先疆燕， 王榮麗， 何文英

由于外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central venous catheters，PICC）能有效地保障靜脈營養(yǎng)供給和減少反復(fù)外周靜脈穿刺引起的痛苦和并發(fā)癥等優(yōu)點，在危重癥新生兒中應(yīng)用日益普遍，但是由于危重新生兒免疫功能低下，發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染的風(fēng)險也在增加[1]。一旦發(fā)生感染，不僅影響患兒的治療效果，還會危及生命安全。美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)數(shù)據(jù)資料表明，新生兒ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率為4.6/1 000 置管日[2]。國際醫(yī)院感染控制聯(lián)盟報道，發(fā)展中國家的導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率平均為34.8/1 000 置管日，我國新生兒導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率報道不一[3]。對于新生兒PICC相關(guān)性感染危險因素，國外已進行了定性的系統(tǒng)分析[4]。然而，尚缺乏定量系統(tǒng)評價。本研究采用薈萃分析方法，對國內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于新生兒PICC相關(guān)性感染危險因素的研究進行定量系統(tǒng)分析，旨在為預(yù)防感染的發(fā)生提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 文獻檢索

計算機檢索中外文數(shù)據(jù)庫（中國知網(wǎng)、維普、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)、PubMed、Embase、The Cochrane Library數(shù)據(jù)庫）截止到2018年12月31日關(guān)于新生兒PICC相關(guān)性感染危險因素的文獻。英文檢索詞采用Mesh主題詞和自由詞相結(jié)合：newborn、infant、neonatal、catheter-relate infection、PICC、peripherally inserted central catheter、risk factor、factors；中文檢索詞：新生兒、外周靜脈置入中心靜脈、PICC、導(dǎo)管相關(guān)性感染、危險因素。并輔以手工檢索和文獻追溯法降低漏檢的發(fā)生。應(yīng)用Note Express和Endnote分別對中英文文獻進行管理和剔 重。

1.2 文獻納入標(biāo)準(zhǔn)

①國內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于新生兒PICC相關(guān)性感染危險因素的研究；②研究對象為≤28 d的新生兒；③研究類型為病例對照或隊列研究；④PICC相關(guān)性感染診斷標(biāo)準(zhǔn)明確；⑤相關(guān)危險因素定義明確，量化方式基本一致；⑥提供研究的原始基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，提供OR值及95%CI或通過數(shù)據(jù)可以進一步計算出OR值及95%CI。

1.3 文獻排除標(biāo)準(zhǔn)

①重復(fù)發(fā)表的文獻；②綜述或會議資料；③樣本量＜50的研究；④質(zhì)量較差、數(shù)據(jù)報告不全和無法利用的文獻；⑤樣本來源包含了臍靜脈置管（UVC）的研究。

1.4 文獻資料提取和質(zhì)量評價

由2名研究員按事先制定的數(shù)據(jù)提取表，獨立對文獻進行篩選和資料提取，然后進行交叉核對，如有分歧則由第3位研究人員協(xié)商解決，然后按系統(tǒng)評價分析要求整理數(shù)據(jù)，建立數(shù)據(jù)庫。對納入文獻采用Newcastle-Ottawa Scale（NOS）量表進行質(zhì)量評價，該量表包括8個條目：研究對象選擇4個條目、組間可比性1個條目和結(jié)果測量3個條目，共計9分。得分0～3、4～6、7～9分分別判定為低、中、高質(zhì)量[5]。

