

1.1.1 辛宣疏化 即以辛溫解表，疏散表邪之法，用于風(fēng)寒外感表證。伴見肺氣失宣，則兼以宣肺止咳；如與水濕相搏，則合用化濕利水。

風(fēng)寒表實(shí)者以辛溫發(fā)汗、散寒解表，方選麻黃湯；表虛者兼以疏和托化，即疏風(fēng)解表、調(diào)和營衛(wèi)，方用桂枝湯加減。例如，在李左案中，患者“風(fēng)痰合病，為熱為咳，熱先形寒，咳時(shí)喉癢，無汗，頭痛身楚，口干，胸悶，涕稠痰黏，脈小數(shù)，溲渾，治以辛宣疏化”[1]221。盡管患者發(fā)熱咳嗽、涕稠痰黏、脈小數(shù)，但簡(jiǎn)齋先生緊緊抓住患者形寒、無汗、頭痛身楚由風(fēng)寒外襲，腠理閉塞的典型特點(diǎn)，以辛宣疏化之法，辛溫解表，疏散表邪，方選麻黃湯加減?！胺文I固虛，榮衛(wèi)亦病”的虛體感冒，選擇“疏和托化”[1]213，“時(shí)病日久，陽衰陰盛”，表虛之人外感風(fēng)寒則“助陽和協(xié)”[1]220，均選擇桂枝湯疏風(fēng)解表、調(diào)和營衛(wèi)，以疏散外邪、托扶正氣并舉。

風(fēng)寒束表，伴見肺氣失宣，咳嗽氣喘，則在“辛宣疏化”，疏散風(fēng)寒的同時(shí)，兼以宣肺止咳，方選三拗湯、止嗽散、射干麻黃湯、金沸草散加減。如孫左案，“始因風(fēng)咳，誤服膏滋，風(fēng)邪留連，咳經(jīng)三候，胸膺引痛。治當(dāng)辛宣疏化，翼其咳暢痰活為應(yīng)”[1]191。簡(jiǎn)齋先生認(rèn)為對(duì)該患者，不單單要“辛宣疏化”，疏散表邪，仍需配合止咳化痰，方選三拗湯、止嗽散加減。又如黃右案（見圖1），患者“體寒痰重，因風(fēng)為咳”，風(fēng)寒痰濕之邪閉阻于內(nèi)，肺之宣發(fā)肅降失司，“治以辛宣開肺”[1]228，方選金沸草散加減。簡(jiǎn)齋先生尤愛選用金沸草散治療風(fēng)寒犯肺導(dǎo)致的咳嗽。金沸草散出自唐代孫思邈《千金翼方》，其主要組成藥物為金沸草、前胡、甘草、麻黃、芍藥、荊芥穗、半夏，具辛宣開肺之功。而張女案中，因“寒水久咳，前服金沸草散，咳減仍嗆，無痰，治再疏化”[1]260，則方選射干麻黃湯加減以疏風(fēng)宣肺、化痰止咳，可見射干麻黃湯較金沸草散瀉肺降逆、利咽止咳、祛痰平喘作用更勝一籌。

外感風(fēng)寒與水濕相搏，風(fēng)水合病者當(dāng)從辛溫解表、化濕利水，常用小青龍湯加減宣肺散寒、利水消腫。如徐左案，“秋令因感風(fēng)水并病，由咳而腫，咳而氣逆似短，腫而自下上移，脈弦小，治以疏化”[1]212，即采用解表散寒、蠲飲利水之法，以小青龍湯加減。又如胡童案，因“風(fēng)水合病，既腫且脹，氣促神迷”，提出“慎防喘變，先以小青龍湯以開鬼門”[1]90。簡(jiǎn)齋先生對(duì)水腫合并咳喘，無論因外感咳喘致腫，還是因水腫致喘，常用小青龍湯加減解表化飲，肅肺利水。

1.1.2 和解少陽 簡(jiǎn)齋先生對(duì)虛體外感風(fēng)邪，侵犯少陽，治當(dāng)和解，方選小柴胡湯加減。如董右案，患者“本質(zhì)太弱，因感為病，四日來寒熱無汗，熱度夜晚稍高”[1]143，由于邪在少陽，“治當(dāng)和解”，并提出“辛散溫燥俱非所宜”，只能采用小柴胡湯加減和解少陽。而在陳君案中，因傷寒發(fā)熱，邪犯少陽陽明，“擬少陽陽明合治”[1]102。由于少陽為樞，位居太陽陽明之間，為半表半里，正盛則熱，邪盛則寒，正邪交爭(zhēng)則寒熱往來，休作有時(shí)，應(yīng)少陽陽明合治，即采用小柴胡湯加減和解少陽之樞，以達(dá)邪于外。

