李鳳欣, 姜榮格, 侯耀軒, 張會芳

(河北省保定市第一中心醫(yī)院 急診科, 河北 保定, 071000)

心力衰竭是由多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和(或)功能的異常改變，致使心室收縮和(或)舒張功能受損而引起的一組臨床綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、乏力和水鈉潴留。急性心力衰竭是由多種病因引起的急性臨床綜合征，心力衰竭癥狀和體征迅速發(fā)生或急性加重，常危及生命，需立即進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)[1]。心力衰竭伴有呼吸困難和酸中毒時，應(yīng)盡早給予無創(chuàng)通氣[2]。銀屑病是一種遺傳與環(huán)境共同作用誘發(fā)的免疫介導(dǎo)的慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性、系統(tǒng)性疾病，臨床表現(xiàn)為鱗屑性紅斑或斑塊，局限或廣泛分布，無傳染性，治療困難，常罹患終身[3]。心力衰竭和銀屑病都屬于病程長且易反復(fù)發(fā)作的疾病，會在一定程度上造成患者精神焦慮、緊張， 而不能完全配合治療。由于皮膚的問題，使心力衰竭合并銀屑病患者應(yīng)用無創(chuàng)通氣的操作難度增加。急診科于2019年8月收治1例心力衰竭合并銀屑病患者，現(xiàn)將臨床護(hù)理報告如下。

1 臨床資料

患者男，78歲，主因“1天前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶伴發(fā)憋”來診，無胸痛，可平臥，未予特殊治療，后癥狀加重，為進(jìn)一步治療2019年8月26日收入急診重癥監(jiān)護(hù)病房(EICU)。入科時患者神志清楚，精神差，喘憋貌，半坐臥位，脈搏血氧飽和度90%。查體可見患者頭皮、軀干四肢散在多量紅色斑片，部分融合，上覆白色脫屑，易刮除，Auspitz征陽性；雙肺濕啰音；雙下肢指凹性水腫。血氣分析示低氧血癥，呼吸性合并代謝性酸中毒。腦鈉肽(BNP)2 030 pg/mL。心臟彩超示：左心擴大，室壁運動彌漫性減低，左室收縮功能減低。既往高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、不穩(wěn)定型心絞痛、陳舊性心肌梗死冠狀動脈搭橋術(shù)后及銀屑病病史，9個月前曾因心力衰竭住院治療。患者病情危重，立即予以特級護(hù)理，給予強心、利尿、擴血管及皮膚科對癥等治療。入院第一天給予無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，患者因焦慮及皮膚問題不耐受，遂改為經(jīng)鼻濕化高流量氧療，效果顯著，胸悶發(fā)憋癥狀消失，8月29日雙下肢指凹性水腫好轉(zhuǎn)。9月3日改為雙腔鼻導(dǎo)管吸氧，患者精神好，脈搏血氧飽和度維持好，周身皮膚可見紅色斑片較前明顯減輕，雙下肢指凹性水腫消失，于9月4日轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。

2 護(hù)理

2.1 氧療護(hù)理

急診科應(yīng)用的是新西蘭Fisher Paykel公司生產(chǎn)的AirvO 2呼吸濕化治療儀，給予患者經(jīng)鼻高流量濕化氧療，管路及鼻導(dǎo)管均為一次性使用設(shè)備。高流量氧療能夠提供恒定的、可調(diào)節(jié)的高流速空氧混合氣體；可以產(chǎn)生一定的氣道正壓、沖刷上氣道二氧化碳，減少二氧化碳的重吸收，防止肺不張；持續(xù)沖刷解剖死腔，提高呼氣末肺容積；充分加溫加濕可以保護(hù)氣道黏膜，促進(jìn)黏液排出，減少氣流阻力[4]，其優(yōu)勢已得到臨床研究的支持[5]。

2.1.1 應(yīng)用氧療前宣教： 入院時患者喘憋明顯，血氧飽和度較低，遵醫(yī)囑予以無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，患者精神緊張，自訴無法配合呼吸機且皮膚疼痛，拒絕繼續(xù)使用無創(chuàng)呼吸機。同時患者拒絕使用文丘里面罩吸氧，但改為雙腔鼻導(dǎo)管吸氧后無法維持脈搏血氧飽和度，喘憋癥狀無法改善?；颊哳^皮、顏面部散在多量紅色斑片，部分融合，上覆白色脫屑，易刮除，患者主訴皮膚不適增加了操作難度。立即給予心理護(hù)理，安慰患者，同時進(jìn)行宣教，告知患者高流量氧療采用更接近生理呼吸的鼻導(dǎo)管給氧，不會有面部皮膚壓迫感，氣體經(jīng)過加溫加濕，只需自然呼吸不費力，舒適度較高，而且能明顯改善低氧血癥，同時不影響說話及進(jìn)食等活動。宣教減輕了患者的焦慮與緊張，患者同意應(yīng)用高流量氧療。

