鄧雄飛,張豐愷,李春光

(長(zhǎng)春市公安局刑警支隊(duì)六大隊(duì)法醫(yī)中隊(duì)，吉林 長(zhǎng)春 130000)

2018年3月29日，發(fā)生1例嬰兒?jiǎn)苣讨舷⑺劳霾±?，?jīng)法醫(yī)學(xué)鑒定，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 案例材料

1.1簡(jiǎn)要案情：2018年3月29日，4個(gè)月大的嬰兒張某在保姆獨(dú)自照看下突發(fā)呼吸心跳驟停，經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。嬰兒右面部見(jiàn)一塊瘀斑，家屬對(duì)孩子的死因有異議，申請(qǐng)公安部門進(jìn)行解剖檢驗(yàn)。

1.2病歷摘要：病情摘要和搶救經(jīng)過(guò)：入院查體：體溫測(cè)不出，脈搏180次/min，呼吸10次/min，血壓92/54 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)，氣管插管，球囊輔助通氣狀態(tài)下，一般狀態(tài)極差，皮膚花斑，Glasgow評(píng)分(瞳孔1分，肢體活動(dòng)1分，語(yǔ)言1分)3分，雙側(cè)瞳孔直徑5 mm，對(duì)光反射消失，抽泣樣呼吸，雙肺送氣音一致，未聞及明顯干濕啰音，心率180次/min，心音略低鈍，節(jié)律規(guī)整，肌張力降低，四肢腱反射未引出，病理反射未引出，四肢末梢涼。

2018年3月29日，16:07 顱腦多排CT：①雙側(cè)額顳部蛛網(wǎng)膜下腔增寬;②雙側(cè)小腦幕、大腦鐮密度增高;③部分腦溝模糊。

給予呼吸機(jī)(醫(yī)囑記載：2018年3月29日14:00)輔助通氣、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)臟器等對(duì)癥支持治療。患兒一般狀態(tài)極差，心率、血壓極不穩(wěn)定，病情持續(xù)加重，最終家長(zhǎng)要求放棄治療，于第3天11:40拔氣管插管，患兒死亡。

1.3尸體檢驗(yàn)

1.3.1尸表檢驗(yàn)：尸檢于2018年4月4日進(jìn)行，死者尸長(zhǎng)64 cm，體重6 300 g，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好。角膜重度混濁，雙側(cè)瞳孔不可透視，雙眼球瞼結(jié)膜蒼白。翻動(dòng)尸體口鼻腔有奶樣液體流出。右面部3.5 cm×3.1 cm類橢圓形散在點(diǎn)片狀皮下出血。頭面部見(jiàn)多處針孔樣損傷?？诒遣考巴舛牢匆?jiàn)異常，口唇、口腔黏膜完好。頸項(xiàng)部未見(jiàn)鎖溝及扼痕。軀干部及四肢部見(jiàn)多處針孔樣損傷，無(wú)其他外傷性改變。

1.3.2解剖檢驗(yàn)：頭部：頭部針孔對(duì)應(yīng)處頭皮下可見(jiàn)出血，雙側(cè)顳肌無(wú)出血，顱骨無(wú)骨折，硬腦膜完整，雙側(cè)顳枕部見(jiàn)硬膜下積血，取下大腦，顱底部顱中凹、顱后凹積血，顱中凹處積血部分呈薄層凝血塊狀，質(zhì)地軟。左額葉頂面1.5 cm×2.0 cm局限性蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦室無(wú)出血。

頸項(xiàng)部：舌骨、甲狀軟骨及環(huán)狀軟骨無(wú)骨折。

胸腹部：胸骨、雙側(cè)肋骨無(wú)骨折，雙側(cè)胸腔無(wú)積血。雙肺表面見(jiàn)多處出血點(diǎn)、出血斑。食道內(nèi)黏膜充血。氣管下段及支氣管內(nèi)見(jiàn)黃白色黏液樣物。心包完整，心包腔內(nèi)無(wú)積血，心臟未見(jiàn)破口，心臟表面見(jiàn)多處出血點(diǎn)、出血斑。腹腔內(nèi)無(wú)積血，胃及多處腸管表面見(jiàn)多處出血點(diǎn)、出血斑。胃內(nèi)容約20 ml黑褐色液體，無(wú)成形物。

提取死者腦、硬腦膜、心、肝、脾、雙肺及氣管、雙腎及腎上腺、胸腺、胃、胰腺、部分腸管、額部皮膚等臟器組織做病理組織學(xué)檢驗(yàn)。提取死者心血做理化檢驗(yàn)。

