陳君灝，張?chǎng)┫?，?玨

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海 201203）

肺炎克雷伯菌是醫(yī)院常見的院內(nèi)感染致病菌，中國(guó)CHINET 細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，肺炎克雷伯菌的分離率每年呈上升趨勢(shì)，且對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物美羅培南和亞胺培南的耐藥率分別從2005 年的2.9%和3.0%上升到了2017 年的24.0%和20.9%[1]。尤其是產(chǎn)KPC 型碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌，已在全世界范圍內(nèi)流行播散[2-5]。由于碳青霉烯類抗生素耐藥的菌株，其對(duì)臨床常用抗生素均耐藥，因此由此類細(xì)菌引起的感染往往伴隨高病死率，使臨床的抗感染治療帶來極大的困難與嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。特別是高毒力高耐藥菌株的出現(xiàn)，更是導(dǎo)致臨床治療的失敗和病死率的增加[6-7]。

雖然體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示碳青霉烯類抗生素耐藥的菌株對(duì)多黏菌素和替加環(huán)素具有極高的敏感率，但上述兩藥分別存在血藥濃度低和容易出現(xiàn)誘導(dǎo)耐藥的缺點(diǎn)[8-9]，且已有菌株對(duì)替加環(huán)素和多黏菌素耐藥的研究報(bào)告[10-11]。此外，對(duì)產(chǎn)KPC 型碳青霉烯酶菌株具抗菌作用的頭孢他啶/阿維巴坦，目前我國(guó)尚未批準(zhǔn)其用于臨床。因此，為減少臨床對(duì)于替加環(huán)素和多黏菌素的過度依賴，需要尋找可能有效的其他抗菌藥治療新方案，以滿足日益嚴(yán)峻的產(chǎn)碳青霉烯類耐藥所致感染治療需求[12]。

抗菌中藥在中國(guó)歷史悠久，可作用于抗菌的多個(gè)環(huán)節(jié)，能延緩甚至可以逆轉(zhuǎn)細(xì)菌的耐藥，具有低耐藥性、多作用靶位的廣譜抗菌效果，且藥源廣泛、價(jià)格低廉，這些優(yōu)勢(shì)是西藥所不具備的。除了單純使用中藥進(jìn)行抗菌外，中西結(jié)合也是一種十分提倡的治療方法，其抗菌效果非常理想。因此在21 世紀(jì)提倡減少不必要的抗生素使用的背景下，進(jìn)行中藥治療或與西藥聯(lián)合治療是一種對(duì)抗多重耐藥菌的新型手段，為今后的抗感染治療和抗生素的合理選擇提供依據(jù)。本文對(duì)肺炎克雷伯的耐藥機(jī)制、中藥抗肺炎克雷伯菌耐藥性機(jī)制等研究成果進(jìn)行綜述。

1 肺炎克雷伯菌的耐藥機(jī)制

1.1 滅活酶或鈍化酶的產(chǎn)生 細(xì)菌可產(chǎn)生許多能引起抗菌藥物滅活的酶。目前，細(xì)菌產(chǎn)生的鈍化酶或滅活酶主要是β-內(nèi)酰胺酶、氨基糖苷類鈍化酶和氯霉素乙酰基轉(zhuǎn)移酶等。β-內(nèi)酰胺酶包括超廣譜β-內(nèi)酰胺酶、頭孢菌素酶、碳青霉烯酶等。其中超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）是肺炎克雷伯菌耐藥的最主要的一類酶；碳青霉烯酶的產(chǎn)生是肺炎克雷伯菌耐碳青霉烯類抗菌藥物的主要機(jī)制，碳青霉烯酶可分為A 類KPC 型碳青霉烯酶、B類金屬酶和D類OXA-48家族碳青霉烯酶。

1.2 抗菌藥物作用靶位改變 抗生素的抗菌作用是通過與細(xì)菌細(xì)胞壁上特定作用靶位的結(jié)合來實(shí)現(xiàn)的，靶位酶基因發(fā)生突變，酶的構(gòu)象會(huì)發(fā)生改變，使其不能與抗菌藥物結(jié)合，從而導(dǎo)致耐藥的產(chǎn)生。如gyrA 基因和parC 基因的突變使DNA 旋轉(zhuǎn)酶和拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ的構(gòu)象發(fā)生改變，造成肺炎克雷伯菌對(duì)喹諾酮類抗菌藥物耐藥。16S rDNA 是氨基糖苷類藥物的作用靶點(diǎn)，肺炎克雷伯菌產(chǎn)生的16S rRNA 基因甲基化酶，能夠?qū)?6S rDNA 甲基化，從而使其與氨基糖苷類抗菌藥物的親和力下降而導(dǎo)致耐藥。

