生佳男，金愛(ài)花

(延邊大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，吉林 延吉 133000)

IgG4相關(guān)疾病(IgG4-RD)是一種慢性、進(jìn)行性炎癥伴纖維化的疾病，可累及多個(gè)臟器，主要特征以血清IgG4水平升高以及IgG4陽(yáng)性細(xì)胞浸潤(rùn)多種器官和組織。IgG4相關(guān)性胰腺炎(AIP)是最常見(jiàn)的IgG4相關(guān)性疾病，若認(rèn)識(shí)不足，極易誤診為胰腺癌。現(xiàn)將我院診治過(guò)的1例病例報(bào)告如下，通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)一步提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。本研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1 病歷摘要

患者，男，68歲。因“上腹痛，尿黃10 d”為主訴于2018年10月24日入我院消化內(nèi)科?；颊哂谌朐?0 d前始，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹痛，以中上腹鈍痛為主，伴惡心，無(wú)嘔吐，同時(shí)發(fā)現(xiàn)尿色深黃，未予以特殊處理。上述癥狀進(jìn)行性加重，逐漸出現(xiàn)全身皮膚黏膜黃染，于入院1 d前到延吉泌尿腎病醫(yī)院就診，肝功能提示：ALT 303U/L，AST 299 U/L，CHE 4438 U/L，ALP 32 U/L，GGT 605 U/L，TP 63 g/L，ALB 38 g/L，TBIL 152 μmol/L，DBIL 96 μmol/L；肝膽胰脾彩超提示：膽囊結(jié)石、膽總管擴(kuò)張、胰腺體積增大。為進(jìn)一步治療目的轉(zhuǎn)至我院入我科住院。病程中進(jìn)食差，睡眠欠佳，尿色加深，體重下降3 kg。既往史：2013年在我院行右腎癌根治性切除術(shù)，否認(rèn)高血壓、肝炎、結(jié)核病史，有長(zhǎng)期飲酒史40余年，每日約50～100 g。入院查體：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，乏力狀，全身皮膚黏膜黃染，鞏膜黃染，腹平坦，未見(jiàn)蠕動(dòng)波及胃腸型，右側(cè)腰部可見(jiàn)術(shù)后瘢痕，全腹軟，肝脾肋下未觸及，中上腹輕壓痛，無(wú)反跳痛，未觸及包塊，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音5次/min，雙下肢無(wú)水腫。

入院后輔助檢查：(2018年10月24日)血常規(guī)：WBC 5.94×109/L，NEUT% 75.61%，HB 134 g/L，PLT 132×109/L。肝功示：ALT 377U/L，AST 300U/L，CHE 5747U/L，ALP 239 U/L，GGT 976 U/L，TP 66 g/L，ALB 43g/L，TBIL 176 μmol/L，DBIL 148 μmol/L；空腹血糖9.6 mmol/L；超敏C反應(yīng)蛋白8.67 mg/L；CA199 371.4 U/ml。尿液分析：尿膽紅素3+。血、尿淀粉酶，癌胚抗原，CA125，甲胎蛋白，感染九項(xiàng)，戊型肝炎抗體，出凝血時(shí)間未見(jiàn)明顯異常。(2018年10月24日)胸部CT平掃示：右肺中葉多發(fā)結(jié)節(jié)-建議隨訪，雙肺上葉肺大泡，冠脈壁鈣化；腹部平掃CT示，胰頭增大-建議做增強(qiáng)CT，脾大，右腎缺如。(2018年10月25日)MRCP示：肝內(nèi)外膽管輕度擴(kuò)張，膽總管下段截?cái)?建議CT增強(qiáng)掃描，胰腺腫大，右腎缺如，待查左腎囊腫-請(qǐng)結(jié)合超聲。全腹部增強(qiáng)CT示：肝內(nèi)外膽管輕度擴(kuò)張，膽總管下段狹窄、壁厚，膽囊略增大，胰腺增粗，邊緣模糊，胰頭內(nèi)科技結(jié)節(jié)狀動(dòng)脈期強(qiáng)化灶，余均勻強(qiáng)化，脾臟略大，脾靜脈近段狹窄，周?chē)梢?jiàn)側(cè)支血管影，考慮IgG4相關(guān)性胰腺炎，累及脾靜脈，右腎缺如術(shù)后，左腎多發(fā)囊腫，前列腺增生伴鈣化。結(jié)合病史及上述檢查，經(jīng)科內(nèi)討論后，考慮IgG4相關(guān)性胰腺炎的可能性大。提檢免疫球蛋白、IgG4檢測(cè)、自身免疫系列等檢查進(jìn)一步明確。

