張敏敏， 肖翡， 李娟， 童秀珍， 周振海， 鄭冬*

(1.中山大學(xué) 附屬第一醫(yī)院 血液內(nèi)科，廣東 廣州 510080；2.暨南大學(xué) 附屬第一醫(yī)院 急診科，廣東 廣州 510315)

由于自身疾病及放、化療等治療手段對骨髓的抑制作用，大部分急性白血病患者經(jīng)常需要輸注外源性血小板以達到止血或預(yù)防出血的目的.自20世紀70年代以來，對于接受了放、化學(xué)治療的急性白血病患者來說，預(yù)防性的血小板輸注逐漸成了標(biāo)準的治療方式，據(jù)統(tǒng)計，目前高達67%的血液病患者接受過預(yù)防性血小板輸注[1-2].英國血液學(xué)會發(fā)布的《血小板輸注應(yīng)用指南》推薦對血小板低下的患者進行預(yù)防性血小板輸注[3-4]，然而臨床上許多預(yù)防性接受血小板輸注的患者并不能達到理想的療效.對于血小板輸注無效(platelet transfusion refractoriness，PTR)，目前我國多采用配型血小板輸注和大劑量丙種球蛋白(丙球)封閉抗體的方式改善血小板輸注療效，但療效十分有限.PTR導(dǎo)致的各種出血風(fēng)險增加、住院時間延長以及更高昂的治療費用等后果，對于長期需要血小板輸注的急性白血病患者而言，是一件非常痛苦的事情[5].本研究收集了2014-2017年于中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院初診的113名急性白血病患者血小板輸注的情況，對影響輸注療效的危險因素進行探究，并就輸注療效與病人預(yù)后做進一步探討分析，以期為急性白血病患者化療后血小板輸注及疾病的危險分層提供一定的參考.

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2014年1月至2017年10月在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液內(nèi)科病房住院的急性白血病患者113例，其中急性髓系白血病(acute myeloid leukemia，AML)患者72例，急性淋巴細胞白血病(acute lymphocytic leukemia，ALL)患者41例，男性63例，女性50例，中位年齡36歲(15～71歲).對所有納入研究的病例進行隨訪，中位隨訪時間為14個月.

1.2 納入及排除標(biāo)準

1.2.1 納入標(biāo)準

根據(jù)世界衛(wèi)生組織2016年修訂的《髓系腫瘤和急性白血病分類》[6]明確診斷分型的初診、初治的急性白血病患者，診斷標(biāo)準包括細胞形態(tài)學(xué)、免疫表型、細胞遺傳學(xué)和基因診斷4個方面.

1.2.2 排除標(biāo)準

明確診斷前已接受血小板輸注的患者、骨髓增生異常綜合征轉(zhuǎn)化而來的急性髓系白血病患者、急性早幼粒細胞白血病患者、慢性白血病急性變患者、未規(guī)律化療的患者、出血(鼻腔出血、牙齦出血、腦出血、內(nèi)臟出血等)需治療性輸注患者、資料缺失患者.

1.3 診斷標(biāo)準

1.3.1 血小板輸注標(biāo)準

國家衛(wèi)生部2000年頒布的《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》[7]規(guī)定，血小板計數(shù)<50×109/L可根據(jù)臨床出血情況考慮輸注，結(jié)合我國嚴峻的醫(yī)療關(guān)系國情，國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院以血小板計數(shù)<20×109/L為輸注閾值進行預(yù)防性血小板輸注，故本研究輸注標(biāo)準為因化療或原發(fā)病所致血小板計數(shù)低于20×109/L的患者.

1.3.2 單次血小板輸注無效的判定標(biāo)準

血小板輸注療效由血小板計數(shù)增加指數(shù)(corrected count of increment，CCI)判定.CCI=[(輸注后血小板計數(shù)-輸注前血小板計數(shù))(109/L)×體表面積(m2)]/[輸入的血小板總數(shù)(1011/L)]，輸注后24 h CCI值低于4.5×109/L提示該次血小板輸注無效[8].