1.3 生物膜的形成 生物膜的形成是肺炎克雷伯菌耐藥性產(chǎn)生的主要機(jī)制之一。細(xì)菌生物膜（bacterial biofilm）是細(xì)菌在群體生長(zhǎng)過程中細(xì)菌分泌的多糖基質(zhì)，將自身包裹所形成的膜狀物。有研究表明，65%的人類細(xì)菌感染與生物膜形成有關(guān)[13]，細(xì)菌生物膜除了能增強(qiáng)細(xì)菌的耐藥性，還能逃避宿主的免疫防御，這也是導(dǎo)致慢性持續(xù)性感染以及感染經(jīng)久不愈的重要原因。

1.4 外排泵的過表達(dá) 細(xì)菌的外排泵是將進(jìn)入細(xì)菌的抗菌藥物主動(dòng)排出菌體外的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，其過量表達(dá)可導(dǎo)致細(xì)菌耐藥，因此，外排泵被認(rèn)為是治療耐藥菌的潛在作用靶點(diǎn)。AcrAB-TolC 外排泵是肺炎克雷伯菌最主要的外排系統(tǒng)，主要由膜融合蛋白（AcrA）、外膜通道蛋白（TolC）和轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（AcrB）三部分組成，外排底物主要包括β-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類和大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物。

2 中藥抗肺炎克雷伯菌耐藥性的機(jī)制

2.1 中藥抑制β-內(nèi)酰胺酶 近年來的研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥對(duì)β-內(nèi)酰胺酶的抑制作用，在其減緩和逆轉(zhuǎn)細(xì)菌耐藥性方面起到不容忽視的作用。梁華等[14]的實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示，清開靈注射液和雙黃連凍干粉聯(lián)合頭孢哌酮-舒巴坦鈉，不僅能提高產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的肺炎克雷伯菌的抑菌作用，還能大大降低頭孢哌酮-舒巴坦鈉的MIC 值，這表明中西藥聯(lián)合對(duì)此類耐藥菌有明顯的協(xié)同抑菌作用，其機(jī)理可能是清開靈和雙黃連具有抑制超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的活性作用，從而降低細(xì)菌耐藥性。林青雯等[15]對(duì)9 種藥材的80%乙醇浸膏及其石油醚、乙酸乙酯、正丁醇萃取物進(jìn)行抗菌活性的研究發(fā)現(xiàn)，粗糠茶的乙酸乙酯對(duì)產(chǎn)ESBLs 肺炎克雷伯菌的抗菌活性最好。楊鈞等[16]采用紫外分光光度法觀察中藥復(fù)方含藥血清對(duì)肺炎克雷伯菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶的抑制作用，發(fā)現(xiàn)復(fù)方清熱顆粒劑33.33%含藥血清對(duì)50%以上的β-內(nèi)酰胺酶具有抑制作用，提示中藥復(fù)方清熱顆粒劑含藥血清能用以治療由產(chǎn)ESBLs 肺炎克雷伯菌引起的感染。

2.2 中藥對(duì)抗生物膜的形成 肺炎克雷伯菌很容易形成生物膜，有研究發(fā)現(xiàn)91.2%的肺炎克雷伯菌能形成生物膜[17]。生物膜能夠調(diào)控細(xì)菌耐藥基因的表達(dá)，使其對(duì)多種抗菌藥物產(chǎn)生耐藥，因此生物膜的形成是導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的主要原因之一[18-19]，也有研究發(fā)現(xiàn)泛耐藥的肺炎克雷伯菌更容易形成生物膜[20]。綠原酸是植物經(jīng)光合作用合成的一種苯丙素類似物，在中藥中的含量高，是主要的藥理活性成分。有研究結(jié)果顯示[21]，綠原酸能夠顯著對(duì)抗肺炎克雷伯菌生物膜活性。黎勇強(qiáng)等[22]研究也發(fā)現(xiàn)，綠原酸聯(lián)合左氧氟沙星對(duì)肺炎克雷伯菌生物膜的形成具有抑制作用。殷姿等[23]研究發(fā)現(xiàn)，黃芩可通過抑制肺炎克雷伯菌生物膜的形成來發(fā)揮其抑菌效果。Gopu 等[24]研究發(fā)現(xiàn)桃金娘科植物中花青素等成分能夠通過影響肺炎克雷伯菌的群體感應(yīng)系統(tǒng)來抑制生物膜的形成。Bilcu 等[25]利用磁性納米技術(shù)聯(lián)合依蘭、廣藿香及香子蘭萃取油能夠明顯抑制肺炎克雷伯菌生物膜的形成。丘岳等[26]研究發(fā)現(xiàn)1/4 MIC 肺感方對(duì)肺炎克雷伯菌已形成的和未形成的生物膜都具有抑制和破壞作用，與1/4 MIC 頭孢噻肟聯(lián)合使用時(shí)抑菌效果更佳，兩藥聯(lián)合表現(xiàn)為協(xié)同殺菌作用。

