朱 馳， 趙皇偉， 趙曉明， 楊 冀

（1.同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院檢驗科，上海 200123；2.上海楊思醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海 200123）

低鉀血癥是指血清鉀＜3.5 mmol/L。頑固性低鉀血癥指難以糾正、反復(fù)發(fā)作的低鉀血癥。因低鉀血癥產(chǎn)生的病因眾多且較復(fù)雜，故易出現(xiàn)誤診和漏診。低鉀血癥一般通過引起神經(jīng)、肌肉功能失調(diào)來影響整個機體，可引起人體骨骼肌無力，出現(xiàn)全身麻痹，嚴重者可出現(xiàn)呼吸肌麻痹，甚至損傷心肌，誘發(fā)致死性心律失常。因此，低鉀血癥的早期診斷及治療十分重要。當(dāng)然，在早期低鉀血癥的診斷中，需排除其他因素的干擾，以防誤診。本研究報道1例藥源性低鎂血癥導(dǎo)致的頑固性低鉀血癥。

1 病例資料

患者，女，79歲，因“頭暈伴行走不穩(wěn)18 h”入院?；颊?8 h前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，伴行走不穩(wěn)，無頭痛、視物旋轉(zhuǎn)、神志不清、黑蒙等不適，休息后上述癥狀無改善，患者未就診；4 h前患者頭暈加重，雙下肢不協(xié)調(diào)，行走不穩(wěn)，出現(xiàn)言語含糊，家屬送至上海楊思醫(yī)院就診。完善頭顱電子計算機斷層掃描（computed tomography，CT）檢查，提示顱內(nèi)多發(fā)腔隙性梗死灶，老年腦。為進一步治療，以“腦梗死”收入院?；颊邿o發(fā)熱，食欲尚可，精神欠佳，睡眠尚可，大小便無異常，近半年體重?zé)o明顯減輕?；颊哂懈哐獕翰∈?0余年，最高血壓為23.94/11.97 kPa（180/90 mmHg），長期口服硝苯地平控釋片控制血壓；否認“糖尿病、慢性支氣管炎”等其他慢性病史，否認藥物、食物過敏史。

入院后查血生化結(jié)果：血鉀2.9 mmol/L（降低），血鈉143.0 mmol/L，血氯111.0 mmol/L（升高），總鈣2.08 mmol/L（降低），肌酐87.8 μmol/L。血漿醛固酮、腎素活性正常，臥、立位試驗均為陰性。血漿促腎上腺皮質(zhì)激素及血清皮質(zhì)醇、血管緊張素、醛固酮均正常。甲狀腺功能正常。雙腎、腎上腺、腎動脈超聲未見明顯異常。

患者腦梗死治療方案：胞二磷膽堿營養(yǎng)腦神經(jīng)，長春西汀改善腦代謝，依達拉奉清除氧自由基，硝苯地平控釋片降血壓，雷貝拉唑抑酸護胃，硫酸氯吡格雷抗血小板聚集。

針對患者血鉀偏低，予以補鉀（口服氯化鉀緩釋片，每天3次、每次1 g），期間患者飲食正常，無導(dǎo)致低鉀血癥的誘因，如惡心嘔吐、腹瀉、使用利尿劑等。1周后復(fù)查電解質(zhì)，血鉀2.94 mmol/L（降低），血鈉141.0 mmol/L，血氯99.0 mmol/L，總鈣2.24 mmol/L，補鉀效果不佳。由于患者有30余年的高血壓病史，因此懷疑患者可能會患原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥、腎臟病變等，但檢查結(jié)果均為陰性。

追問患者病史，患者訴既往有胃炎病史，長期服用奧美拉唑至今。半年前開始間斷出現(xiàn)乏力，外院多次檢查提示血鉀低，檢查結(jié)果均在2.6～3.0 mmol/L之間，予以常規(guī)補鉀治療，效果不佳，完善檢查排除原發(fā)性醛固酮增多癥后，未作進一步檢查，間斷補鉀治療。在本次治療過程中，患者出現(xiàn)頑固性低鉀，排除其他可能導(dǎo)致低鉀的疾病及誘發(fā)因素，考慮為患者長期服用奧美拉唑引起低鎂血癥，從而導(dǎo)致低鉀血癥。急查患者血鎂水平，結(jié)果顯示血鎂水平降低；停用雷貝拉唑腸溶片，并予以門冬氨酸鉀鎂40 mL靜脈滴注，行補鎂和補鉀治療。1 d后復(fù)查血鉀為3.26 mmol/L，血鎂為0.90 mmol/L。2 d后復(fù)查血鉀為3.82 mmol/L，血鎂為0.97 mmol/L，均在參考區(qū)間內(nèi)。