1.2 外感溫?zé)嵋恕巴浮薄扒濉?外感溫病常指因感受溫?zé)嶂岸鸬囊詿嵯笃?，易于化燥傷陰為特點(diǎn)的急性外感疾病。溫?zé)岵∮衅渥陨戆l(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸特點(diǎn)，溫病辨證常用葉天士之衛(wèi)氣營血辨證和吳鞠通的三焦辨證，但證之臨床，常見衛(wèi)氣營血及三焦病變縱橫交錯(cuò)，治療當(dāng)需綜合權(quán)衡。簡(jiǎn)齋先生針對(duì)當(dāng)時(shí)流行的溫?zé)岵?，將傷寒、溫病治療之法熔為一爐，衛(wèi)氣營血辨證及三焦辨證交相呼應(yīng)，在江南臨床醫(yī)家中獨(dú)樹一幟，名聲大振。

1.2.1 宣清透化 宣清透化主要是宣散、清利溫?zé)嶂?，使其透達(dá)于外，用于邪在肺衛(wèi)，溫邪由表入里之證，方選銀翹散、梔子豉湯、葛根芩連湯、桑杏湯等加減。如患者因“新感觸動(dòng)伏邪，發(fā)熱四五日，內(nèi)燒，口渴，無汗，頭痛身楚，煩懊夜甚，脈數(shù)，苔色薄黃”，乃伏邪溫病，風(fēng)熱犯表，留擾胸膈，郁熱內(nèi)阻，簡(jiǎn)齋先生認(rèn)為“治以宣清透化”[1]273，選用銀翹散合梔子豉湯加減共奏內(nèi)清郁熱、外散風(fēng)熱之功。在李右案中[1]45，“溫病十余日，始而似瘧，近則高熱，綿延不退”，“熱高之時(shí)煩，少寐多渴，飲不多，苔花薄，不黃不燥，脈小”，辨證其為風(fēng)溫“少陰陽明兼病”，將溫病辨證與傷寒辨證貫穿一體，治擬疏風(fēng)清熱、宣表透邪，因慮其體虛“脈小”，不宜過于苦寒清宣，當(dāng)“慎防厥脫”，“治以托化”，故選九味羌活湯合柴胡枳桔湯加減。張右案，因溫燥犯肺，協(xié)熱入里，表之熱邪有內(nèi)傳中焦態(tài)勢(shì)，治擬疏達(dá)解表、清宣透熱，方選葛根芩連湯合桑杏湯加減[1]135。

1.2.2 清營透熱 熱邪深入營分宜清營透熱，如兼見痰熱內(nèi)蘊(yùn)，心神受擾，當(dāng)配合化痰開竅；邪陷心包結(jié)合清熱瀉火、芳香開竅。簡(jiǎn)齋先生方選蒿芩清膽湯、滌痰湯、安宮牛黃丸加減。如張右案，“秋邪八日，痰熱交阻，蒙蔽靈竅，神志半明半昧，脈小數(shù)，舌強(qiáng)言謇，膚表無汗，肢或抽搐，風(fēng)欲動(dòng)矣”[1]141，方選蒿芩清膽湯合滌痰湯加減以清營透熱、化痰開竅，“另安宮牛黃丸一?！遍_竅醒神。而徐右案，患者因溫?zé)嵝岸緝?nèi)陷心包，“溫邪十余日，陰液大傷，神志昏昧，舌強(qiáng)言蹇，搖頭摸胸，齒垢苔黑，舌本干紅，喉有痰鳴，大便兩日未解，脈小數(shù)，勢(shì)將痙厥”[1]228，簡(jiǎn)齋先生以“安宮牛黃丸2丸”開竅醒神，并以二甲復(fù)脈湯育陰潛陽。

1.2.3 養(yǎng)陰生津 熱盛津傷宜“養(yǎng)陰生津”，簡(jiǎn)齋先生方選《溫病條辨》復(fù)脈湯化裁；暑溫陰虛仍伴有內(nèi)熱者，選用清暑益氣湯、清骨散加減；而溫病津傷，邪伏陰分則“以青蒿鱉甲煎以領(lǐng)邪外出”。如李右案，“少陰溫病，氣液兩傷，口干喉燥且痛，腰脅引痛，脈小數(shù)，舌前露底，腹脹，大便數(shù)解不出，治再養(yǎng)陰生津”[1]226，方選復(fù)脈湯加減。暑溫病，陰虛內(nèi)熱“兩投和養(yǎng)托化之劑，微熱漸平，氣陰未復(fù)，知饑思食，大便間解，脈小數(shù)，左微弦，治仍原法”[1]54，以清暑益氣湯、清骨散加減“和養(yǎng)托化”，即益氣養(yǎng)陰生津，托舉化生正氣。在陶童病案中，“溫病十余日，邪少虛多，夜間熱亢，不煩，口干，昨中午曾覺形寒，脈小數(shù)，舌上光薄，邪伏陰分，欲從營而出氣，當(dāng)以青蒿鱉甲煎以領(lǐng)邪外出”[1]114。

