馬名揚， 劉怡文， 呂星星， 孫江濤

(河南科技大學 臨床醫(yī)學院/河南科技大學 第一附屬醫(yī)院/河南科技大學 腫瘤醫(yī)院/河南省腫瘤表觀遺傳重點實驗室, 河南 洛陽 471003)

表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor，EGFR)是一種跨膜受體，是酪氨酸激酶受體家族成員之一，目前針對EGFR為靶點的藥物主要分為兩大類: 臨床最常見藥物制劑是酪氨酸激酶抑制抑制劑(tyrosine kinase inhibitor，TKI)，即表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制抑制劑(EGFR-TKI)；一類是臨床少見的針對EGFR的單克隆抗體.諸多前瞻性臨床研究均證實第一代EGFR-TKI治療EGFR敏感突變的晚期非小細胞肺癌(non-small cell lung caner,NSCLC)在無疾病進展時間(progression free survival, PFS)和客觀緩解率(objective response rate, ORR)方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的含鉑兩藥聯(lián)合方案，充分奠定了EGFR-TKI在EGFR敏感突變患者的一線治療地位[1-8].本文將對EGFR-TKI 藥物在臨床治療NSCLC方面的研究進行歸納論述，以期為臨床合理選擇 EGFR-TKI 提供參考.

1 第一代EGFR-TKI藥物

第一代口服 EGFR-TKI的代表藥物如吉非替尼、厄洛替尼和?？颂婺?，雖然在初治的攜帶藥物敏感EGFR基因突變的NSCLC患者獲得良好的療效，并且一代EGFR-TKI較化療一線藥物，可改善其無進展生存期，但是隨著用藥時間的延長會出現(xiàn)不同程度的耐藥，一般治療7～14個月后出現(xiàn) EGFR-TKI耐藥，因此，臨床著重研究EGFR-TKI耐藥機制及后續(xù)的進一步診治是有待解決的問題[1-2,9].

2 EGFR-TKI耐藥的分子機制

2.1 原發(fā)性耐藥

原發(fā)性耐藥是指首次使用EGFR-TKI治療無反應，關于EGFR原發(fā)性耐藥的原因有很多，其主要原因包括以下幾個方面:(1)存在與藥敏突變不同的其他EGFR突變點，除外19del和21L858R兩種常見的敏感突變，20ins或其他的罕見突變可能與EGFR-TKI耐藥有關;(2)K-RAS基因突變.研究結果表明，在TKI不敏感的患者中有大約25%左右的腫瘤組織中存在著K-RAS基因突變[1-2,10-12]，且另一項隨機對照研究也表明了KRAS基因突變是影響 TKI 藥物療效的因素之一[13];(3)患者自身的因素.如新陳代謝的快速失活，免疫功能低下，以及吸收能力的降低等.

2.2 獲得性耐藥

獲得性耐藥定義：(1)既往接受過EGFR-TKI單藥治療；(2)符合以下條件之一：存在EGFR-TKI基因敏感突變(如G719X、19del、L858R和L861Q)；一線使用EGFR-TKI有臨床獲益，包括完全緩解、部分緩解或大于6個月的疾病穩(wěn)定；(3)持續(xù)接受EGFR-TKI治療至少一個月后疾病進展；停用EGFR-TKI及開始新的治療前未接受其他全身治療.雖然在EGFR突變的NSCLC中一代EGFR-TKI藥物可以起到不錯的療效，但大部分患者在治療7～11個月后會出現(xiàn)不同程度的獲得性耐藥.目前關于EGFR-TKI獲得性耐藥的機制主要有以如下幾個方面：

2.2.1EGFR二次點突變

目前最普遍認同的是二次點突變學說，主要是T790M突變，此類患者多見于不吸煙的肺腺癌患者，也存在其他少見的突變如：T854A及D761Y突變等.研究發(fā)現(xiàn)T790M是由EGFR相關基因的缺失引起突變[14-16].此二次突變機制常見的原因是患者在服用一代EGFR-TKI藥物(如：厄洛替尼或吉非替尼)治療后，EGFR基因在原有突變的基礎上產生了新的突變，即EGFR基因20號外顯子第790號位點出現(xiàn)了 C 與T交換的現(xiàn)象氨基酸發(fā)生改變，產生位阻現(xiàn)象，使 EGFR 與 一代EGFR-TKI藥物之間無法正常結合，然而EGFR與ATP 之間的結合沒有明顯變化，對相關激酶磷酸化的影響也有限，可引起其下游相關信號通路的變化，從而產生了獲得性耐藥.

2.2.2 c-MET擴增

c-MET(mesenchymal epithelial transition factor)[14, 17-18]是肝細胞生長因子(hepatocyte growth factor,HGF)受體酪氨酸激酶，在胚胎發(fā)育、組織修復和腫瘤進展中起關鍵作用[19-20],在胃癌和NSCLC等癌癥的不同階段，甚至在使用EGFR-TKI治療后，也經常觀察到c-MET的過表達和擴增[21-22].c-MET引起耐藥機制的方式很多,其突變能夠促進血管生成，參與上皮活動，促進腫瘤生長也能夠編碼EGFR并通過激活 P13K/AKT 信號通路,進一步引起 EGFR-TKI 耐藥，它的突變占第一代 EGFR-TKI 耐藥機制的20%左右.研究報道通過第一代EGFR-TKI藥物吉非替尼誘導HCC827細胞株后產生耐藥并檢測到c-MET擴增，在應用c-MET相應通路抑制劑后發(fā)現(xiàn)能夠使耐藥細胞株表現(xiàn)出對一代EGFR-TKI藥物的敏感性[23-25].