2.1.2 氧療注意事項： 急診科應(yīng)用的是OptiFlow鼻導(dǎo)管，其螺旋管防氣透水，能有效減少冷凝水的產(chǎn)生和管路打折；鼻導(dǎo)管尖部帶有一定的弧度，能防止高速氣流直接沖擊患者的額竇而引起患者不適感，同時配有舒適可調(diào)節(jié)的頭帶，顯著提高了患者的舒適度及依從性[6]。鼻導(dǎo)管有不同的型號可供選擇，應(yīng)用時需選取小于鼻孔內(nèi)徑50%的最大號鼻導(dǎo)管[4]。鼻導(dǎo)管的頭帶佩戴應(yīng)松緊適宜，太緊會壓迫鼻面部皮膚，引起醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷，太松則引起鼻導(dǎo)管松散脫落，影響氧療的療效，因此，佩戴要以患者不感到壓迫感而導(dǎo)管不脫落為宜。Parke等[7]發(fā)現(xiàn)當(dāng)氧流量每增加10 L/min時，平均氣道壓增加是不同的，閉口呼吸的患者會增加0.69 cm H2O，而張口呼吸患者則增加0.35 cm H2O。有研究[8]表明，在經(jīng)鼻高流量氧療時，呼吸衰竭患者如果不能保持閉口呼吸，就不能維持足夠的呼氣末正壓通氣(PEEP)。因此，在應(yīng)用高流量氧療時，告知患者通過經(jīng)鼻呼吸并且保持閉口才能取得良好的治療效果。

2.2 心理護(hù)理

銀屑病是一種常見的慢性炎癥性皮膚病，復(fù)發(fā)率高，且患病率男性高于女性，臨床至今尚無徹底治愈的方法。本例患者銀屑病后未規(guī)范用藥，且應(yīng)用“偏方”治療，病程長，遷延不愈，患者心理極為焦慮。研究[9]表明，由于銀屑病患者患病時間較長，會引起情緒不穩(wěn)定，如果心理護(hù)理不及時，可能會影響疾病的轉(zhuǎn)歸與復(fù)發(fā)，導(dǎo)致疾病遷延不愈。高血壓合并急性心力衰竭的患者短時間內(nèi)心力衰竭發(fā)作，心功能下降且癥狀明顯，使得患者精神負(fù)擔(dān)加重，進(jìn)而情緒處于應(yīng)激狀態(tài)，易使病情惡化。在護(hù)理過程中要及時發(fā)現(xiàn)患者情緒的變化，及時消除患者擔(dān)憂的事件，使患者處于安靜、平和的狀態(tài)，有助于提高治療效果[10]。因此，在患者喘憋癥狀稍好轉(zhuǎn)時，向患者宣教心力衰竭及銀屑病的相關(guān)知識，利用視頻、圖片等進(jìn)行，使患者了解病情的進(jìn)展及治療過程中的注意事項[11]。糾正患者對病情錯誤的認(rèn)知，讓患者明白心力衰竭及銀屑病都是慢性的、非傳染性且因各種原因易反復(fù)發(fā)作的疾病，最好的治療效果是通過良好的生活方式及正規(guī)治療控制癥狀，減少發(fā)作，提高生活質(zhì)量。EICU是一個封閉環(huán)境，患者為老年男性，孤獨感較嚴(yán)重，依賴性強?？稍诨颊邿┰陼r多加安撫，適時滿足需求，可額外增加探視需求，家屬的陪伴有助于有效消除其焦慮情緒，也可進(jìn)行微信視頻或電話語音聊天。在夜間要保持良好的睡眠環(huán)境，及時消除報警音并調(diào)暗燈光，根據(jù)患者喜好選擇舒緩助眠的音樂引導(dǎo)患者放松，必要時給予鎮(zhèn)靜安眠藥物，獲取較好的睡眠效果。在患者住院期間，護(hù)士要隨時關(guān)注患者細(xì)微的情緒變化，保持良好的溝通，為患者實施個性化的心理護(hù)理，并邀請患者積極參與到治療中來，增強患者信心。