1.3 外感濕溫當(dāng)“宣”“清” 濕溫是由濕熱病邪引起的，初起以身熱不揚(yáng)、身重肢倦、胸悶脘痞等為主要表現(xiàn)的急性外感熱病。由于濕熱合邪為患，苦溫去濕則易助熱，苦寒清熱則易傷陽，故濕溫為病，病勢(shì)纏綿，治療棘手。但其治法不外分清濕熱輕重、病位上下，注重分解濕熱，濕去熱孤則病易消解。從《鄒云翔手錄孤本張簡(jiǎn)齋醫(yī)案》涉及的60例外感醫(yī)案中，濕溫病證28例，占46.67%，而簡(jiǎn)齋先生針對(duì)當(dāng)年盛行的濕溫病證，靈活采用芳香宣化、苦辛芳香、苦辛宣降、宣清導(dǎo)濁、清營泄熱等法，從其醫(yī)案中可管窺一斑。

1.3.1 芳香宣化 簡(jiǎn)齋先生對(duì)邪遏衛(wèi)氣，表現(xiàn)為惡寒少汗、身熱不揚(yáng)、頭重如裹、身重肢倦者，治以芳香清散、宣透濕熱，主方藿樸夏苓湯加減；如濕遏衛(wèi)陽，日漸化熱，無惡寒，但口渴，小便黃者，可用蔥豉湯、三仁湯芳香疏化；身重體倦，并見關(guān)節(jié)肌肉酸痛，可配合羌活勝濕湯、柴葛解肌湯；邪遏衛(wèi)表，兼見里熱，則以葛根芩連湯解表清里，透熱轉(zhuǎn)氣。如吳左案，濕溫病濕熱遏表，可見“寒熱，頭痛，身楚，汗時(shí)熱退，汗止復(fù)熱”但“汗不及下，胸脘煩悶，渴飲不多，口穢味苦，舌苔灰粘，頻作噯噫，大便逐解，溲色不清，脈沉弦而數(shù)”[1]85。簡(jiǎn)齋先生認(rèn)為其為“有形食滯、無形濕熱糾結(jié)不化”，治擬芳香宣化、健脾和胃，方選葛根芩連湯合藿樸夏苓湯加減。

1.3.2 苦辛芳香 苦辛芳香法是簡(jiǎn)齋先生治療濕溫病濕熱在里、濕重?zé)彷p一類病證的治法，主方三仁湯加減。方中杏仁宣利上焦肺氣，氣行則濕化；白蔻仁芳香化濕，行氣寬中，暢中焦之脾氣；薏苡仁甘淡性寒，滲濕利水而健脾，使?jié)駸釓南陆苟?。并且，?jiǎn)齋先生常配合藿香、佩蘭芳香行氣，荷葉、荷梗清暑醒脾。如嚴(yán)左案，由于“濕濁在里熏蒸，治以苦辛芳香法”[1]91，方選三仁湯加減。李右案，“濕溫癥，溫去濕留，綿熱雖解，胸悶未舒，口甜氣穢，便結(jié)溺短，議芳淡主治”[1]130，即治擬芳香淡化，健脾和中，方選三仁湯加減，配合蘇梗、法半夏、赤苓、桔梗、陳皮絡(luò)、鮮佩蘭宣暢氣機(jī)、健脾化濕。特別是佩蘭用鮮品則芳香之氣較濃，有醒脾開胃、化濕祛濁之效，又無過于辛香燥烈之弊，江南諸醫(yī)較為重視花葉鮮品藥材的應(yīng)用，時(shí)令之品用其清香芬芳，是輕法取其氣治療疾病的代表。

1.3.3 苦辛宣降 苦辛宣降為辛味藥與苦味藥合用，常用于調(diào)和寒熱、開通氣機(jī)及消痞除滿。這種用藥配伍開創(chuàng)于張仲景，后世醫(yī)家發(fā)展用于溫病治療。清·葉天士認(rèn)為此法能解除“陳腐郁熱”，簡(jiǎn)齋先生運(yùn)用苦辛宣降之法，結(jié)合了葉天士加減梔子豉湯方與吳鞠通之三仁湯。如張右案，“溫病似瘧十六日，暮晚微寒，胸痞身楚，汗泄較前已透，入晚燒熱煩渴，脈弦數(shù)，苔水黃，以苦辛宣降主治”[1]27，即以辛開苦降，調(diào)氣化濕，方選梔子豉湯合三仁湯加減。而在濕溫病，濕熱中阻案中，患者外感濕溫之邪，病程纏綿，邪正交爭(zhēng)，正虛邪實(shí)，由于濕溫結(jié)于中焦，交蒸日久，耗氣傷津，“氣陰固虛，濕熱尤盛”[1]271，濕熱互結(jié)，脾胃氣機(jī)失常，簡(jiǎn)齋先生治以辛開苦降、燥濕清熱，方選連樸飲加減。