1.4 研究方法

1.4.1 分組方法

本研究依據(jù)輸注療效將預(yù)防性輸注血小板的患者分為有效組和無效組.由于在臨床實際中，對于隨機供者來源的ABO同型機采血小板輸注，出現(xiàn)2次或2次以上的無效輸注是判定患者是否存在無效輸注的更好指標(biāo)[9]，故本研究將出現(xiàn)2次或2次以上無效輸注的患者納入輸注無效組.

1.4.2 血小板來源及單次輸注量

本研究中患者所輸注的血小板均為廣州市血液中心統(tǒng)一采集機采血小板，單次輸注量為1袋血小板，即平均血小板數(shù)為 2.5×1011/U.血小板采集后于血漿中懸浮，(22±2)℃ 振蕩保存，保存期為5 d.

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析.計數(shù)資料用例數(shù)和百分比表示，組間率的比較采用2檢驗.對于連續(xù)型變量的比較，若服從正態(tài)分布，則采用獨立樣本t檢驗，否則采用秩和檢驗.生存曲線分析采用Kaplan-Meier法和log-rank檢驗.所有統(tǒng)計檢驗均采用雙側(cè)檢驗，P<0.05 為有統(tǒng)計學(xué)差異，多組間比較進一步采用Bonferroni校正法.

2 結(jié)果

2.1 總體輸注療效統(tǒng)計

納入分析的113例急性白血病患者共輸注血小板次數(shù)1 921次，其中無效次數(shù)362次，無效率18.84%.113例患者血小板輸注無效人數(shù)為37人，比例約為32.74%.輸注無效組和有效組的臨床資料見表1.患者的性別、年齡、血型、急性白血病類型及是否伴隨乙型肝炎感染對輸注療效影響無明顯差異，脾大[10](脾臟長度>12 cm，寬度>7 cm，厚度>4 cm)患者的無效率較正常者高，但無統(tǒng)計學(xué)差異.總體輸注療效分析，白細胞計數(shù)高于50×109/L組患者的無效率明顯高于(10～50)×109/L組，且有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，隨著血紅蛋白的下降，患者血小板輸注的無效率逐漸增高，血小板計數(shù)低于20×109/L的患者無效率高于血小板計數(shù)高于20×109/L的患者.

表1 不同血小板輸注療效組的急性白血病患者臨床特征比較

Table 1 Comparison of clinical characteristics of acute leukemia patients in different platelet transfusion efficacy groups

臨床特征n有效組n(%)無效組n(%)P性別0.881 男6342(66.7)21(33.3) 女5034(68.0)16(32.0)年齡0.425 <457351(69.9)22(30.1) ≥454025(62.5)15(37.5)血型0.325 A+2617(65.4)9(34.6) B+3923(59.0)16(41.0) O+4533(73.3)12(26.7) AB+33(100.0)0疾病類型0.530 B細胞性2515(60.0)10(40.0) T細胞性108(80.0)2(20.0) M1-23625(69.5)11(30.5) M4-53120(64.5)11(35.5)脾臟大小0.234 正常6244(71.0)18(29.0) 脾大5132(62.7)19(37.3)起病血象nWBC/(×109·L-1)0.026 <43323(69.7)10(30.3) 4^101410(71.4)4(28.6) 10^503931(79.5)8(20.5) >502712(44.4)15(55.6)1)ρHB/(g·L-1)0.230 <602111(52.4)10(47.6) 60^905034(68.0)16(32.0) >904231(73.8)11(26.2)nPLT/(×109·L-1)0.253 <202213(59.1)9(40.9) ≥209163(69.2)28(30.8)乙肝表面抗原0.195 陽性87(87.5)1(12.5) 陰性10569(65.7)36(34.3)

1)與10～50組比較，Padj<0.05.

1)Compared with 10～50 group,Padj<0.05.

2.2 血小板輸注次數(shù)與輸注療效的關(guān)系

37名無效組患者共輸注血小板983次，平均每個患者輸注血小板26.6次，76名有效組患者共輸注血小板938次，平均每個患者輸注血小板12.3次.無效組患者輸注次數(shù)明顯高于有效組，且有統(tǒng)計學(xué)差異(Z=-3.065，P<0.01).無效組37例患者中，89.17%的患者在10次內(nèi)發(fā)生無效輸注，在輸注3次內(nèi)發(fā)生PTR的患者達43.2%，值得注意的是，有11例(29.7%)患者在第1次輸注血小板時即出現(xiàn)無效輸注，隨著輸血次數(shù)的增多發(fā)生無效輸注的可能性逐漸降低(表2).