2.3 皮膚護(hù)理

入院后啟用氣墊床，定時協(xié)助患者變換體位，幫助患者剪短指甲、沐浴，用無菌剪刀去除翹起的皮損，叮囑患者勿搔抓，禁用熱水肥皂燙洗。進(jìn)行皮膚清洗后，遵醫(yī)囑為患者涂抹外用藥物，護(hù)士戴無菌手套將藥物涂抹于皮損處。研究[12]表明，涂抹藥物后給予保鮮膜封包護(hù)理，效果良好。方法如下：根據(jù)患者的皮損部位將保鮮膜裁剪為符合患者局部皮膚大小的形狀，涂抹藥物后，將保鮮膜單層覆蓋在皮膚表面，并妥善固定好，每次涂藥2 h后再將薄膜拆除?；颊呤褂帽ｕr膜包裹后，活動時不會蹭掉藥物，也不影響活動，患者依從性較高，增強了治療效果，提升了患者的治療信心及滿意度。由于患者皮膚存在皮損，擦藥需輕柔，以免加重患者疼痛，同時需觀察有無皮膚過敏等情況，發(fā)現(xiàn)任何問題及時報告醫(yī)生進(jìn)行處理。皮膚應(yīng)用藥物后如發(fā)現(xiàn)患者衣服或被褥沾染藥物，應(yīng)及時更換。同時加強鼻部皮膚的護(hù)理，由于患者顏面部皮膚散在多量紅色斑片，可以在氧療鼻導(dǎo)管下方應(yīng)用水膠體敷料[13]，減輕局部壓力，防止醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷，同時患者更加舒適。

2.4 飲食護(hù)理

合理的食物營養(yǎng)是促進(jìn)健康的基礎(chǔ)。該例患者心力衰竭同時合并高血壓、冠心病等多種疾病，遵醫(yī)囑給予低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，為了減輕心臟負(fù)荷，應(yīng)少食多餐并控制入量，還要多食用蔬菜水果，以保持大便通暢。銀屑病患者需禁食辛辣刺激、海鮮等易引起皮膚過敏的食物，避免加重病情。

2.5 一般護(hù)理

患者入住EICU層流病房，病房溫度22～24 ℃、濕度50%～60%。協(xié)助患者取半臥位，患者因皮膚問題需要經(jīng)常更換體位，待患者無明顯呼吸困難后采取患者自感舒適的體位，并予以有效翻身拍背，鼓勵患者咳嗽咳痰，防止墜積性肺炎發(fā)生。給予保留尿管，準(zhǔn)確記錄24 h出入量，早期保持出量大于入量，如患者尿量不能達(dá)到預(yù)期，及時通知醫(yī)生進(jìn)行處理。該例患者NYHA心功能分級Ⅳ級，不能下床活動，應(yīng)密切關(guān)注患者雙下肢水腫情況，每日測量雙下肢相同部位周徑；為防止下肢深靜脈血栓，早期給予間歇充氣加壓裝置進(jìn)行氣壓治療，因患者心力衰竭，防止短時間回心血量增多，應(yīng)做完一條腿后間隔半小時再做另一條腿；待患者病情稍好轉(zhuǎn)時，可教會患者踝泵運動，每日進(jìn)行相關(guān)練習(xí)。治療過程中要注意安全用藥，做好藥物不良反應(yīng)的觀察與預(yù)防。

3 討論

患者心力衰竭發(fā)作時常常有呼吸困難、雙下肢水腫等癥狀，身體有極度不適感，同時該例患者銀屑病的皮膚問題較嚴(yán)重，患者焦躁不安，無創(chuàng)呼吸機輔助通氣導(dǎo)致患者出現(xiàn)面部壓迫疼痛、口鼻干燥等不適癥狀，因而患者不能配合治療。這種情況在臨床上較為少見，如不能及早處理，會危及生命。護(hù)理這類患者時應(yīng)密切監(jiān)測患者的心率、血壓及血氧飽和度的變化，及早關(guān)注患者自身需求，選擇無面部壓迫感的吸氧裝置，給予心理疏導(dǎo)，增強信心，使患者積極配合治療。本案例通過對患者及時且全面的評估和早期干預(yù)，為實施高流量氧療提供了條件。恰當(dāng)?shù)闹委煵呗?，盡早的健康宣教及心理護(hù)理，在治療原發(fā)病和預(yù)防并發(fā)癥等方面起到了關(guān)鍵的作用，也為治療心力衰竭患者提供了新的思路。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。