1.3.4 宣清導(dǎo)濁 對(duì)于濕熱并重，濕熱困于中焦，可用苦辛通降，宣清導(dǎo)濁，分消濕熱，甘露消毒丹加減。而對(duì)濕熱伴有積滯，如鄒左案（見圖1），乃濕溫病濕熱并重，“治以宣清導(dǎo)濁為法”[1]109，簡(jiǎn)齋先生選用甘露消毒丹加減宣清導(dǎo)濁、分消濕熱。簡(jiǎn)齋先生宣清導(dǎo)濁法的用藥特點(diǎn)有：（1）宣散勝濕善用風(fēng)藥，理論源自《內(nèi)經(jīng)》，風(fēng)者，五行屬木，濕者，五行屬土，木能克土，而風(fēng)藥在本案中選用羌活、防風(fēng)、葛根類，味薄氣輕，輕揚(yáng)發(fā)散，其性苦溫，味香，辛溫可升陽，苦溫能燥濕，辛香可醒脾，以達(dá)勝濕之功。（2）苦溫燥濕與淡滲利濕以及清利濕熱共用治療濕溫證中濕熱并重，方中常以蒼術(shù)、厚樸苦溫燥濕，以豆卷、薏苡仁淡滲利濕，以茵陳、黃芩、赤苓、滑石清利濕熱，三者合用，清熱于濕中，滲濕于熱下，使?jié)窕療崆?，氣機(jī)暢利，諸證自除。（3）治濕中巧妙加入豬苓、澤瀉等利小便之品，正如唐代王燾所說：“治濕不利小便，非其治也”，是祛除濕邪快捷、迅速有效的方法之一。（4）在清燥滲利濕熱方中常加荷葉蓋煎，取其升發(fā)清陽，進(jìn)一步增強(qiáng)升清導(dǎo)濁之效。

1.3.5 清營泄熱 清營泄熱用于氣分濕熱郁結(jié)，日久不解，化燥傷陰，深入營血，可出現(xiàn)動(dòng)風(fēng)、動(dòng)血等證候，如濕溫病熱入營陰，“治以清營泄熱”[1]200，方選青蒿鱉甲湯加減。青蒿鱉甲湯出自《溫病條辨》，具有養(yǎng)陰透熱之功，簡(jiǎn)齋先生常選青蒿、鱉甲、銀柴胡以清退虛熱，銀柴胡兼以清熱涼血，并配合桑葉、連翹清宣疏化、透熱轉(zhuǎn)氣，赤芍配赤茯苓加強(qiáng)清熱利濕通淋之功，使?jié)駸釓男”憬狻?/p>

2 內(nèi)傷雜病治分五臟，“疏”“和”“托”“導(dǎo)”“建中為先”

簡(jiǎn)齋先生在治療內(nèi)傷雜病時(shí)，“疏”“和”“托”“導(dǎo)”是其最為常用的治療之法。由于脾胃為后天之本，氣血生化之源，而多種病變產(chǎn)物如痰飲水濕無不與中焦脾胃相關(guān)，故在治療五臟疾病中，特別注意“建中為先”。

2.1 “疏” 外感之證用“疏”，意在疏散衛(wèi)表之邪，透邪于外；而內(nèi)傷雜病用“疏”，意在疏通、舒展，舒暢氣機(jī)，疏泄肝郁氣滯，肝陽上亢，肝風(fēng)入絡(luò)。

2.1.1 疏和條暢 肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，并能疏土助運(yùn)，調(diào)節(jié)情志活動(dòng)。如肝氣郁結(jié)，氣機(jī)升降失調(diào)，肝木乘土，則脾胃失和，可見胃脘痞滿脹痛，以及嘔吐、腹痛、黃疸、脅痛、積聚、鼓脹，簡(jiǎn)齋先生最善于使用疏肝理氣的柴胡疏肝散加減，另有四逆散、逍遙散，以及自擬和暢疏化方（主要藥物有旋覆花、法半夏、蘇梗、桔梗、秦歸尾、赤茯苓、茯神、生甘草、橘皮、橘絡(luò)、白芍、須麥芽、桑寄生、白蒺藜）。而肝失疏泄，氣滯夾痰，情志活動(dòng)失于調(diào)節(jié)，可見郁證、癲證等，簡(jiǎn)齋先生配合行氣化痰，如在前方基礎(chǔ)上合用滌痰湯、肝著湯、半夏厚樸湯等疏和條暢、行氣化痰。

2.1.2 疏肝潛陽 肝氣失于條達(dá)，郁久化火，肝火炎上，可見頭痛、眩暈、中風(fēng)（中經(jīng)絡(luò)）、顫證等病證，簡(jiǎn)齋先生常以天麻湯、天麻鉤藤飲、半夏白術(shù)天麻湯等疏肝潛陽。如陳右案，患者為肝腎不足、肝陽偏亢的頭痛，方選天麻鉤藤飲、四物湯加減，“擬疏肝之用，柔肝之體”[1]56，使肝陽平和，氣機(jī)條暢。在頭痛、眩暈病案中，多處可見簡(jiǎn)齋先生使用《審視瑤函》天麻湯加減，原方由天麻、菊花、川芎、當(dāng)歸身、羌活、白芍、甘草組成，主治郁邪蒸逼入目，具有清肝明目功效，簡(jiǎn)齋先生常在原方基礎(chǔ)上加白蒺藜、蛤殼、桑葉、桑絡(luò)、赤芍等清肝瀉火之品。