2.3 中藥對(duì)抗內(nèi)毒素的作用 在我國(guó)，中藥的抗內(nèi)毒素作用備受關(guān)注，有研究證實(shí)具有清熱解毒作用的中藥在抗內(nèi)毒素方面具有顯著效果[27-29]。盧滔等[30]研究了魚腥草和穿琥寧這兩種清熱解毒的中藥對(duì)產(chǎn)KPC 酶肺炎克雷伯菌的單藥和聯(lián)合西藥的抗感染治療，發(fā)現(xiàn)單純中藥組和中西醫(yī)聯(lián)合組的肺炎克雷伯菌釋放內(nèi)毒素的量均明顯低于單純西藥組，從而證實(shí)了中藥能夠明顯抑制產(chǎn)KPC 酶肺炎克雷伯菌釋放內(nèi)毒素。

2.4 中藥抑制外排泵 外排泵系統(tǒng)是肺炎克雷伯耐藥的重要機(jī)制，外排泵抑制劑的研究能夠部分解決細(xì)菌的耐藥問題。鐘海琴等[31]的研究發(fā)現(xiàn)連翹中的連翹酯苷B 可抑制肺炎克雷伯菌的外排泵，該研究采用溴化乙錠蓄積實(shí)驗(yàn)，比較連翹酯苷B 作用前后肺炎克雷伯菌耐藥菌株外排泵活性的變化，從而發(fā)現(xiàn)連翹酯苷對(duì)肺炎克雷伯菌外排泵的活性具有抑制作用。

3 小結(jié)

中藥抗菌具有較好的前景，且資源豐富，價(jià)格相對(duì)低廉。中藥因含有多種抗菌成分，能作用于抗菌過程的多個(gè)環(huán)節(jié)，除了可以通過抑制β-內(nèi)酰胺酶、對(duì)抗生物膜的形成、對(duì)抗內(nèi)毒素的作用以及抑制外排泵等起到抗菌作用外，還可以調(diào)動(dòng)和調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能，恢復(fù)人體微生態(tài)平衡，并降低細(xì)菌對(duì)組織細(xì)胞的破壞作用?？梢?，中藥并不是對(duì)細(xì)菌進(jìn)行直接殺傷作用，對(duì)細(xì)菌不產(chǎn)生較強(qiáng)的選擇性生存壓力，因此，中藥在抗感染方面不易產(chǎn)生耐藥，甚至能逆轉(zhuǎn)細(xì)菌耐藥，且不良反應(yīng)小。

但是中藥發(fā)揮抗菌作用相對(duì)較慢，使用劑量也相對(duì)較大，因此我們可以考慮提取中藥抑菌活性的有效成分進(jìn)行化學(xué)結(jié)構(gòu)改造，以增強(qiáng)其抗菌效果，或與抗生素聯(lián)合使用，能起到協(xié)同殺菌作用，不僅能夠大大增強(qiáng)抗生素的抗菌效果，還能減少抗生素的用量，從而降低細(xì)菌對(duì)抗生素耐藥的產(chǎn)生，以滿足日益嚴(yán)峻的碳青霉烯類耐藥的肺炎克雷伯菌所致感染的治療需求。中藥抗細(xì)菌耐性主要存在以下問題：1）中藥抗菌品種局限，需要進(jìn)一步篩查，以開發(fā)高效抗菌中藥；2）中藥與耐藥基因的關(guān)系尚不清楚，有待研究；3）中藥作為抗菌藥物在試驗(yàn)研究中，多局限于體外研究，很少有體內(nèi)、體外的綜合研究，因此不能客觀地、全面地去評(píng)價(jià)某中藥的抗菌或抑菌作用，這就要求我們對(duì)中藥的抗菌作用機(jī)制、作用靶點(diǎn)、藥物代謝動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)等進(jìn)行深入研究，全面了解和闡述中藥抗菌作用的機(jī)理，準(zhǔn)確全面地評(píng)價(jià)藥效，使具有抗菌作用的中藥能真正發(fā)揮療效，在細(xì)菌高耐藥背景下造福人類。