(2018年10月27日)肝功示：ALT 358 U/L，AST 220 U/L，CHE 5 429 U/L，ALP 233 U/L，GGT 998 U/L，TP 63 g/L，ALB 40 g/L，TBIL 227 μmol/L，DBIL 188 μmol/L；空腹血糖7.6 mmol/L；超敏C反應(yīng)蛋白6.57 mg/L；血沉35 mm/h；抗核抗體、抗線粒體抗體、抗平滑肌抗體等自身免疫系列未見(jiàn)異常。(2018-10-29)肝功示：ALT 310U/L，AST 184 U/L，CHE 5 688 U/L，ALP 247 U/L，GGT 928 U/L，TP 64 g/L，ALB 42 g/L，TBIL 282 μmol/L，DBIL 234 μmol/L；空腹血糖：8.1 mmol/L；CA199 526.9 U/ml；糖化血紅蛋白 6.4%。(2018年10月28日)胃鏡示：反流性食管炎、慢性萎縮性胃炎伴糜爛、十二指腸球炎。(2018年10月30日)PET-CT示：胰腺?gòu)浡阅[大，呈臘腸樣改變，胰腺頭部為著，考慮IgG4相關(guān)性胰腺炎可能性大，伴肝內(nèi)外膽管輕度擴(kuò)張。(2018年10月31日)示免疫球蛋白G4 3.55 g/L(參考值 0.03～2.01)。(2018年11月1日)肝功示：ALT 168 U/L，AST 87 U/L，CHE 5 324 U/L，ALP 199 U/L，GGT 689 U/L，TP 60 g/L，ALB 39 g/L，TBIL 342 μmol/L，DBIL 278 μmol/L；空腹血糖：9.0 mmol/L?；颊叨啻慰崭寡羌安秃笱撬矫黠@升高，經(jīng)內(nèi)分泌科會(huì)診，診斷為“糖尿病(分型待查)”，未行藥物降糖治療。綜上，診斷為“IgG4相關(guān)性胰腺炎”，經(jīng)患者及家屬同意后，2018年11月1日始行糖皮質(zhì)激素治療(甲潑尼龍40 mg/d靜脈滴注)。

糖皮質(zhì)激素治療4 d后，(2018年11月5日)復(fù)查肝功ALT 135 U/L，AST 48 U/L，CHE 4 767 U/L，ALP 161 U/L，GGT 505 U/L，TBIL 127 μmol/L，DBIL 104 μmol/L?；颊吣懠t素明顯下降，激素治療有效，進(jìn)一步驗(yàn)證了IgG4相關(guān)性胰腺炎，繼續(xù)糖皮質(zhì)激素治療。(2018年11月9日)肝功ALT 81 U/L，AST 33 U/L，CHE 4 736 U/L，ALP 128 U/L，GGT 339 U/L，TP 61 g/L，ALB 37 g/L，TBIL 82 μmol/L，DBIL 69 μmol/L；空腹血糖4.8 mmol/L，餐后2 h血糖8.4 mmol/L；CA199 94 U/ml。

綜合入院后的檢驗(yàn)及檢查結(jié)果，該患者① IgG4相關(guān)性胰腺炎、②肝損傷、③糖尿病”診斷明確。給予糖皮質(zhì)激素(甲潑尼龍初始劑量40 mg/d，每5 d減5 mg，減至25 mg/d時(shí)改為口服甲潑尼龍片24 mg/d，每7 d減4 mg)保肝，保護(hù)胃黏膜，對(duì)癥支持治療。(2018年11月15日)肝功ALT 53 U/L，AST 24 U/L，CHE 4 727 U/L，ALP 101 U/L，GGT 227 U/L，TP 59 g/L，ALB 37 g/L，TBIL 58 μmol/L，DBIL 49umol/L；空腹血糖5.3 mmol/L。患者ALT、AST、ALP、GGT、TBIL、DBIL等相關(guān)指標(biāo)較前顯著下降，血糖水平下降，考慮糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)緩解 IgG4 相關(guān)自身免疫性胰腺炎有效，患者于2018年11月19日出院，繼續(xù)口服糖皮質(zhì)激素治療，同時(shí)服用胃黏膜保護(hù)劑，按醫(yī)囑減量，定期隨訪。(2018年12月1日)門(mén)診肝功示：ALT 28 U/L，AST 21 U/L，CHE 4 933 U/L，ALP 84 U/L，GGT 107 U/L，TP 67 g/L，ALB 44 g/L，TBIL 33 μmol/L，DBIL 23 μmol/L；空腹血糖5.6 mmol/L?；颊咧委熜Ч己?，建議甲潑尼龍片每7 d減4 mg，減至8 mg/d口服3個(gè)月，4 mg/d口服3個(gè)月后停用激素，定期隨訪。目前為止尚未復(fù)發(fā)。