表2 血小板輸注次數(shù)與患者輸注療效的關(guān)系

Table.2 The relationship between the number of platelet transfusion and infusion efficacy in patients

1)與1～3組比較，Padj<0.001.

1)Compared with 1～3 group,Padj<0.001.

2.3 單位血小板輸注療效及丙球沖擊封閉抗體和配型血小板輸注的有效率

在患者血小板計數(shù)低于20×109/L進行預(yù)防性輸注時，41例ALL患者共輸注血小板472次，其中有效組219次，無效組253次，兩組間輸注每單位機采血小板增長血小板均值有統(tǒng)計學(xué)差異(26.31 vs.12.87，P<0.001)；72例AML患者共輸注血小板1 227次，其中有效組604次，無效組623次，兩組間輸注每單位機采血小板增長血小板均值有統(tǒng)計學(xué)差異(30.75 vs.15.46，P<0.001)(表3).我院對無效輸注患者采用了丙球沖擊封閉抗體或配型血小板輸注兩種方式改善輸注療效，根據(jù)CCI指數(shù)判定血小板輸注療效，配型血小板輸注有效率(70.4%)優(yōu)于大劑量丙球沖擊封閉抗體(40.6%)，詳見表4.

2.4 影響血小板無效輸注的非免疫因素分析

362次無效輸注事件中，有150次(41.4%)輸注時患者正在使用抗生素，70次(19.3%)患者合并有脾大病史，102次(28.2%)有2個或2個以上包括抗生素的使用、發(fā)熱、感染、敗血癥、休克以及脾大等非免疫性因素，僅有40次(11.1%)未發(fā)現(xiàn)特殊非免疫因素.

表3 急性白血病患者的每單位血小板輸注療效

Table.3 Efficacy of platelet transfusion per unit of acute leukemia patients

組別總次數(shù)血小板計數(shù)總增值血小板計數(shù)增長均值ZPALL-4.2450.000 有效組219532826.31 無效組253344912.87AML-5.6260.000 有效組6041743430.75 無效組623932415.46

表4 丙球沖擊封閉抗體及配型血小板輸注對血小板輸注療效的影響

Table.4 Effect of immunoglobulin antibody-blocking therapy and matched platelet transfusion on the efficacy of platelet transfusion

組別丙球沖擊封閉抗體(0.4^1g/kg)配型血小板輸注總次數(shù)有效n(%)總次數(shù)有效n(%)ALL278(29.6)2117(90.0)AML7433(44.6)7752(67.5)合計10141(40.6)9869(70.4)1)

1)與丙球沖擊封閉抗體組比較，P<0.05.

1)Compared with immunoglobulin therapy group，P<0.05.

2.5 血小板輸注無效患者預(yù)后統(tǒng)計

113例患者中共有97例患者納入預(yù)后分析(16例失訪)，其中有效組患者66人，死亡17人(25.8%)，無效組患者31人，死亡14人(45.2%)(P<0.05).31例死亡患者中，復(fù)發(fā)或原發(fā)病未控制所致者14例，重癥感染所致者10例，移植后移植物抗宿主病(graft versus-host disease，GVHD)所致者4例，肺栓塞、腦出血以及心律失常所致者各1例.97例患者中ALL患者34例，含11例PTR患者(32.4%)，AML患者63例，含20例PTR患者(31.7%).在ALL和AML患者中，雖然有效組和無效組1療程的完全緩解(complete remission，CR)率無明顯差異，但有效組的復(fù)發(fā)率、死亡率均低于無效組.而ALL患者有效組的中位生存期(17.2個月)遠高于無效組(10.4個月)，且有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，AML患者兩組的中位生存期均未達到，無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(表6、圖1).