2.1.3 疏和通絡(luò) 疏和通絡(luò)主要用于外感風(fēng)濕邪氣或肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，導(dǎo)致氣血運(yùn)行失暢，絡(luò)脈失和，而見痹證、頭痛、中風(fēng)等病證。疏和乃疏泄外風(fēng)，疏化內(nèi)風(fēng)，通絡(luò)即調(diào)節(jié)氣血津液運(yùn)行。簡(jiǎn)齋先生常以蠲痹湯、羌活勝濕湯等加減疏和通絡(luò)。常用羌活、秦艽、防風(fēng)祛風(fēng)；有寒者加附子、桂枝；濕氣偏勝者加防己、萆薢、薏苡仁；痛在上者，用桑枝、羌活、荊芥；痛在下者，加獨(dú)活、牛膝等；通絡(luò)常配合桃仁、當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血活血、通絡(luò)止痛，且妙在善用黃芪補(bǔ)氣行血，氣通則血活，血活則風(fēng)散，寓“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意。如風(fēng)寒濕痹案中，“風(fēng)濕乘虛侵于血絡(luò)，絡(luò)痹不通，左臂酸疼，筋絡(luò)如束，牽及胸項(xiàng)，間及前胸后背，脈沉小，擬疏和通絡(luò)”[1]277，以蠲痹湯、雙合湯合方加減以疏風(fēng)散寒、除濕通絡(luò)、化痰行瘀。中風(fēng)（中經(jīng)絡(luò)）案中，“痰濁內(nèi)蘊(yùn)，血燥生風(fēng)”，“治以疏和通絡(luò)”[1]231，方選羌活勝濕湯、半夏白術(shù)天麻湯加減。

2.2 和 和是通過和解或調(diào)和作用以消除病邪的一種治療方法。而簡(jiǎn)齋先生在內(nèi)傷雜病用“和”，主要有和中健脾法、溫和化氣法。

2.2.1 和中健脾 由于脾為后天之本，氣血生化之源，簡(jiǎn)齋先生在外感內(nèi)傷疾病治療中注意顧護(hù)脾胃之氣，二陳湯、參苓白術(shù)散、小建中湯、補(bǔ)中益氣湯最為常用。在水腫病一案中，患者脾虛“氣貧血弱”，簡(jiǎn)齋先生立其治則“補(bǔ)益之法建中為先”[1]278，這既是該案水腫病的治療原則，亦是其治療多種疾病的常用法則。如葛右案（見圖1），以小建中湯溫中補(bǔ)虛，二陳湯燥濕健脾，辨治因脾腎不足，中虛下陷，腎虛不固，見腹部墜脹、小便頻數(shù)、淋漓不盡、納差、脈小等癥狀的淋證[1]278。簡(jiǎn)齋先生制方用藥常從東垣“升降浮沉”之道，宗《靈樞·口問》“中氣不足，溲便為之變”原則，以補(bǔ)中益氣湯為主方加減。

2.2.2 溫和化氣 水液在人體內(nèi)正常運(yùn)行需要多個(gè)臟腑功能正常，并相互協(xié)調(diào)，特別是脾主運(yùn)化水濕、腎主水功能在水液運(yùn)行中起著重要的作用。如脾腎陽虛，則水液不得蒸騰氣化，飲留胃腸，聚為痰飲，行于皮下則為水腫。簡(jiǎn)齋先生的溫和化氣法即采用苓桂術(shù)甘湯、附子粳米湯、吳茱萸湯加減溫運(yùn)脾陽、行氣利水，或以真武湯溫腎陽化水飲，以消除痰飲水濕。如痰飲病的脾腎陽虛案，“治以溫和化氣”[1]245，方選苓桂術(shù)甘湯合半夏干姜散加減。如患者“脾腎陽虛，濕濁不化，晨起面浮”，“擬鼓蕩陽氣，驅(qū)逐陰邪”，選用小溫中丸合苓桂術(shù)甘湯加減溫陽化氣、健脾利水[1]223。而患者因“妊娠中虛氣弱，面身浮腫”，恐其逐水傷及胎兒，故“擬附子粳米湯加味建中平逆”、健脾化濕以消水腫[1]38。

2.3 托 在《鄒云翔手錄孤本張簡(jiǎn)齋醫(yī)案》中，簡(jiǎn)齋先生常用“托”法，“托”即為補(bǔ)益，托扶正氣的方法，其常用方法歸納有和養(yǎng)托化、溫和托化、托化氣血、益腎托化。

2.3.1 和養(yǎng)托化 和養(yǎng)托化即以和潤之藥養(yǎng)陰補(bǔ)虛，托扶正氣。如簡(jiǎn)齋先生治療“勞倦中虛，二維交病”的內(nèi)傷陰虛發(fā)熱，用清骨散滋陰清熱，以“和養(yǎng)托化”[1]278；而對(duì)氣陰兩虛之證，則常用沙參麥冬湯、生脈散、保真湯、參芪地黃湯益氣養(yǎng)陰、和養(yǎng)托化。如“脾肺腎氣陰俱虛”之虛勞病證，以沙參麥冬湯“和養(yǎng)托化”[1]115。沈左案，因“下虛受風(fēng)由咳而喘，經(jīng)服和養(yǎng)托化之劑，喘平咳減?！瓟M守原意”，治擬生脈散養(yǎng)陰生津，配合杏蘇散化痰止咳[1]104。