2.2.3HER2突變

NSCLC中約2%～4%的病例發(fā)生HER2突變，最常見于從不吸煙的肺腺癌組織學中[26].最常見的突變由外顯子20中的12個堿基對插入或重復，如：YVMA的插入.同樣在非小細胞肺癌中，HER2的致癌擴增發(fā)生在未經EGFR-TKI治療的病例中約3%，在EGFR-TKI耐藥性中約占病例的10%.HER2擴增和突變通常不會同時發(fā)生[27].肺癌中HER2激活的第三個機制是蛋白質過表達，據(jù)報道在2%～20%的病例中會發(fā)生這種情況，具體取決于其過表達的水平(IHC 2+或3+)，并顯示出不良的預后作用[28].

(1)非小細胞肺癌向小細胞肺癌(small cell lung cancer,SCLC)的組型轉變.研究報道37例對EGFR-TKI耐藥的NSCLC腫瘤組織中有5例患者出現(xiàn)了NSCLC向SCLC組織學類型的轉變[29-30]，而這一轉變的分子學機制尚不清楚，Arcila 等[31]研究報道了 106例非小細胞患者中有3例患者出現(xiàn)了非小細胞肺癌表型向小細胞表型的轉變.EGFR-TKI 獲得性耐藥的 NSCLC 患者的腫瘤標本中檢測出 NSCLC 轉化成 SCLC 其概率約為3%.有研究結果顯示其可能的機制是 Rb1 和 Trp53 在組型轉變的過程中起作用[32].這一研究報道可能會指導下一步治療.

(2)上皮、間質的表型轉化.上皮組織轉向間質組(epithelial to mesenchymal transition，EMT)使腫瘤細胞失去了上皮表型，轉化為間質表型.研究報道，EMT的重要特征包括E-鈣粘蛋白表達的喪失和非上皮鈣粘蛋白(例如N-鈣粘蛋白)的表達增加，從而增強了腫瘤細胞的侵襲性，有助于腫瘤細胞的生長和存活[33-34].EMT由外部信號啟動，例如：HGF，EGFR，轉化生長因子(TGF)-b和成纖維細胞生長因子(basic fibroblast growth factor，bFGF)[35].除了由膜受體觸發(fā)的這些信號傳導途徑外，最近的研究還強調了非編碼RNA通過控制EMT誘導劑在上皮表型調節(jié)中的重要性.已經發(fā)現(xiàn)miR-200家族可通過下調Zeb因子的表達來控制EMT[36].此外，長非編碼RNA(lncRNA)MALAT-1通過調節(jié)ZEB1，ZEB2和Slug表達并激活Wnt信號傳導，促進了EMT轉化[37]，使上皮細胞喪失連接蛋白(如 E-鈣粘蛋白)，進而產生了間質標記物，但這一機制尚未完全闡明.

2.2.4 誘導血管生成

NSCLC能夠通過不同途徑分泌一些血管內皮生長因子及bFGF使得腫瘤間質血管生成促進腫瘤轉移導致NSCLC患者預后不良.VEGF通路已成為肺癌治療的重要靶點，長期以來，VEGF作為一種強有力的促血管生成因子在多種類型的腫瘤中均有表達，研究顯示EGFR通路的部分下游因子如MAPK、PI3K可以調控VEGF高表達導致腫瘤的進展及轉移使得EGFR-TKI獲得性耐藥, 對于同時兼有EGFR、VEGF突變的NSCLC患者聯(lián)合應用厄洛替尼和貝伐單抗能夠得到額外的臨床收益[38-39].

2.2.5 其他通路的改變

如：PI3K/AKT、ERK/MAPK、PTEN 是 EGFR 的下游信號分子，而PTEN可降低 PI3K/AKT 信號傳導通路活性，若PTEN 缺陷或失活或AKT蛋白過表達，使 PI3K/AKT 信號通路激活.研究表明，非小細胞肺癌細胞往往存在PI3K/AKT或ERK/MAPK 信號通道的激活[40].另外，研究報道PI3K 的 p-110α突變可激活PI3K/Akt通路，促使EGFR突變的NSCLC 細胞對吉非替尼的 IC50 值升高減少其凋亡率.研究還發(fā)現(xiàn)了敏感非小細胞肺癌細胞株持續(xù)表達 AKT就可導致耐藥產生.研究報道P13K活化的原因有：(1)相關基因的擴增；(2)mN(能抑制P13K 通路的磷脂酶)的失活丟失或丟失；(3)下游效應蛋白的過度表達(如：Akt蛋白)等，P13K 的活化在EGFR 耐藥的發(fā)展和維持中起到關鍵作用[41].

3 小結與展望

本文綜述了關于肺腺癌對第一代EGFR-TKI的多種耐藥機制，然而仍有一些耐藥機制沒有完全展現(xiàn)出來，如是否與腫瘤微環(huán)境變化及其他突變有關，尚缺乏對非小細胞肺癌EGFR-TKI耐藥后治療的研究，對如何指導EGFR-TKI耐藥后的治療缺乏認知.EGFR-TKI已經成為晚期EGFR突變的NSCLC患者的標準一線治療方案，盡管這些患者中大部分癌細胞都存在“敏感的”EGFR突變[42-43]，并且治療后大多數(shù)患者都有腫瘤縮小的變化，但完全緩解的情況很少，所有患者治療一段時間后均進展，這表明大量癌細胞不可避免地獲得了耐藥性，因此對不同機制耐藥后治療問題仍有待進一步解決.