表5 不同血小板輸注療效組的急性白血病患者預(yù)后對比

Table 5 Comparison of prognosis of acute leukemia patients in different platelet transfusion groups

組別n1療程CR率/%復(fù)發(fā)率/%死亡率/%有效組6686.426.325.8無效組3183.938.545.2P0.0330.048

表6 ALL及AML患者不同血小板輸注療效組預(yù)后情況對比

Table 6 Comparison of prognosis of different platelet transfusion efficacy groups in ALL and AML patients

組別n1療程CR率/%復(fù)發(fā)率/%死亡率/%中位生存期/月PALL0.045 有效組2373.947.139.117.2 無效組1181.855.672.710.4AML0.323 有效組4393.017.518.6- 無效組2085.029.430.0-

AML有效組及無效組中位生存期均未到達

圖1 急性淋巴細胞白血病(ALL)與急性髓系白血病(AML)患者血小板輸注有效組和無效組的總生存率比較

Fig.1 Comparison of overall survival rate between effective and ineffective groups of patients with acute lymphoblastic leukemia and acute myeloid leukemia

3 討論

血小板輸注是大多數(shù)血液病患者疾病發(fā)生、發(fā)展及治療中一項非常重要的支持治療，血小板輸注無效的發(fā)生使患者及其家屬承受了更多經(jīng)濟及心理上的壓力，使醫(yī)療工作者面臨著更加艱巨的治療任務(wù).在臨床工作中，輸注無效的發(fā)生往往伴隨著感染、彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)、休克等急危重癥，并導(dǎo)致著更不樂觀的預(yù)后.但目前國內(nèi)外文獻尚未對輸注療效對急性白血病預(yù)后的影響做相關(guān)分析，故本研究旨在尋求可能與輸注療效相關(guān)的因素及探究血小板輸注療效與預(yù)后的關(guān)系.

既往國內(nèi)多個醫(yī)療中心就患者性別、年齡、急性白血病的類型等可能影響血小板輸注療效的因素做了相關(guān)分析.華山醫(yī)院CAO等[11]認為由于妊娠的影響，女性發(fā)生PTR的概率要高于男性(2=3.6，P< 0.05)，但LUO等[12]就132例血液病患者進行抗體篩查，不同性別間并無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(2=0.000 2，P>0.05).LUO等的統(tǒng)計還發(fā)現(xiàn)21～40歲組患者的血小板抗體陽性率要高于其他年齡組，且有統(tǒng)計學(xué)差異(2=10.717 8，P<0.01)，但該研究未就患者PTR的發(fā)生率進行比較，而另外兩個國內(nèi)醫(yī)療中心的研究則未發(fā)現(xiàn)PTR的發(fā)生與年齡有統(tǒng)計學(xué)差異[13-14].盡管有醫(yī)療中心[13]表示ALL的PTR發(fā)生率(46.3%)較急性非淋巴細胞白血病(acute non-lymphocytic leukemia，ANLL)(15.8%)高(2=36.955，P=0.000)，但考慮該中心納入統(tǒng)計樣本僅為61例，可能存在樣本量不足統(tǒng)計學(xué)誤差所致情況，相較而言，CHEN[14]依據(jù)26 045次血小板輸注情況統(tǒng)計得出PTR的發(fā)生與AL的類型無統(tǒng)計學(xué)差異的結(jié)論，更具有說服力.本研究未發(fā)現(xiàn)患者的年齡、性別及白血病的類型與PTR之間具有相關(guān)性，與大部分中心研究結(jié)果[11-14]相一致，對患者發(fā)生PTR的影響因素的判斷具有臨床意義.此外，本研究還就血型、脾臟大小、起病血象以及是否伴隨乙肝感染作了進一步統(tǒng)計分析，未發(fā)現(xiàn)血型以及乙肝病毒感染對輸注療效的影響，脾大患者的無效輸注率高于正常患者，但無統(tǒng)計學(xué)差異，而起病血象異?；颊叩臒o效輸注率明顯高于正?；颊?白細胞計數(shù)高于50×109/L患者中無效輸注率高達55.56%，隨著貧血程度的加重，患者的無效輸注發(fā)生率也逐漸增高，達到預(yù)防性輸注指標(biāo)的血小板低下患者也更易發(fā)生血小板無效輸注.而起病時伴有貧血、血小板計數(shù)降低、白細胞計數(shù)升高等血象異?；颊叩臒o效輸注率明顯高于正?；颊?

