任冬杰 王羽豐

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州510405；2.廣東省中醫(yī)院，廣東廣州510120）指導(dǎo)：鄧晉豐

鄧晉豐教授為全國名老中醫(yī)、全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。鄧教授治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，繼承先賢理法，吸取現(xiàn)代新知識，尊古而不泥古，致力于骨與關(guān)節(jié)退變性疾病的中醫(yī)藥防治研究，認(rèn)為“腎主骨”“以通為用”，因此對骨關(guān)節(jié)退變性疾病提出了“補(bǔ)腎活血”“補(bǔ)腎助陽”的治則，對嶺南骨傷學(xué)術(shù)界產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。

現(xiàn)代腰椎手術(shù)主要分為腰椎融合術(shù)、腰椎經(jīng)皮內(nèi)鏡手術(shù)，均可以取得不錯的效果，但是有部分患者術(shù)后仍殘留腰痛或下肢痹痛等癥狀。鄧教授認(rèn)為現(xiàn)代手術(shù)治療腰椎疾病，是針對椎間盤、骨質(zhì)增生、韌帶肥厚等器質(zhì)性改變，功能不能完全恢復(fù)，這時中醫(yī)就可以發(fā)揮優(yōu)勢。鄧教授對辨證治療腰椎術(shù)后諸癥有著豐富的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病機(jī)認(rèn)識

鄧教授認(rèn)為腰椎術(shù)后殘留諸癥的主要病機(jī)為經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，不榮則痛或經(jīng)絡(luò)閉阻，不通則痛，涉及腎、肝、脾等臟。氣血虧虛，不能濡養(yǎng)經(jīng)絡(luò)，則筋骨關(guān)節(jié)失養(yǎng)，不榮則痛；肝腎虧虛，則筋脈失養(yǎng)，不榮則痛。衛(wèi)外羸弱，營衛(wèi)失和，六淫邪氣由表侵入經(jīng)絡(luò)，阻遏經(jīng)氣，不通則痛。鄧教授認(rèn)為地處嶺南地區(qū)，多感受濕熱之邪，或恣食肥甘厚膩或酒熱海腥，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，濕熱痰濁內(nèi)生，痹阻經(jīng)絡(luò)，正如葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出：“有暑傷氣，濕熱入絡(luò)而為痹者?！?/p>

2 分型論治

2.1 氣滯血瘀——活血化瘀，行氣止痛 鄧教授認(rèn)為此類患者術(shù)前辨證即為氣滯血瘀證，手術(shù)創(chuàng)傷加重了病證，以致氣血運(yùn)行不暢，不通則痛。患者多為青壯年，發(fā)病時間相對較短，體質(zhì)強(qiáng)壯，腰部或下肢疼痛劇烈，痛有定處，如針刺，伴有一側(cè)或雙側(cè)下肢放射痛，痛者甚至不能平臥，手術(shù)后疼痛可明顯改善，但有部分患者術(shù)后仍存在腰部或下肢癥狀，腰部肌肉腫脹或刺痛，下肢少許麻木，舌淡暗或有瘀斑，脈沉澀。辨證屬氣滯血瘀，治以活血化瘀、行氣止痛，方選桃紅四物湯加減。方中三七、川芎活血行氣，紅花、桃仁化瘀而不留瘀，木香、葛根行氣通絡(luò)，五靈脂行血止痛，牛膝引藥下行、通絡(luò)祛瘀。需注意行氣化瘀之藥多為辛香發(fā)散之品，多用有傷氣動血之虞，尤其是術(shù)后更不宜使用峻劑，以緩而圖之為佳。適當(dāng)配合運(yùn)用手法理筋舒筋通絡(luò)，局部外敷四子散（紫蘇子、白芥子、萊菔子、吳茱萸）溫經(jīng)行氣。

2.2 氣血虧虛——補(bǔ)益氣血，和營通絡(luò) 此證因手術(shù)創(chuàng)傷損耗了氣血，以致氣血虧虛，經(jīng)脈失養(yǎng)，不榮則痛。此證以老年患者多見，病程久，癥狀重。術(shù)后以下肢麻木不仁為多見，伴有神疲乏力，口唇爪甲色淡，舌質(zhì)淡嫩、苔薄白，脈沉細(xì)弱。辨證屬氣血虧虛，治以補(bǔ)益氣血、和營通絡(luò)，方選四君子湯合四物湯或當(dāng)歸補(bǔ)血湯加減。方中黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓健脾益氣，熟地、當(dāng)歸、白芍補(bǔ)血養(yǎng)血，桂枝和營通絡(luò)，加用雞血藤、忍冬藤、蜈蚣和血通絡(luò)。臨證需分氣虛血虛主次，氣虛者重用黃芪、黨參健脾益氣，血虛者重用熟地、當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)血。

