卯 建， 單 斌， 宋貴波， 邵天波

鮑曼不動桿菌廣泛存在于自然界和醫(yī)院環(huán)境中，是人類皮膚、呼吸道、生殖道的定植菌群，是一種條件致病菌，可引起各種感染和醫(yī)院感染[1]。目前國內(nèi)外關(guān)于鮑曼不動桿菌血流感染的報道較多。多重耐藥（MDR）鮑曼不動桿菌所致血流感染在治療上更為困難，可導(dǎo)致患者住院時間延長，醫(yī)療費(fèi)用增加，并與患者預(yù)后相關(guān)，更重要的是MDR鮑曼不動桿菌血流感染與患者病死率是否有關(guān)仍存在爭議[2-3]。已成為醫(yī)院感染面臨的棘手問題。本研究回顧性分析昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2013年1月-2018年12月鮑曼不動桿菌血流感染患者的臨床資料，探討MDR鮑曼不動桿菌血流感染的危險因素、耐藥情況以及對患者的預(yù)后影響，為臨床診治提供科學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象

我院2013年1月-2018年12月住院診斷為鮑曼不動桿菌血流感染（醫(yī)院獲得性）患者142例。其中MDR鮑曼不動桿菌血流感染患者111例作為觀察組（MDR組），非MDR（NMDR）鮑曼不動桿菌血流感染患者31例作為對照組（NMDR組）；按患者預(yù)后將81例預(yù)后不良作為觀察組，61例好轉(zhuǎn)作為對照組。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)菌株（僅納入首次分離菌株）、住院時間≤48 h、資料不全 者。

1.2 方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 鮑曼不動桿菌血流感染：患者入院48 h后出現(xiàn)明顯的全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS），同時1次或多次血培養(yǎng)中分離出鮑曼不動桿菌，即可診斷為醫(yī)院感染鮑曼不動桿菌血流感染[4]。

1.2.2 臨床資料 通過醫(yī)院病案檢索系統(tǒng)查詢所有患者的臨床資料，包括年齡、性別、住院時間、基礎(chǔ)疾病、侵襲性操作、醫(yī)院事件、感染部位、預(yù)后、體溫和其他實(shí)驗室檢查；通過Lis檢驗系統(tǒng)查詢藥敏結(jié)果，判斷是否為MDR。

1.2.3 相關(guān)定義

1.2.3.1 基礎(chǔ)疾病 包括糖尿病、高血壓、呼吸衰竭、腎功能不全、心功能不全、腫瘤、血液病、胰腺炎等。

1.2.3.2 MDR鮑曼不動桿菌 是指對臨床常用的5 類抗菌藥物中至少3類（主要指抗假單胞菌的頭孢菌素和碳青霉烯類、含有β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑、氟喹諾酮類以及氨基糖苷類）耐藥[5]。

1.2.3.3 醫(yī)院事件 包括住院急診、外院轉(zhuǎn)入、入住ICU、初始抗感染治療不當(dāng)。

1.2.3.4 院內(nèi)死亡 患者在住院期間任何原因的死 亡。

1.2.3.5 預(yù)后不良 院內(nèi)死亡和由于宗教風(fēng)俗或經(jīng)濟(jì)原因等，部分患者在病情惡化治療無望時會選擇放棄治療、自動出院。

1.2.3.6 初始抗感染治療不當(dāng) 患者在血培養(yǎng)藥敏結(jié)果出來之前使用的藥物為非敏感藥物。

1.2.4 菌株鑒定及藥敏試驗 菌株的鑒定和藥敏試驗采用法國生物梅里埃公司VITEK-2鑒定儀，專用瓊脂平皿采購于鄭州安圖生物公司，藥敏紙片采購于英國OXOID公司。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC 25923、ATCC 29213，腐生葡萄球菌ATCC BAA750，鉛黃腸球菌ATCC 700327，大腸埃希菌ATCC 25922，銅綠假單胞菌ATCC 27853。藥敏試驗判讀參照CLSI 2013—2018年標(biāo)準(zhǔn)，替加環(huán)素的判斷參照美國食品和藥品監(jiān)督管理局（FDA）文件標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 藥敏試驗統(tǒng)計結(jié)果采用WHONET軟件；其他數(shù)據(jù)資料采用SPSS 22.0軟件分析?；颊哂嫈?shù)資料采用χ2檢驗，年齡比較采用兩樣本均數(shù)t檢驗，住院時間組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗，住院時間采用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M(P25，P75)]進(jìn)行描述，多因素分析用logistic回歸（α入=0.05，α出=0.10），P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

142例患者，體溫≥38℃ 88例（62.0%）。MDR組年齡（55.1±19.2）歲，NMDR組年齡（53.9±27.7）歲；基礎(chǔ)疾病中以呼吸衰竭（66.2%）、心功能不全（54.2%）和高血壓（38.0%）最常見。初始抗感染治療不當(dāng)76例（53.5%）；院內(nèi)死亡49例（34.5%），預(yù)后不良81例（57.0%），好轉(zhuǎn)61例（43.0%）；MDR組和NMDR組患者性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 MDR 鮑曼不動桿菌血流感染的單因素分析Table 1 Univariate analysis of the risk factors for multi-drug resistant A. baumannii bloodstream infection