本研究結(jié)果顯示，無效組患者輸注次數(shù)高于有效組患者，單位血小板輸注療效無效組明顯低于有效組，且有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01).既往國內(nèi)多醫(yī)療中心普遍認為血小板的輸注次數(shù)是影響輸注療效的一個重要因素，本研究分析了入組37例無效輸注患者的臨床資料后，發(fā)現(xiàn)近70%的患者首次無效輸注發(fā)生在前5次輸注時(其中第1次輸注血小板時即發(fā)生無效輸注者占11例)，鮮有患者輸注10次血小板之后才發(fā)生PTR的情況.就362次無效的血小板輸注事件進行了非免疫因素分析，發(fā)現(xiàn)90%的無效輸注事件具有1個及1個以上的非免疫因素.對于無效輸注的患者，我院配型血小板輸注有效率(70.41%)優(yōu)于大劑量丙球沖擊封閉抗體(40.59%).既往國內(nèi)多中心統(tǒng)計輸血次數(shù)越多的患者的輸注無效率越高，認為隨著輸血次數(shù)的增多，易產(chǎn)生更多的血小板抗體導(dǎo)致無效輸注發(fā)生，但本研究認為在急性白血病患者中，多次輸注導(dǎo)致血小板抗體的產(chǎn)生并不是無效輸注發(fā)生的主要原因.發(fā)生PTR的原因主要可分為免疫因素和非免疫因素，非免疫因素有感染、發(fā)熱、DIC、脾腫大、敗血癥、傳染病、藥物(抗血小板藥、抗生素等)、移植物抗宿主疾病等[8, 15-16].本研究認為體內(nèi)有免疫因素基礎(chǔ)的患者，在感染、抗生素的使用、脾大、發(fā)熱等因素下，更容易發(fā)生PTR，而患者間血小板輸注無效率的差異，可能是PTR發(fā)生的過程中，每個患者免疫和非免疫因素所占比例的不同所致.目前國內(nèi)外大部分采用大劑量丙球沖擊封閉抗體及配型血小板輸注兩種方式提高血小板輸注療效，但在指導(dǎo)及預(yù)防無效輸注方面缺乏權(quán)威的指南.2015年美國血庫協(xié)會(American association of blood banks，AABB)指南指出為降低出血風(fēng)險，應(yīng)對血小板計數(shù)低于10×109/L的患者進行預(yù)防性血小板輸注，國內(nèi)外多個研究也提示，對于預(yù)防性血小板輸注，10×109/L作為血小板輸注的閾值和20×109/L作為血小板輸注閾值相比并沒有導(dǎo)致更高的出血率[17-18].綜上所述，本研究認為在制定血液病患者輸注方案時，應(yīng)對需長期輸血的患者建立輸血檔案，具體分析患者輸注無效的原因，對不同患者的輸血閾值進行分層，對長期無效輸注者予預(yù)防性申請血小板配型，并減少及避免患者在感染、發(fā)熱、使用抗生素的情況下輸注血制品，從源頭上減少血小板無效輸注的發(fā)生.

對不同療效組的患者進行預(yù)后分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)發(fā)生PTR的患者總體死亡率要高于未發(fā)生PTR的患者，且具有統(tǒng)計學(xué)差異，而死亡的31例患者中，僅有1例患者的死亡原因與出血相關(guān)(腦出血).AML及ALL無效組患者復(fù)發(fā)率均高于有效組患者，死亡率接近是有效組的2倍.就ALL患者而言，輸注無效組患者的中位生存期遠低于有效組患者(P<0.05).本研究認為起病血象的異常、基礎(chǔ)免疫因素以及多種非免疫因素導(dǎo)致的PTR，是使PTR患者預(yù)后較差的主要原因.盡管預(yù)防性血小板輸注的歷史已久，但目前對于無效輸注的原因探究卻依舊缺乏深度，輸注療效不同的患者預(yù)后差異的具體原因也值得我們進一步分析.血小板輸注無效的發(fā)生與進展和患者的生存質(zhì)量息息相關(guān)，不可忽視，在預(yù)防、治療以及機制探究方面都需臨床及科研工作者進一步為之努力.