2.3.2 溫和托化 溫和托化即以溫補(bǔ)之劑益氣溫陽，托扶正氣，方選桂枝附子湯、四神丸加減。如寒凝氣滯的腹痛一案中，“寒襲少陰，偏右少腹拘急而痛，痛時(shí)撞動(dòng)，脈沉弦小，擬溫和托化”，簡(jiǎn)齋先生以桂枝附子湯加減溫化陰寒凝滯，緩急止痛[1]214。吳左案，“脾腎兩陽不足，氣失蒸化”，簡(jiǎn)齋先生提出“治當(dāng)溫和托化”，即溫腎助陽、健脾和中、化濕止瀉，方選四神丸、苓桂術(shù)甘湯加減[1]242。

2.3.3 托化氣血 托化氣血即益氣養(yǎng)血、托扶正氣，方選當(dāng)歸補(bǔ)血湯、四物湯、黃芪桂枝五物湯、黃芪四物湯加減。如對(duì)痹證（血虛受風(fēng)）案，簡(jiǎn)齋先生“擬益氣補(bǔ)血，托化外風(fēng)”[1]145，即用益氣補(bǔ)血、滋養(yǎng)肝腎、祛風(fēng)和絡(luò)之法，方選黃芪四物湯合獨(dú)活寄生湯加減。在氣血兩虛的虛勞案中，因“產(chǎn)后無形之氣有形之血兩虛”故成虛勞，“治以托化”[1]283。簡(jiǎn)齋先生選當(dāng)歸補(bǔ)血湯和桂枝湯加減補(bǔ)血和血、調(diào)和營衛(wèi)，“延防入損”。

2.3.4 益腎托化 益腎托化即補(bǔ)益腎氣之法以扶正固本，但在不同疾病，補(bǔ)腎的方法各有特點(diǎn)。痹證、腰痛、中風(fēng)（中經(jīng)絡(luò)）等病證，簡(jiǎn)齋先生常以獨(dú)活寄生湯補(bǔ)益肝腎，祛風(fēng)濕，強(qiáng)筋骨；消渴病腎陰不足者選六味地黃丸、參芪地黃湯、五子衍宗丸加減益腎養(yǎng)陰，腎陽虧虛者則用金匱腎氣丸溫腎助陽；虛勞病“命火腎陰俱感不足”，用真人還少丹溫補(bǔ)脾腎；遺精之人腎虛不固，則用真人還少丹、六味地黃丸、三才封髓丹補(bǔ)腎固精。

2.4 導(dǎo) “導(dǎo)”乃通導(dǎo)，導(dǎo)下濁陰，包括了通便及利水，有導(dǎo)化濕熱、宣導(dǎo)濕水、導(dǎo)濁通便之法。

2.4.1 導(dǎo)化濕熱 導(dǎo)化濕熱即運(yùn)用清利化濕之品，使?jié)駸嶂跋滦校瑥男”愣?。?jiǎn)齋先生導(dǎo)化濕熱、泄?jié)嵬它S治療黃疸常用茵陳五苓散、升清導(dǎo)濁湯加減；導(dǎo)化濕熱、利尿通淋治療水腫、淋證常用滋腎丸、越婢湯、越婢加術(shù)湯、五淋散加減。如劉左案（見圖1），黃疸“脾虛濕熱過重，膽汁不能排泄，面身俱黃”，簡(jiǎn)齋先生“急則治其標(biāo)，擬升清導(dǎo)濁湯加味”[1]196，清熱利濕，泄?jié)嵬它S。升清導(dǎo)濁湯是簡(jiǎn)齋先生自擬方，方中茵陳清熱利濕退黃，豆卷清熱利濕，防己利水消腫，滑石清熱利濕泄?jié)?，蠶沙利濕化濁、和血通經(jīng)，加五苓散利水滲濕、溫陽化氣，使水濕之邪從小便去。而其將生、熟大黃同用，生大黃添瀉火利濕退黃之功，熟大黃增活血化瘀之力。諸藥合奏清熱利濕、泄?jié)嵬它S之效。

2.4.2 溫導(dǎo)濕水 溫導(dǎo)濕水即運(yùn)用溫陽化氣之品，使水飲、寒濕之邪下行，從小便而出。簡(jiǎn)齋先生常以溫宣陽氣，導(dǎo)化濕水治療水濕痰飲，伴見嘔吐常用小半夏湯、苓桂術(shù)甘湯加減。如張左，濕水內(nèi)停而見嘔吐，因“濕水在中，治以宣導(dǎo)”[1]78，方選小半夏湯合五苓散加減溫陽利水、和胃止嘔。而對(duì)陽虛寒濕、小便少者，宜溫陽宣通、導(dǎo)化水濕，常用金匱腎氣丸、五苓散加減。如沈君案，患者“脾腎陽虛，寒濕留著，腹部脹墜，二便皆少”，治以金匱腎氣丸、五苓散加減溫導(dǎo)濕水[1]251。