2.2 實(shí)驗室檢查結(jié)果

142 例患者中，白細(xì)胞升高（＞10×109/ L） 101 例（71.1%），白細(xì)胞正常[（4～10）×109/ L] 34 例（23.9%），白細(xì)胞降低（＜4 ×109/ L）7 例（4.9%）；CRP 升高（＞10 mg/L）118 例（83.1%），CRP 正常（≤10 mg/L）24 例（16.9%）；PCT 升高（＞0.5 μg/ L）75 例（52.8%），PCT 正常（≤0.5 μg/L）67 例（47.2%）。

2.3 MDR組與NMDR組住院時間比較

MDR組與NMDR組總住院時間比較[M（P25，P75）]，MDR組27（15，45）d，NMDR組26（14，43）d，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 MDR鮑曼不動桿菌血流感染的危險因素分析

2.4.1 單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，MDR組單因素包括：腎功能不全、呼吸衰竭、心功能衰竭、使用導(dǎo)尿管、機(jī)械通氣、穿刺、氣管切開、手術(shù)、留置管、入住ICU、初始抗感染治療不當(dāng)、肺部感染、腹腔感染，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.4.2 多因素logistic回歸分析 將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量進(jìn)行l(wèi)ogistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示呼吸衰竭、初始抗感染治療不當(dāng)是MDR鮑曼不動桿菌血流感染的獨(dú)立危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 MDR 鮑曼不動桿菌血流感染患者多因素logistic 分析Table 2 Multivariate logistic regression analysis of the risk factors for multidrug-resistant A. baumannii bloodstream infection

2.5 NMDR組和MDR組藥敏結(jié)果

142株鮑曼不動桿菌，除替加環(huán)素外，對大多數(shù)抗菌藥物均具有較高的耐藥率，MDR組耐藥率高于NMDR組，兩組間耐藥率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 NMDR 和MDR 鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥比較Table 3 Antibiotic resistance profi le of NMDR versus MDR A. baumannii

2.6 影響鮑曼不動桿菌血流感染預(yù)后的危險因素分析

2.6.1 預(yù)后不良的單因素分析 以預(yù)后不良為結(jié)局變量進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示腎功能不全、呼吸衰竭、心功能衰竭、使用導(dǎo)尿管、機(jī)械通氣、氣管切開、留置管、入住ICU、初始抗感染治療不當(dāng)、肺部感染、MDR是預(yù)后不良的相關(guān)危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

2.6.2 好轉(zhuǎn)組與預(yù)后不良組住院時間比較 好轉(zhuǎn)組與預(yù)后不良組總住院時間比較，好轉(zhuǎn)組34（18，59）d，預(yù)后不良組23（13，37）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.6.3 多因素logistic回歸分析 將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量（P＜0.05）再進(jìn)行l(wèi)ogistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示呼吸衰竭、使用導(dǎo)尿管、初始抗感染治療不當(dāng)、肺部感染是影響鮑曼不動桿菌血流感染預(yù)后的獨(dú)立危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表4 鮑曼不動桿菌血流感染預(yù)后不良的單因素分析Table 4 Univariate analysis of poor outcome in patients with A. baumannii bloodstream infection

表5 鮑曼不動桿菌血流感染預(yù)后不良的多因素分析Table 5 Multivariate logistic regression analysis of poor outcome in patients with A. baumannii bloodstream infection

3 討論

鮑曼不動桿菌是醫(yī)院獲得感染的重要條件致病菌，在醫(yī)院環(huán)境中廣泛存在，生存力強(qiáng)，在環(huán)境中存活可達(dá)數(shù)月，容易引起醫(yī)院交叉?zhèn)鞑?，甚至暴發(fā)流行，血流感染病死率高達(dá)58.24%～79.8%[6-7]，被稱之為“革蘭陰性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌”[8]。隨著抗菌藥物的不合理使用，MDR鮑曼不動桿菌呈現(xiàn)廣泛蔓延的趨勢，血流感染泛耐藥鮑曼不動桿菌的比例亦有增高趨勢。本研究中血流感染鮑曼不動桿菌病死率為34.5%，預(yù)后不良率57.0%；MDR組病死率為43.2%，NMDR組為3.2%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；MDR組預(yù)后不良率69.4%，NMDR組12.9%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與張巖巖等[9]、黃文治等[10]報道相似；由此可見MDR較NMDR鮑曼不動桿菌血流感染預(yù)后差，應(yīng)采取有效防控措施，防止MDR鮑曼不動桿菌在醫(yī)院內(nèi)傳播。