2.3 痰濕阻滯——燥濕化痰，祛瘀通絡(luò) 此證多見于屬痰濕體質(zhì)的肥胖者，術(shù)后氣血不暢，脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，痹阻經(jīng)絡(luò)。臨床見胸膈痰多，納呆，肢體困倦或麻木不仁，無汗或汗出而黏，手術(shù)口紅腫熱痛或手術(shù)口滲液不愈，舌質(zhì)淡嫩、苔白潤或膩，脈滑。辨證屬痰濕瘀滯，治以燥濕化痰、祛瘀通絡(luò)，方選二陳湯合補(bǔ)陽還五湯加減。方中半夏、橘紅燥濕化痰，行氣導(dǎo)滯；茯苓健脾滲濕，以杜生痰之源；當(dāng)歸、川芎、紅花活血和血；地龍長于行散走竄，通經(jīng)活絡(luò)；可酌情加入黨參、白術(shù)補(bǔ)氣健脾。

2.4 濕熱瘀阻——清熱化濕，祛瘀通絡(luò) 此證因感受濕熱之邪或恣食肥甘厚膩，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，濕熱內(nèi)生，留滯經(jīng)絡(luò)，氣血閉阻不通。術(shù)后多表現(xiàn)為腰部肢體酸重，雙下肢乏力且重著，低熱，汗出或汗出不爽，口黏膩，納差，脘腹脹滿，小便黃，下利臭穢，舌質(zhì)偏紅、苔厚或黃膩，脈濡數(shù)。辨證屬濕熱瘀阻，治以清熱化濕、祛瘀通絡(luò)，方選三仁湯或黃芩滑石湯合四妙散加木瓜、防己、澤蘭、川牛膝、忍冬藤、地龍、白扁豆等化裁。熱甚傷陰者配以清熱養(yǎng)陰生津之品，如麥冬、生地黃、沙參、蘆根等；手術(shù)口紅腫疼痛者配以清熱解毒之品，如金銀花、野菊花、白花蛇舌草等。

2.5 肝腎虧虛——培補(bǔ)肝腎，活血通絡(luò) 此證因年老體虛，肝腎精虧，以致筋脈失養(yǎng)，經(jīng)絡(luò)不利，不榮則痛。癥見：痹證日久不愈，疲勞加重，腰膝酸軟，或畏寒肢冷，或骨蒸潮熱，五心煩熱，盜汗，口干，舌質(zhì)淡紅、舌苔薄白或少津，脈細(xì)弱或細(xì)數(shù)。辨證屬肝腎虧虛，治以培補(bǔ)肝腎、活血通絡(luò)，以自擬補(bǔ)腎活血方加減。方中熟地、桑寄生、狗脊補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，杜仲、牛膝補(bǔ)益肝腎，絲瓜絡(luò)祛瘀通絡(luò)，當(dāng)歸、生地、川芎養(yǎng)血活血，茯苓、澤瀉滲濕泄熱，炙甘草調(diào)和諸藥。陽虛者，加附子、鹿角膠、巴戟天；陰虛者，去杜仲、牛膝，加枸杞子、首烏藤。

3 特色用藥

3.1 補(bǔ)腎助陽，溫經(jīng)通絡(luò) 鄧教授常用巴戟天、淫羊藿、仙茅等補(bǔ)腎助陽藥。此類藥物性味均辛甘溫，辛以行氣，甘以補(bǔ)益，溫以助陽。輕癥者多用巴戟天、淫羊藿，重癥者則用仙茅。目的在于補(bǔ)腎助陽，鼓舞腎氣，令氣血暢行，則經(jīng)絡(luò)痹阻自通。配伍熟地黃、山茱萸、何首烏等滋腎養(yǎng)陰之品，意為“陰中求陽”。也可適量配伍熟附子、制川烏等辛溫大熱之品，加強(qiáng)補(bǔ)腎助陽、溫經(jīng)通絡(luò)之功，適用于腎陽虛衰的老年患者。

3.2 標(biāo)本同治，促進(jìn)康復(fù) 鄧教授提出術(shù)后若出現(xiàn)血瘀證，酌情加入行氣活血化瘀藥，同時配合通經(jīng)活絡(luò)、利水消腫藥，有利于神經(jīng)功能恢復(fù)。術(shù)后適當(dāng)運(yùn)用健脾益氣藥物，使氣血生化有源，營衛(wèi)調(diào)和，有利于加速機(jī)體康復(fù)[1]。