1.5 統(tǒng)計分析

采用RevMan 5.2軟件進行分析，計算合并統(tǒng)計量，以O(shè)R和95%CI為效應(yīng)指標(biāo)。在合并統(tǒng)計量之前對多個研究結(jié)果進行異質(zhì)性檢驗，若異質(zhì)性檢驗結(jié)果P＞0.1且I2＜50%則表示多個同類研究具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型計算合并統(tǒng)計量；反之，則選用隨機效應(yīng)模型計算合并統(tǒng)計量。采用安全系數(shù)（fail safe number, Nfs）評價發(fā)表偏倚[6]，計算公式為：Nfs,0.05=（∑Z/1.64）2-K，其中K為納入研究個數(shù)，Z為各獨立研究的Z值[6]。參照劉鳴[7]敏感性分析的研究方法通過改變效應(yīng)模型、逐一剔除研究等多種方式，對納入文獻進行敏感性分析，以評估合并結(jié)果的穩(wěn)定性。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

按照檢索策略共獲得文獻218篇，其中中文數(shù)據(jù)庫119篇，外文數(shù)據(jù)庫95篇，手工檢索和文獻追溯法獲得4篇。查重后剩余文獻165篇，按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，閱讀文獻的題目和摘要后剔除119篇文獻，對剩余的46篇文獻進一步閱讀全文進行篩選，最終納入文獻11篇[8-18]，其中中文8篇，英文3 篇。

2.2 納入文獻的基本特征和質(zhì)量評價

納入的11篇文獻中，2篇為國外隊列研究，9篇為病例對照研究，累及病例7 459例，其中441例（5.91%）發(fā)生新生兒PICC相關(guān)性感染。經(jīng)NOS評分，納入文獻皆為中等質(zhì)量。根據(jù)各文獻所研究危險因素的一致性，最終選擇導(dǎo)管插入場所（新生兒ICU）、非計劃拔管等9項因素作為研究對象，見表1。

表1 納入文獻基本特征Table 1 Basic characteristics of included literatures

2.3 薈萃分析結(jié)果

異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，導(dǎo)管插入場所（新生兒ICU）、非計劃拔管、胎齡＜37周、置管時間＞10 d各因素相關(guān)文獻的一致性較好（P＞0.05且I2＜50%），采用固定效應(yīng)模型進行合并；穿刺時間＞30 min、導(dǎo)管堵管、穿刺次數(shù)≥2次、出生體重＜1 500 g、呼吸窘迫綜合征各因素相關(guān)文獻異質(zhì)性較大（P＜0.05或I2＞50%），采用隨機效應(yīng)模型進行合并。薈萃分析結(jié)果顯示：導(dǎo)管插入場所、非計劃拔管、胎齡＜37周、置管時間＞10 d、穿刺時間＞30 min、導(dǎo)管堵管、穿刺次數(shù)≥2次均為新生兒PICC相關(guān)性感染的危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。出生體重＜1 500 g、呼吸窘迫綜合征與新生兒PICC相關(guān)性感染未見關(guān)聯(lián)（P＞ 0.05）。見表2。

表2 新生兒PICC 導(dǎo)管相關(guān)性感染危險因素的薈萃分析Table 2 Meta-analysis of risk factors for neonatal PICC catheter-related infection

2.4 敏感性分析

對納入的9個因素采用固定效應(yīng)和隨機效應(yīng)兩種模型進行分析，其中出生體重＜1 500 g和呼吸窘迫綜合征用隨機效應(yīng)模型合并下95%CI包括1，沒有統(tǒng)計學(xué)意義；在固定效應(yīng)模型合并下95%CI不包括1，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。通過對出生體重＜1 500 g和呼吸窘迫綜合征的納入文獻進行逐一剔除，結(jié)果顯示出生體重＜1 500 g納入 4篇文獻和呼吸窘迫綜合征納入的3篇文獻，均在排除文獻[15]的研究后，I2等于0，采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)統(tǒng)計量，P＜0.01，差異有統(tǒng)計學(xué)意 義。

表3 敏感性分析結(jié)果Table 3 Result of sensitivity analysis

2.5 發(fā)表偏倚

計算導(dǎo)管插入場所、非計劃拔管、胎齡＜37周危險因素的失安全系數(shù)Nfs,0.05，結(jié)果顯示Nfs,0.05均大于5K+10，提示納入文獻的發(fā)表偏倚較小，結(jié)果穩(wěn) 定。