2 討論

奧美拉唑是抑制胃酸分泌的長效強抑制劑，屬于質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）。PPI是一類抑制胃酸分泌的藥物，抑酸作用強大且迅速，主要用于胃腸道疾病的治療。目前，國內(nèi)常見的PPI抑制劑有奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑和埃索美拉唑。根據(jù)PPI安全性研究和不良反應(yīng)監(jiān)測結(jié)果，2011年3月和6月，美國食品與藥品監(jiān)督管理局（U. S. Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）和澳大利亞政府分別發(fā)布了長期應(yīng)用PPI與低鎂血癥有關(guān)的安全通告[1-2]，我國國家食品藥品監(jiān)督管理總局也在藥品不良反應(yīng)信息通報中發(fā)布了關(guān)于長期使用PPI可能導(dǎo)致低鎂血癥的風(fēng)險報告[3]。

目前，PPI導(dǎo)致低鎂血癥的具體發(fā)生機制尚未明確。有研究結(jié)果顯示，PPI可能干擾鎂離子在腸道內(nèi)的主動轉(zhuǎn)運，從而導(dǎo)致鎂離子吸收障礙，引起低鎂血癥[4]。但又有研究指出，導(dǎo)致原發(fā)性低鎂血癥的基因突變組在其家族性低鎂血癥患者中并未發(fā)生突變[5]。因此，PPI是否會影響鎂離子在腸道的轉(zhuǎn)運以及影響低鎂血癥的基因突變組尚不清楚。

鈉鉀泵每消耗1分子三磷酸腺苷（adenosine triphosphate，ATP），便會泵出3個鈉離子、泵入2個鉀離子。鎂是激活鈉鉀泵酶所必需的物質(zhì)，當(dāng)鎂缺乏時，會引起鈉鉀泵活性降低，鉀離子內(nèi)流減少，從而導(dǎo)致腎保鉀功能減弱，鉀從尿液中丟失過多，引起低鉀血癥，故長期低鎂血癥的患者同時會伴有低鉀血癥。另外，許多鈣通道的激活也依賴于鎂。低鎂血癥時，鈣內(nèi)流進細胞內(nèi)，出現(xiàn)細胞內(nèi)鈣濃度升高，且低鎂會影響甲狀旁腺激素的釋放和功能，2個方面原因都會導(dǎo)致低鎂血癥，進而引起低鈣血癥。本例患者入院時的檢驗結(jié)果顯示，總鈣水平明顯降低，但并未引起臨床足夠重視，其體內(nèi)出現(xiàn)低鉀、低鈣的原因應(yīng)該是血漿中鎂濃度較低引起的。當(dāng)然，導(dǎo)致低鉀血癥的原因眾多，在排除掉其他原因而補鉀效果仍不佳的患者，臨床醫(yī)師有必要懷疑患者是否為低鎂血癥導(dǎo)致的低鉀血癥。另外，其他藥源性因素引起的低鉀血癥也應(yīng)關(guān)注，如長期服用甘草片也可直接引起低鉀血癥[6]。因目前血鎂并非是臨床常規(guī)檢驗項目，許多醫(yī)院在急查血電解質(zhì)時也并不包含血鎂的檢測，所以易造成臨床的誤診、漏診。臨床醫(yī)師應(yīng)重視這項不良反應(yīng)，加強對長期應(yīng)用PPI患者血鎂濃度的監(jiān)測；當(dāng)患者出現(xiàn)不明原因的低鎂血癥時，需在詳細詢問病史的前提下，考慮是否為長期服用PPI造成的。

針對長期應(yīng)用PPI引起的低鎂血癥，單純的補鎂治療而不停用PPI僅對部分患者有效[7]，故停用PPI并同時補鎂治療才能有效恢復(fù)血鎂濃度。對無癥狀的輕中度低鎂血癥，可口服補充鎂；對于有癥狀的或重度低鎂血癥應(yīng)靜脈補充硫酸鎂，但由于硫酸根離子能結(jié)合鈣而加重存在的低鈣血癥，且腎臟不能重吸收硫酸鎂中的硫酸根離子，引起尿鉀增多，因此補充硫酸鎂的同時，還需要補鈣和鉀[8]。

總之，雖然血鎂并非常規(guī)檢驗項目，且PPI引起的低鎂血癥發(fā)生率較低，但臨床還是要警惕長期應(yīng)用PPI的患者發(fā)生低鎂、低鉀、低鈣的風(fēng)險。