魯 媛, 張?jiān)缕? 聶惠婷

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 神經(jīng)外科, 湖北 武漢, 430030)

新型冠狀病毒肺炎主要是以發(fā)熱、咳嗽、乏力為主要臨床癥狀，具有傳染性強(qiáng)、危重癥病死率高、病情發(fā)展迅速的特點(diǎn)[1]。 按照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》的診療標(biāo)準(zhǔn)，新型冠狀病毒肺炎可分為輕型、普通型、重型和危重型[2-3]。危重癥患者可出現(xiàn)呼吸循環(huán)功能衰竭，導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。由于嚴(yán)重的肺組織不均一性導(dǎo)致肺泡死腔增加，給予有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸仍然無法維持氧合情況，導(dǎo)致體內(nèi)CO2潴留明顯[4]。連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)是采用每天連續(xù)24 h的一種連續(xù)性血液凈化療法替代受損的腎臟功能凈化方式，可持續(xù)體外循環(huán)血液凈化，清除炎性介質(zhì)，清除CO2，爭(zhēng)取降低呼吸機(jī)條件以實(shí)施肺保護(hù)[5]。本文回顧了1例新型冠狀病毒肺炎并發(fā)ARDS患者的臨床資料，通過及時(shí)開展CRRT治療及俯臥位通氣，從而達(dá)到治療和清除CO2潴留的目的?，F(xiàn)將治療及護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男性，68歲，主因發(fā)熱16 d，體溫38.8 ℃，伴咳嗽、頭痛、呼吸困難3 d，既往史：高血壓10余年；糖尿病4年。入院后測(cè)體溫37.7 ℃，肺部CT顯示雙肺彌漫性磨玻璃影伴片狀實(shí)變影，存在病毒性肺炎可能，新型冠狀病毒核酸檢查提示陽性。2月10日以“新型冠狀病毒肺炎”收入醫(yī)院，2月19日患者出現(xiàn)意識(shí)模糊，呼吸急促，心率130～140次/min，血氧飽和度(SaO2)50%～60%，無創(chuàng)呼吸機(jī)無法支持呼吸。轉(zhuǎn)入ICU后行緊急氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸機(jī)模式為壓力控制模式(PC)，PC 20 cm H2O，呼氣末正壓( PEEP) 6 cm H2O，吸氧濃度(FiO2)50%，SaO297%～99%。給予鎮(zhèn)靜藥持續(xù)靜脈泵入，Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分量表(RASS)5分，開展持續(xù)有創(chuàng)俯臥位機(jī)械通氣。輔助檢查結(jié)果：白細(xì)胞23.63×109/L，淋巴細(xì)胞0.89×109/L，紅細(xì)胞89.0 g/L，血小板計(jì)數(shù)233.0×109/L。血?dú)夥治鼋Y(jié)果：pH 7.43，二氧化碳分壓(PaCO2) 79 mm Hg，氧分壓(PaO2) 53 mm Hg，體溫38.5 ℃，血乳酸(LAC) 1.2 mmol/L。

經(jīng)抗感染、抗病毒、白蛋白、腸內(nèi)營養(yǎng)及輸血支持，前期治療CO2潴留未明顯改善。給予CRRT清除CO2等支持治療后，PaCO2由79 mm Hg降至38 mm Hg，神志好轉(zhuǎn)，分泌物量減少，CT較前改善，行床邊早期活動(dòng)。至3月26日，患者神志由鎮(zhèn)靜轉(zhuǎn)為清楚，可自主睜眼，偶爾可遵囑完成握手閉眼，體溫36.7 ℃，白細(xì)胞16.63×109/L，淋巴細(xì)胞3.04×109/L，紅細(xì)胞90.0 g/L，血小板計(jì)數(shù)433.0×109/L。血?dú)夥治鼋Y(jié)果：pH 7.50，PaCO238 mm Hg， PaO2144 mm Hg， LAC 1.0 mmol/L，痰液偏多，為黃色粘痰?；颊邚?fù)查CT，結(jié)果顯示感染性肺炎，繼續(xù)給予抗感染治療，咽拭子及肛拭子新型冠狀病毒核酸檢測(cè)均為陰性，可脫機(jī)坐起活動(dòng)，未見呼吸困難，生命體征平穩(wěn)，于3月29日轉(zhuǎn)入普通病房治療。