2.6 感染病原菌分析

納入的文獻中有4篇報道了感染病原菌構(gòu)成比，由高到低分別是肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、大腸埃希菌、真菌、陰溝腸桿菌、屎腸球菌、鮑曼不動桿菌，見表4。

表4 新生兒PICC 相關(guān)性感染病原菌分布Table 4 Distribution of pathogens isolated from neonatal peripherally inserted central catheter-related infections

3 討論

隨著新生兒學(xué)科的不斷發(fā)展，在危重新生兒中開展PICC技術(shù)日趨廣泛。該技術(shù)可有效減少新生兒靜脈穿刺次數(shù)、靜脈炎發(fā)生率，具有實際臨床應(yīng)用價值，但隨之而來的風(fēng)險也在增加。導(dǎo)管相關(guān)性感染已成為最常見的院內(nèi)獲得性感染之一，不僅增加住院費用、延長住院時間，甚至導(dǎo)致新生兒致畸和死亡。本研究顯示新生兒PICC相關(guān)性感染的發(fā)生率為5.91%。國外相關(guān)研究報道，導(dǎo)管相關(guān)感染死亡率為17%～21%[19]。

為預(yù)防新生兒PICC相關(guān)性感染的發(fā)生，對其危險因素做了大量的研究，但各研究的因素種類及關(guān)聯(lián)強度存在不同程度的差異。本研究對此進行系統(tǒng)分析新生兒PICC相關(guān)性感染的危險因素，包括穿刺次數(shù)≥2次、穿刺時間＞30 min、導(dǎo)管堵管、導(dǎo)管插入場所（新生兒ICU）、非計劃拔管、胎齡＜37周、置管時間＞10 d。護理人員置管技術(shù)操作不熟練，導(dǎo)致穿刺時間長、反復(fù)局部多次穿刺置管，不僅對局部皮下組織和血管內(nèi)壁的損傷較大，可能誤傷其他血管或形成局部血腫，同時使無菌物品在外界暴露時間過久，接觸到感染源的機會增加，因此，PICC相關(guān)感染的風(fēng)險亦增加。PICC在置管的過程中發(fā)生堵管，導(dǎo)管表面的光滑性受到破壞，形成纖維蛋白鞘，從而滋養(yǎng)細菌，成為細菌的繁殖場所，增加了感染的風(fēng)險[20]。導(dǎo)管插入場所（新生兒ICU）或非計劃拔管的導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率高，究其原因是緊急置管操作，準(zhǔn)備時間倉促，操作人員無菌觀念不夠規(guī)范。胎齡小的新生兒，機體各項功能發(fā)育不成熟，免疫功能低下，抵抗力弱，因此易發(fā)生感染。置管時間越長，感染的機會越多，導(dǎo)管相關(guān)感染率越高。本研究進一步明確了新生兒發(fā)生PICC相關(guān)性感染的危險因素，通過加強相關(guān)危險因素的管理，可降低新生兒PICC相關(guān)性感染的發(fā)生率，為新生兒PICC相關(guān)性感染的預(yù)防和控制提供循證學(xué)依據(jù)。

本研究存在著一定的局限性：① 各研究中部分危險因素的分類標(biāo)準(zhǔn)不一致，無法全部進行統(tǒng)計效應(yīng)量的合并，部分危險因素?zé)o法分析，導(dǎo)致信息損失，存在一定的偏倚；② 本研究僅提取各研究中的二分類資料進行分析，未對各研究中的計量資料進行提取分析，研究結(jié)果可能存在一定的選擇偏倚；③ 納入的11項研究中，只有2項國外研究為隊列研究，其余皆為病例對照研究，且多為小樣本的回顧性研究。因此，在今后的研究中需要更多高質(zhì)量的前瞻性隊列研究，為新生兒PICC相關(guān)性感染的預(yù)防控制提供理論依據(jù)。