2 討論

IgG4-RD是一組新近認(rèn)識(shí)與IgG4相關(guān)的慢性進(jìn)行性自身免疫性疾病。1995年Yoshida[1]等首次提出自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis，AIP)的命名。2010年Takahashi等[2]報(bào)道IgG4-RD為一新的綜合征，并得到國(guó)際上的認(rèn)可。并最終于2011年10月舉行的國(guó)際研討會(huì)上確定此類(lèi)疾病統(tǒng)一命名為IgG4相關(guān)疾病(IgG4-RD)，各器官疾病的命名均以“IgG4相關(guān)”開(kāi)頭。但是該病的病因及發(fā)病機(jī)制尚不能明確，病變可累及單個(gè)或多個(gè)器官，早期臨床表現(xiàn)多無(wú)特異性，隨著疾病進(jìn)展，臨床表現(xiàn)常與受累器官或組織相關(guān)，同時(shí)可具有局部壓迫癥狀及相應(yīng)部位功能障礙。

IgG4相關(guān)性胰腺炎(AIP)則是最常見(jiàn)的IgG4-RD病變。AIP是由自身免疫介導(dǎo)、以胰腺腫大和胰管不規(guī)則狹窄為特征的一種特殊類(lèi)型的慢性胰腺炎。其特征性病理表現(xiàn)為淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)伴胰腺組織纖維化、免疫組織化學(xué)染色見(jiàn)有大量IgG4陽(yáng)性細(xì)胞浸潤(rùn)。除胰腺病變外，部分患者尚可合并膽管炎、淋巴結(jié)腫大、腹膜后纖維化、間質(zhì)性腎炎、肺間質(zhì)纖維化等多種胰外病變。該病可有腹痛、體重下降、脂肪瀉、皮膚瘙癢、黃疸、新發(fā)糖尿病等臨床表現(xiàn)。一旦有胰腺外器官受累還會(huì)出現(xiàn)膽管炎、縱膈或腹腔淋巴結(jié)腫大、間質(zhì)性腎炎、腹膜后纖維化、肺間質(zhì)纖維化等表現(xiàn)。根據(jù)Shimosegawa等[3]提出的國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)(international consensus diagnostic criteria，ICDC)，IgG4相關(guān)自身免疫性胰腺炎診斷主要包括影像學(xué)(胰腺實(shí)質(zhì)和胰管損傷) 、血清學(xué)(IgG4升高)、胰腺病理、胰腺外器官受累及對(duì)糖皮質(zhì)激素治療敏感性5個(gè)指標(biāo)。其中IgG4是診斷本病的唯一血清學(xué)指標(biāo)，也是診斷的重要指標(biāo)。IgG4相關(guān)性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：美國(guó)Mayo診所標(biāo)準(zhǔn)，符合以下3條標(biāo)準(zhǔn)中的1條或以上即可診斷：①組織學(xué)檢查符合自身免疫性胰腺炎；②具有特征性的影像學(xué)表現(xiàn)伴有IgG4升高；③具有特征性影像學(xué)表現(xiàn)并對(duì)激素治療有良好反應(yīng)。

IgG4相關(guān)性膽胰疾病的治療依賴于糖皮質(zhì)激素，用法為類(lèi)固醇激素(強(qiáng)的松)：40 mg/d(0.6 mg/kg)，2周后復(fù)查血清IgG4及影像學(xué)檢查。待各項(xiàng)檢查指標(biāo)好轉(zhuǎn)后，每1～2周減量5～15 mg/d維持3～6個(gè)月后減量至5 mg/d(總療程<3年)。如無(wú)緩解，考慮惡性腫瘤或其它疾病可能。對(duì)于及時(shí)停用激素復(fù)發(fā)，可加用免疫抑制劑(硫唑嘌呤，環(huán)磷酰胺)。

雖然關(guān)于IgG4相關(guān)性膽胰疾病的研究越來(lái)越多，但對(duì)本病的發(fā)病機(jī)制、長(zhǎng)期預(yù)后等仍不明確，而對(duì)于具有典型的影像學(xué)(胰腺實(shí)質(zhì)和胰管損傷) 表現(xiàn)者應(yīng)及時(shí)完善血清學(xué)(IgG4等)檢查，必要時(shí)可穿刺取病理明確臨床診斷，減少I(mǎi)gG4相關(guān)自身免疫性胰腺炎的誤診和漏診。Fujita等[4]報(bào)道，3%～9%的IgG4相關(guān)性胰腺炎因誤診為胰腺癌而手術(shù)。一旦診斷明確，首選糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)緩解治療，并在治療后做好定期隨訪工作。