2 護(hù)理

2.1 人工氣道的建立及呼吸機(jī)機(jī)械通氣

自患者出現(xiàn)臨床癥狀被確診開始，應(yīng)盡早建立人工氣道，采取適當(dāng)、有效的通氣供氧、氣道清潔管理方法，以減輕缺氧帶來的肺部和各器官功能損傷，避免加重病情[6]。

對(duì)于建立人工氣道的患者，在進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)，患者氣道與外界相通，生物氣溶膠或飛沫可經(jīng)呼吸道進(jìn)入醫(yī)務(wù)人員體內(nèi)，增加醫(yī)務(wù)人員感染風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。應(yīng)選擇密閉式吸痰管進(jìn)行吸痰，判斷患者是否需要進(jìn)行吸痰操作，避免頻繁吸痰導(dǎo)致患者劇烈嗆咳和氣道出血。操作過程中應(yīng)嚴(yán)格控制每次吸痰的操作時(shí)間，觀察氣道內(nèi)有無出血，每班次至少評(píng)估2次痰液性質(zhì)。吸痰前應(yīng)進(jìn)行2 min純氧吸入并給予鎮(zhèn)靜，降低吸痰過程中低氧血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。在機(jī)械輔助通氣時(shí)，應(yīng)做好氣道濕化工作。脫機(jī)后，也應(yīng)做好氣道濕化，防止因痰液粘稠阻塞氣道。

此外，機(jī)械通氣在呼吸機(jī)的幫助下，利用機(jī)械來代替或改變自主呼吸運(yùn)動(dòng)，防止機(jī)體缺氧和CO2潴留，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件。

2.2 CRRT支持治療及護(hù)理

2.2.1 用物準(zhǔn)備： ①根據(jù)機(jī)型準(zhǔn)備專用耗材(費(fèi)森MULT機(jī)器準(zhǔn)備管路套盤、空纖AV600S/AV1000/18UC等)、S管、D管、廢液袋、連接轉(zhuǎn)換接頭；百特PrismaFlex連續(xù)性血液凈化設(shè)備及配套耗材(Prismaflex ST/M 60、100、150，oXiris濾器耗材)。成品置換液(青山利康，4 000 mL/袋)、10%氯化鉀、5%碳酸氫鈉、1 000 mL生理鹽水、枸櫞酸(根據(jù)醫(yī)囑)、肝素、輸血器、三通連接管、輸液泵1個(gè)、接線板(酌情)、治療醫(yī)囑單、記錄單，物品清點(diǎn)單。②將機(jī)器放置在病床旁合適處(根據(jù)病房?jī)?nèi)環(huán)境、患者靜脈通路建立位置、操作方便等方面評(píng)估)

2.2.2 嚴(yán)密觀察生命體征： ①CRRT治療過程中，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度、CVP，準(zhǔn)確記錄每小時(shí)出入量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理各種異常情況。②監(jiān)測(cè)血、電解質(zhì)及腎功能。

2.2.3 CRRT實(shí)施過程及維護(hù)： ①遵醫(yī)囑成品置換液加鉀后，放置于透析液稱上和置換液稱上(血鉀正常范圍按一袋置換液加10 mL氯化鉀，根據(jù)醫(yī)囑或血鉀結(jié)果按需加減)，嚴(yán)格實(shí)行查對(duì)制度。治療過程中遵醫(yī)囑每2～4 h檢查1次血?dú)夥治黾澳δ?，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。每日監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、肌酐、尿素氮等指標(biāo)，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果調(diào)整置換液配置。按需遵醫(yī)囑輸液泵開機(jī)設(shè)置參數(shù)，碳酸氫鈉泵、抗凝肝素泵備用，遵醫(yī)囑選擇抗凝模式。②監(jiān)測(cè)超濾和置換液速度：監(jiān)測(cè)24 h總出入量，如超濾量超過入量，將引起血容量不足和循環(huán)變差，導(dǎo)致低血壓；如超濾量不足，則會(huì)導(dǎo)致患者容量負(fù)荷過重，影響治療效果。應(yīng)及時(shí)分析原因，及時(shí)調(diào)整。

2.2.4 患者安全管理： ①嚴(yán)格執(zhí)行操作流程，建立血管通路。治療期間注意觀察雙腔靜脈置管、血液管路是否暢通，密切監(jiān)測(cè)血濾器內(nèi)血液顏色，注意各連接管有無松脫、漏血、打折等情況。置管口應(yīng)用無菌紗布包裹，保持清潔、干燥，如出現(xiàn)污染、潮濕等情況時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。觀察穿刺處皮膚有無紅腫、滲血、滲液。②并發(fā)癥觀察與處理：觀察患者引流液、大便、創(chuàng)口等出血情況，觀察有無體外凝血，及時(shí)調(diào)整抗凝劑的使用，避免出現(xiàn)CRRT中抗凝劑導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.3 俯臥位通氣護(hù)理