1.4相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果

1.4.1理化檢驗(yàn)結(jié)果：從心血檢材中未檢出安定、艾司唑侖、阿普唑侖、三唑侖成分。

1.4.2病理組織學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果：大體標(biāo)本檢驗(yàn)：肺臟及氣管：二三四級(jí)支氣管腔內(nèi)見(jiàn)黃白色異物，易碎。顯微鏡下檢驗(yàn)：腦：局部蛛網(wǎng)膜下腔灶片狀出血，并見(jiàn)較多的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，以白細(xì)胞為主。腦組織內(nèi)局部可見(jiàn)漏出性小出血灶，未見(jiàn)腦實(shí)質(zhì)挫傷出血。神經(jīng)細(xì)胞缺氧改變，小血管周圍間隙增寬。硬腦膜未見(jiàn)明顯出血。心：局部心外膜下見(jiàn)小灶性出血，可見(jiàn)少量炎細(xì)胞浸潤(rùn)。心肌間未見(jiàn)明顯炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，心肌間淤血改變，未見(jiàn)明顯纖維化。肺：肺膜下見(jiàn)灶片狀出血。多量細(xì)支氣管腔內(nèi)充滿白細(xì)胞、脫落上皮細(xì)胞、均質(zhì)粉染物，偶見(jiàn)菌團(tuán)，部分細(xì)支氣管周圍見(jiàn)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。肺泡隔充血、增厚，多量散在炎細(xì)胞浸潤(rùn)，局部肺泡腔內(nèi)見(jiàn)炎細(xì)胞浸潤(rùn)，大部分肺泡腔未見(jiàn)均質(zhì)粉染物。腎：腎小球充血，腎小管上皮細(xì)胞濁腫，皮、髓質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)灶性炎細(xì)胞浸潤(rùn)。肝、脾、胰腺、腎上腺、胸腺等臟器淤血改變。病理診斷：支氣管腔異物填塞(白細(xì)胞、脫落上皮細(xì)胞、均質(zhì)粉染物)，支氣管周圍炎，肺泡間質(zhì)淤血、炎細(xì)胞浸潤(rùn)；蛛網(wǎng)膜下腔灶片狀出血伴炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，腦缺氧改變；心外膜下灶性出血伴炎性細(xì)胞浸潤(rùn)；多臟器淤血改變。

2 討論

2.1本例尸檢見(jiàn)右面部3.5 cm×3.1 cm類橢圓形散在點(diǎn)片狀皮下出血，損傷輕微，分布散在，符合親吻、吸吮、咬合等鈍性外力作用形成。全身各部見(jiàn)多處針孔樣損傷，均系醫(yī)院搶救過(guò)程中形成的醫(yī)源性損傷。理化檢驗(yàn)從心血檢材中未檢出安定、艾司唑侖、阿普唑侖、三唑侖成分，可排除上述藥(毒)物中毒。

2.2機(jī)械性窒息可發(fā)生于任何年齡、性別及職業(yè)，是指因機(jī)械性暴力作用壓迫頸部或胸腹部，異物阻塞呼吸道等引起呼吸障礙所導(dǎo)致的窒息[1]。根據(jù)暴力作用的方式和部位的不同，可將其分為以下幾類：①壓迫頸部所致的窒息;②閉塞呼吸道口所致的窒息;③異物阻塞呼吸道內(nèi)部所致的窒息;④液體吸入呼吸道所致的窒息;⑤壓迫胸腹部所致的窒息;⑥異常體位所致的窒息[2]。由機(jī)械性窒息而引致的死亡發(fā)生較快，常被用作他殺、自殺和殺害后偽裝為自殺的手段[3]。本例尸檢所見(jiàn)，死者右面部類橢圓形散在點(diǎn)片狀皮下出血，損傷程度輕微，可排除機(jī)械性損傷致死?？诒遣课匆?jiàn)異常，口唇、口腔黏膜完好，頸部未見(jiàn)索溝及扼痕，舌骨、甲狀軟骨及環(huán)狀軟骨無(wú)骨折，可排除壓迫頸部、閉塞呼吸道口、壓迫胸腹部所致的窒息死亡。

2.3本例病理檢驗(yàn)，肺臟及氣管大體標(biāo)本見(jiàn)二三四級(jí)氣管腔內(nèi)黃白色異物，易碎。顯微鏡下，肺：肺膜下見(jiàn)灶片狀出血，多量細(xì)支氣管腔內(nèi)充滿白細(xì)胞、脫落上皮細(xì)胞、均質(zhì)粉染物，偶見(jiàn)菌團(tuán)，部分細(xì)支氣管周圍見(jiàn)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。肺泡隔充血、增厚，多量散在炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，局部肺泡腔內(nèi)見(jiàn)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，大部分肺泡腔未見(jiàn)均質(zhì)粉染物。尸檢見(jiàn)氣管下段及支氣管內(nèi)黃白色黏液樣物，雙側(cè)顳枕部硬膜下積血，顱底部顱中凹、顱后凹積血，顱中凹處積血部分呈薄層凝血塊狀，質(zhì)地軟，左額葉頂面局限性蛛網(wǎng)膜下腔出血，心、肺、胃、腸管表面多處出血點(diǎn)、出血斑等尸體征象。依據(jù)病理檢驗(yàn)、尸體征象、病歷，綜合分析，其應(yīng)為支氣管腔異物填塞(嗆奶形成)導(dǎo)致缺氧造成多臟器衰竭而死亡。