2.4.3 導(dǎo)濁通便 導(dǎo)濁通便即運(yùn)用通腑泄?jié)帷⑼▽?dǎo)大便之法，使胃腸燥熱、濕濁之邪從大便而出。簡(jiǎn)齋先生方選半夏厚樸湯、瓜蔞薤白半夏湯行氣通腑，通幽湯潤腸通便。察其醫(yī)案中最妙之處在于先生不僅運(yùn)用通幽湯潤腸通便治療便秘，且運(yùn)用通因通用之法治療痢疾。如唐左案，休息痢兩年之久，陰虛血瘀，“擬通幽導(dǎo)濁為治”[1]86，即治以養(yǎng)陰活血、潤腸通便，方選通幽湯、宣清導(dǎo)濁湯加減。通幽湯出自李東垣《脾胃論》，功用潤腸通塞，主治胃腸燥熱，陰液損傷，通降失司，幽門不通，噎塞，氣不得上下，大便難。唐左案患者既有“痢次已減”之痢疾，又有“數(shù)日始一更衣”之便秘，異病同治，通幽大法既選擇李東垣治血燥便秘之通幽湯，另又配合使用吳鞠通《溫病條辨》的宣清導(dǎo)濁湯，兼以宣泄?jié)駶幔ɡ?，方中蠶沙、皂角化濁氣以升清氣，宣上竅以通下竅。

3 婦人病變多在氣血，“溫”“調(diào)”“固”“養(yǎng)”平和沖任

簡(jiǎn)齋先生除擅長治療內(nèi)科病外，對(duì)婦科病也有較深的造詣?！多u云翔手錄孤本張簡(jiǎn)齋醫(yī)案》中涉及的568個(gè)醫(yī)案中，有月經(jīng)病56例，妊娠病15例，產(chǎn)后病17例，其他婦科雜病2例，涉及婦科疾病90例，占整個(gè)病案的15.85%。《靈樞·五音五味》說：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也”，婦人經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳均以血為用，使機(jī)體處于血常不足，氣常相對(duì)有余的狀態(tài)，氣血失調(diào)是婦科疾病重要病機(jī)。由于沖為血海，十二經(jīng)脈之海，能夠調(diào)節(jié)十二經(jīng)的氣血；任主胞胎，為陰脈之海，故沖任失調(diào)可導(dǎo)致多種婦科病變。

3.1 溫 痛經(jīng)、產(chǎn)后腹痛是婦科常見病，臨床以行經(jīng)前后或經(jīng)期少腹及腰部疼痛，或產(chǎn)后腰腹疼痛為主證，主要機(jī)理為氣血運(yùn)行不暢。《景岳全書》曰：“經(jīng)行腹痛，證有虛實(shí)。實(shí)者或因寒滯，或因血滯，或因氣滯，或因熱滯。虛者有因血虛，有因氣虛……但實(shí)中有虛，虛中亦有實(shí)。”《傅青主女科》說：“婦人有沖任之脈，居于下焦。沖為血海，任主胞胎，為血室，均喜正氣相通，最惡邪氣相犯。經(jīng)水由二經(jīng)而外出，而寒濕滿二經(jīng)而內(nèi)亂，兩相爭(zhēng)而作疼痛，邪愈盛而正氣日衰。”簡(jiǎn)齋先生在治療下焦沖任虧虛、寒濕阻滯的痛經(jīng)、月經(jīng)后期、產(chǎn)后腹痛病證中常常運(yùn)用“溫通”之法，即以溫和助陽之品溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血活血，最擅使用溫經(jīng)湯，其他常用方有膠艾四物湯、艾附暖宮丸加減。溫經(jīng)湯出自《金匱要略·婦人雜病脈證并治》，主治病證包括寒（沖任虛寒）、瘀（瘀血阻滯）、虛（氣血不足）、熱（瘀熱虛熱），且先生常常配以柴胡、川楝子疏肝理氣、和絡(luò)止痛，巴戟天、桑寄生溫補(bǔ)肝腎、充養(yǎng)沖任。

3.2 調(diào) 簡(jiǎn)齋先生治療婦科疾病用“調(diào)”，主要包括疏和調(diào)經(jīng)及調(diào)氣和血。疏和調(diào)經(jīng)即疏肝理氣、調(diào)理沖任，常用于痛經(jīng)、閉經(jīng)，常用方有柴胡疏肝散、逍遙散、四逆散、丹梔逍遙散加減。調(diào)氣和血包含理氣和絡(luò)及補(bǔ)氣養(yǎng)血。理氣和絡(luò)即疏肝理氣、活血化瘀、調(diào)理沖任，常用于痛經(jīng)、閉經(jīng)、產(chǎn)后惡露不絕，以及異位妊娠，常用方有四物湯、桃仁四物湯、調(diào)經(jīng)飲、保產(chǎn)無憂散加減。補(bǔ)氣養(yǎng)血常用于氣血不足之痛經(jīng)、閉經(jīng)、產(chǎn)后疾病，常用方有歸脾湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯、黃芪建中湯、大建中湯等。