本研究中MDR組對常用抗菌藥物的耐藥率高于NMDR組。142株鮑曼不動桿菌對阿米卡星和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率為69.0%和42.3%，對亞胺培南和美羅培南的耐藥率為78.2%和71.8%，均高于2016年CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)68.6%和71.4%[11]。可能與同期NMDR鮑曼不動桿菌患者病例數(shù)較少有關(guān)，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本研究證實(shí)。除對替加環(huán)素的耐藥率為3.5%外，對大多數(shù)抗菌藥物均具有較高的耐藥率。

本研究中鮑曼不動桿菌血流感染ICU患者70.4%（100/142），與國內(nèi)李文青等[12]、張巖巖等[9]報道相似。MDR鮑曼不動桿菌血流感染ICU患者76.6%（85/111），NMDR鮑曼不動桿菌血流感染ICU患者48.4%（15/31），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；患者至少有一項侵襲性操作和一種基礎(chǔ)疾病。ICU患者多使用高效廣譜抗菌藥物，不僅改變了口咽部、消化道等處的定植菌，同時也可能削弱宿主對感染的免疫反應(yīng)；加之患者病情危重、長期臥床、合并多種嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，免疫功能低下，存在多種侵襲性操作，機(jī)體正常免疫屏障的破壞進(jìn)一步增加了血流感染的機(jī)會，使定植于呼吸道、導(dǎo)管等處MDR鮑曼不動桿菌播散，直接危及到患者的生命[13]。為了防止MDR鮑曼不動桿菌在醫(yī)院內(nèi)傳播，臨床應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥物的規(guī)范、合理應(yīng)用；對于重點(diǎn)科室ICU應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員和保潔人員等手衛(wèi)生的監(jiān)管；做好環(huán)境和醫(yī)療器械等消毒效果的監(jiān)測，特別是水池、保潔毛巾、拖把等物品的消毒和監(jiān)測，有效切斷傳染源，做好醫(yī)院感染的防控工作，控制外源性感染的交叉?zhèn)鞑ズ捅┌l(fā)流行。

本研究發(fā)現(xiàn)MDR鮑曼不動桿菌血流感染的危險因素包括：腎功能不全、呼吸衰竭、心功能衰竭、侵襲性操作（導(dǎo)尿管、機(jī)械通氣、穿刺、氣管切開、手術(shù)、留置管）、入住ICU、初始抗感染治療不當(dāng)、肺部感染、腹腔感染，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。但侵襲性操作、入住ICU不是MDR鮑曼不動桿菌血流感染的獨(dú)立危險因素，與張巖巖等[9]、黃文治等[10]報道有差異，可能因為對照組中也有相當(dāng)一部分患者接受了侵襲性操作且同時入住ICU，以及同一患者可能接受不止一項侵襲性操作，這些因素之間存在交互作用，導(dǎo)致最終未能進(jìn)入回歸方程。以預(yù)后不良為結(jié)局變量進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示腎功能不全、呼吸衰竭、心功能衰竭、使用導(dǎo)尿管、機(jī)械通氣、氣管切開、留置管、入住ICU、初始抗感染治療不當(dāng)、肺部感染、MDR等是預(yù)后不良的相關(guān)危險因素；多因素回歸分析結(jié)果顯示呼吸衰竭、使用導(dǎo)尿管、初始抗感染治療不當(dāng)、肺部感染是影響鮑曼不動桿菌血流感染預(yù)后的獨(dú)立危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。本研究多因素回歸分析結(jié)果顯示MDR鮑曼不動桿菌不是影響鮑曼不動桿菌血流感染預(yù)后的獨(dú)立危險因素，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與張巖巖等[9]報道有差異。剔除初始抗感染治療不當(dāng)這一因素后，其他單因素再行多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)MDR鮑曼不動桿菌是影響該菌血流感染預(yù)后的獨(dú)立危險因素，可能為混雜因素相互影響所致，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。由于本研究是回顧性研究，無多中心合作，同期NMDR鮑曼不動桿菌血流感染對照組樣本數(shù)較少，結(jié)果可能有一定局限性。

綜上所述，鮑曼不動桿菌血流感染具有較高的耐藥率、病死率。鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物呈現(xiàn)MDR，呼吸衰竭、初始抗感染治療不當(dāng)是MDR鮑曼不動桿菌血流感染的獨(dú)立危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。呼吸衰竭、使用導(dǎo)尿管、初始抗感染治療不當(dāng)、肺部感染是影響鮑曼不動桿菌血流感染預(yù)后的獨(dú)立危險因素；呼吸衰竭、初始抗感染治療不當(dāng)無論在MDR鮑曼不動桿菌血流感染還是預(yù)后中均是獨(dú)立危險因素，因此臨床應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病的治療；根據(jù)細(xì)菌藥敏結(jié)果規(guī)范、合理用藥，減少M(fèi)DR鮑曼不動桿菌的產(chǎn)生，降低患者死亡的風(fēng)險。