3.3 善用蟲類等搜剔藥物 鄧教授認(rèn)為腰椎退行性疾病日久，“久病入絡(luò)”，“久痛入絡(luò)”。手術(shù)可以解決“有形之痹”，難以解決“無形之痹”。蟲類藥物乃血肉有情之品，可以“搜剔絡(luò)中混處之邪”。正如葉天士所云：“每取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通。”因此，腰椎術(shù)后加用蟲類藥物，可以加強(qiáng)通經(jīng)活絡(luò)之功。鄧教授常用的蟲類藥如蜈蚣、全蝎、烏梢蛇、蘄蛇等[2]。

鄧教授臨證尤善用馬錢子治療腰椎術(shù)后下肢頑固性痹痛。馬錢子善搜筋骨間風(fēng)濕，開通經(jīng)絡(luò)，透達(dá)關(guān)節(jié)，是治療頑痹、拘攣疼痛之佳品。臨床選用制馬錢子起始劑量0.3～0.4 g，觀察患者有無中毒反應(yīng)，若無，則逐漸加到0.9～1.0 g[3]?？蓡斡?，亦可與祛風(fēng)通絡(luò)、活血止痛藥配伍，如羌活、全蝎等。本藥孕婦禁用，體虛者忌用，不宜多服及久服[4]。

4 動靜結(jié)合

手術(shù)后初期，以內(nèi)服藥物為主，配合靜臥休息、適當(dāng)慢走，以靜為主；恢復(fù)期，以動為主，適當(dāng)配合外治療法與加強(qiáng)筋骨鍛煉，如太極拳、八段錦等運(yùn)動，有助于經(jīng)絡(luò)氣血流通，促進(jìn)功能康復(fù)，切勿久坐久站久行。

5 驗(yàn)案舉隅

宋某，男，45歲。2018年10月27日初診。

主訴：腰部疼痛伴左下肢痹痛3個月?；颊?個月前因腰椎間盤突出癥（L4/5），在外院行腰椎（L4/5）融合術(shù)，術(shù)后腰部及左下肢痹痛明顯減輕?，F(xiàn)患者腰部仍有疼痛，夜晚加重，如針刺感，左小腿外側(cè)痹痛，牽扯至足底，納可，眠差，二便調(diào)。舌淡暗、舌底絡(luò)脈曲張、苔薄白，脈沉澀。查體：腰部前屈受限，L4/5處壓痛，雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陰性，左拇背伸肌力4級，余肌力正常。下肢皮膚感覺、腱反射均正常。影像學(xué)檢查：腰椎核磁共振提示L4/5椎間融合術(shù)后，未見明顯突出。中醫(yī)診斷：痹證。辨證屬氣滯血瘀。治以活血化瘀，行氣止痛。方選桃紅四物湯加減，處方：

赤芍20 g，桃仁12 g，當(dāng)歸12 g，紅花6 g，甘草15 g，鹽牛膝15 g，土鱉蟲15 g，威靈仙20 g，五靈脂15 g，枳殼10 g。7劑。每日1劑，水煎分2次服。

11月10日二診：腰痛伴左下肢痹痛較前減輕，但久坐及久行后加重，納可，二便調(diào)。舌淡暗、苔薄白，脈沉細(xì)。查體同前。原方加生草烏（先煎）7 g。7劑。每日1劑，水煎分2次服。

11月17日三診：腰痛伴左下肢痹痛較前明顯減輕，左下肢仍有少許放射痛，舌淡、苔薄白，脈弦滑。查體：左拇背伸肌力5-級，余查體同前。于原方基礎(chǔ)上加桂枝15 g、細(xì)辛5 g。續(xù)服7劑后，患者癥狀消失，病情痊愈。

按：本例患者腰椎融合術(shù)后3個月，仍殘留腰部及左下肢痹痛，屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，四診合參辨證為氣滯血瘀。手術(shù)沒有解決“無形之痹”，并且手術(shù)創(chuàng)傷加重了“病證”。治以活血化瘀，行氣止痛。處方以桃紅四物湯加減。赤芍、桃仁、紅花活血祛瘀；當(dāng)歸滋養(yǎng)陰血，使祛瘀不傷正；鹽牛膝既能入腎經(jīng)，補(bǔ)益肝腎，又能通血脈，引瘀血下行；威靈仙宣通經(jīng)絡(luò)止痛；土鱉蟲配伍五靈脂活血止痛；枳殼功于行氣；甘草調(diào)和諸藥。二診患者仍以“痛”為主要癥狀，加生草烏以加強(qiáng)止痛之功，注意生草烏有大毒，不宜久用、大劑量服用。三診時患者各癥狀較前均有明顯減輕，肌力改善，但左下肢仍有少許放射痛，故加桂枝、細(xì)辛增強(qiáng)溫經(jīng)通絡(luò)作用。

本案充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)審癥求因、辨證論治的治療特色，在腰椎術(shù)后諸癥的治療中值得借鑒。