3.3 固 固為鞏固、牢固之意。包含固崩止漏及調(diào)中固胎。由于沖脈為“十二經(jīng)之血?！?，任脈主胞胎，氣血虧虛，沖任不足，固攝無權(quán)，則月經(jīng)漏下不盡，甚則崩漏，則治以補(bǔ)氣攝血、固崩止漏，常用方有芎歸膠艾湯、歸脾湯、補(bǔ)中益氣湯、圣愈湯、四烏賊骨一藘?nèi)阃杓訙p。簡(jiǎn)齋先生運(yùn)用葉氏溫調(diào)奇經(jīng)法，從奇經(jīng)入手固崩止漏，以及運(yùn)用《內(nèi)經(jīng)》四烏賊骨一藘?nèi)阃柚委煴缆_任不固，值得我們認(rèn)真學(xué)習(xí)揣摩。如彭右案（見圖1），患者為崩漏（沖任不固），“奇經(jīng)八脈不足，固攝無權(quán)，經(jīng)事當(dāng)凈之年，去歲突然涌崩，繼則緩漏不止”[1]282，簡(jiǎn)齋先生“擬以葉氏溫調(diào)奇經(jīng)法”，方選四物湯和四烏賊骨一藘?nèi)阃杓訙p。四烏賊骨一藘?nèi)阃柙醋浴秲?nèi)經(jīng)》，是我國中醫(yī)婦科最早的一張方劑，方用“烏賊骨四，藘?nèi)阋?，丸以雀卵，如小豆大，每服五丸，鮑魚湯送下”。烏賊補(bǔ)益腎臟之精血；藘?nèi)慵窜绮?，其性寒，既清熱涼血，又生血通?jīng)。兩藥相配，既能行血通經(jīng)，又能止血固經(jīng)。葉天士說：“奇經(jīng)八脈是不拘于十二經(jīng)”，“督脈行于身后，帶脈橫束于腰，維蹺一身之綱領(lǐng)”，根據(jù)對(duì)奇經(jīng)生理功能的認(rèn)識(shí)，提出辨治奇經(jīng)的基本要求是“務(wù)在氣血調(diào)和”，簡(jiǎn)齋先生“擬以葉氏溫調(diào)奇經(jīng)法”，即采用了奇經(jīng)辨證的思路。

此外，調(diào)中固胎則是針對(duì)中氣下陷，妊娠惡阻，胎漏之證。簡(jiǎn)齋先生提出“建中抑木、不傷下氣”和“建中固下”治療胎漏，是調(diào)中固胎法的體現(xiàn)。常用大建中湯、香砂六君子湯、二陳湯、補(bǔ)中益氣湯、壽胎丸加減。

3.4 養(yǎng) 養(yǎng)乃供給、保護(hù)之意，簡(jiǎn)齋先生治療婦科疾病用“養(yǎng)”，即益氣養(yǎng)血、調(diào)養(yǎng)沖任。常用于氣血不足之痛經(jīng)、閉經(jīng)、產(chǎn)后疾病，方選歸脾湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯、黃芪建中湯、大建中湯、小建中湯等加減。如江右案，患者六脈濡小，氣貧血弱，氣血不足，血?？仗摚瑳_任不充，故月經(jīng)量少，簡(jiǎn)齋先生治以建中益氣以助生化之源，當(dāng)歸補(bǔ)血湯與小建中湯合方加減[1]39。張景岳云：“沖為五臟六腑之海，臟腑之血皆歸沖脈?！庇捎跉庋?，來源于水谷，水谷盛則血?dú)庖嗍?，水谷衰則血?dú)庖嗨?，而沖脈之血，由陽明水谷所化，氣血充足，則沖脈血?dú)馔?。李右案，患者“病久沖任無權(quán)，氣枯血竭”，肝血腎精無以化生，沖任失養(yǎng)，血?？仗搫t月經(jīng)量少，沖任固攝無權(quán)則月經(jīng)淋漓未止，簡(jiǎn)齋先生治擬養(yǎng)血柔肝、調(diào)補(bǔ)沖任，方選四烏賊骨一藘?nèi)阃?、三甲?fù)脈湯合龜鹿二仙膠加減[1]42。方中除了滋養(yǎng)陰血藥物外，特別加入阿膠珠、鱉甲、二仙膠，用血肉有情之品填精補(bǔ)髓、調(diào)補(bǔ)沖任。

4 結(jié)語

本文探討了《鄒云翔手錄孤本張簡(jiǎn)齋醫(yī)案》中簡(jiǎn)齋先生運(yùn)用的主要中醫(yī)治療大法，分外感、內(nèi)傷、婦科疾病類別進(jìn)行闡述。此外，通過分析發(fā)現(xiàn)，簡(jiǎn)齋先生最常用的“疏”“和”之法，其貫穿外感、內(nèi)傷全過程。“疏和”出現(xiàn)66次，約占治法的15.17%；“疏化”出現(xiàn)53次，約占治法的15.17%；“溫和”出現(xiàn)32次，約占治法的7.36%；“和養(yǎng)”出現(xiàn)23次，約占治法的5.29%?！笆琛薄昂汀敝ǖ母揪褪鞘箽庋{(diào)和，邪去正安，這也是簡(jiǎn)齋先生治法組方的原則所在。