2.3.1 人力準(zhǔn)備： 確保足夠的人力(至少5人)。俯臥位時(shí)患者頭部位置安排1人，負(fù)責(zé)患者頭頸部和固定氣管插管；左右兩側(cè)各站2人，負(fù)責(zé)腿部、深靜脈及CRRT管路和其他置管，同時(shí)需觀察患者的生命體征。

2.3.2 實(shí)施步驟： 將患者鼻腔、口腔、氣管內(nèi)分泌物吸引干凈。適當(dāng)加大鎮(zhèn)靜劑量，穩(wěn)定10 min，遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)FiO2為1.0。1人站立床頭，左右兩側(cè)各2人分別負(fù)責(zé)翻轉(zhuǎn)患者的肩部、腹部及腿部，以及保護(hù)患者的動(dòng)脈、外周、引流等管路。床頭者發(fā)出命令，先使患者轉(zhuǎn)為側(cè)臥位90°，放置支撐物，將患者俯臥于床上。俯臥位通氣1次/d，每次12～16 h，可改善中重度ARDS預(yù)后和病死率[10]。

2.3.3 體位及引流管護(hù)理： 俯臥位患者避免腹部受壓，膝關(guān)節(jié)可稍微屈曲，可適當(dāng)改變體位。翻身前注意夾閉各引流管，防止返流引起感染。氣管插管可用寸帶固定，防止受口腔分泌物等影響導(dǎo)致氣管插管脫出。俯臥位過程中，引流管妥善固定，保持有效引流。加強(qiáng)痰液引流力度，防止分泌物阻塞氣道。

2.3.4 皮膚護(hù)理： 避免面部受壓造成面部壓力性損傷，頭應(yīng)偏向一側(cè)，每1～2 h更換左右側(cè)位。注意特殊部位的保護(hù)，尤其是注意管道周圍皮膚的保護(hù)。

2.4 營養(yǎng)支持

有效的營養(yǎng)支持是危重患者機(jī)體功能恢復(fù)的重要保證?；颊呶笟堄嗔康拇笮∨c體位變換無關(guān)，因此體位不會(huì)影響腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施，但長期使用鎮(zhèn)靜藥物會(huì)導(dǎo)致胃殘余量增加[11]。俯臥位通氣時(shí)，可放置空腸營養(yǎng)管進(jìn)行營養(yǎng)支持，防止誤吸。在變換體位前半小時(shí)應(yīng)暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，以免營養(yǎng)液返流導(dǎo)致誤吸。

2.5 床邊康復(fù)護(hù)理

患者由于長時(shí)間鎮(zhèn)靜，活動(dòng)耐力下降，四肢肌力弱。床邊康復(fù)護(hù)理可從床上坐起訓(xùn)練開始，之后改為床旁坐輪椅，過程中護(hù)理人員密切觀察患者耐受力，做到循序漸進(jìn)。對(duì)于 新型冠狀病毒肺炎住院患者，開展呼吸功能鍛煉目的是改善呼吸困難癥狀，緩解焦慮抑郁情緒，減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防和改善呼吸功能障礙，降低致殘率，最大程度保留功能和提高生活質(zhì)量。

3 討論

隨著CRRT技術(shù)的發(fā)展和不斷創(chuàng)新，使機(jī)體的氧供應(yīng)不依賴于肺組織的氣體交換，為心、肺、腎功能衰竭的患者提供了一種生命支持。再加上聯(lián)合俯臥位通氣，能起到良好的分泌物引流、迅速改善氧合的目的，從而改善機(jī)體代謝，為治療爭(zhēng)取寶貴時(shí)間。本文總結(jié)1例新型冠狀病毒肺炎伴ARDS患者經(jīng) CRRT及俯臥位通氣的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，護(hù)理人員應(yīng)早期建立人工氣道，積極開展機(jī)械通氣過程中的氣道管理，完善CRRT支持治療和安全管理，密切關(guān)注俯臥位通氣中體位、引流管及患者護(hù)理，進(jìn)一步加強(qiáng)床邊康復(fù)護(hù)理、營養(yǎng)支持等。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。