邱迪， 朱峰城, 李瑞滿

(暨南大學(xué) 附屬第一醫(yī)院 婦產(chǎn)科, 廣東 廣州 510632)

兇險性前置胎盤是特指有剖宮產(chǎn)史且本次妊娠為胎盤附著于子宮瘢痕處的前置胎盤[1].該病可根據(jù)胎盤侵入的深度分為3類：①胎盤粘連，即胎盤絨毛穿透子宮壁淺層，附著于子宮肌層表面；②胎盤植入，即胎盤絨毛侵入子宮肌層；③穿透性胎盤，即胎盤絨毛穿透肌層并累計子宮漿膜層[2-3].該類疾病主要通過影像學(xué)、術(shù)中所見和病理學(xué)診斷.病理學(xué)并不是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[4].兇險性前置胎盤具有“三高”的特點：高胎盤植入率、高產(chǎn)后大出血率以及高子宮切除率.我國既往分娩具有高剖宮產(chǎn)率的特點.自2016年國家全面開放二孩政策后，有剖宮產(chǎn)史的育齡期女性再次妊娠的人數(shù)不斷上升，兇險性前置胎盤的發(fā)病率也隨之急增，該病已成為目前產(chǎn)科出血及圍產(chǎn)期子宮切除的主要原因[5-7].在以往的兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)手術(shù)中用于止血的主要手段包括：藥物促進宮縮、子宮加壓止血、縫合止血.若以上治療止血效果不明顯，還可以給予子宮動脈結(jié)扎乃至子宮切除.由于妊娠期特有的改變，子宮及胎盤等器官血運極其豐富，兇險性前置胎盤對手術(shù)者的要求高，止血難度大.妊娠期間，子宮動脈的血流占子宮血的90%左右[8].因此如果能有效阻斷術(shù)中子宮動脈的出血，就能有效減少兇險性前置胎盤的術(shù)中出血.我院產(chǎn)科與血管介入科合作，在剖宮產(chǎn)術(shù)前行雙側(cè)子宮動脈球囊預(yù)置術(shù)(pre-cesarean prophylactic balloon placement，PBP)，待胎兒娩出后再行雙側(cè)子宮動脈栓塞，以期望減少術(shù)中出血、降低輸血量、減少子宮切除率.本文就該項術(shù)式治療效果進行回顧性研究，評價其優(yōu)劣.

1 資料與方法

1.1 病例資料

本研究為回顧性研究，以2012年1月至2019年12月院內(nèi)分娩的兇險性前置胎盤患者為研究對象.

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～35歲正常育齡期女性；②超聲或核磁共振診斷為兇險性前置胎盤，經(jīng)過術(shù)中或病理檢查確認(rèn)；③由科室同一主任醫(yī)師主刀，帶領(lǐng)工作小組完成所有產(chǎn)科手術(shù);④術(shù)前手術(shù)小組詳細(xì)討論手術(shù)方案，并經(jīng)過患者及家屬簽字同意.以上4條同時滿足后方納入研究.

排除標(biāo)準(zhǔn):①孕婦有妊娠期高血壓、糖尿病等其他妊娠期合并癥;②孕婦有凝血功能障礙及嚴(yán)重的內(nèi)、外科疾?。虎劬o急剖宮產(chǎn).

1.2 研究分組

在研究中，患者同意使用子宮動脈PBP術(shù)式的剖宮產(chǎn)列為試驗組(A組).開展子宮動脈PBP術(shù)式前或因患者個人拒絕PBP術(shù)式，選擇傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)的病例列為對照組(B組).其中，根據(jù)術(shù)中胎盤植入情況及術(shù)后病理報告，按照胎盤侵入的深度，將試驗組分為胎盤粘連組A1、胎盤植入組A2、穿透型胎盤植入組A3；將對照組分為胎盤粘連組B1、胎盤植入組B2、穿透型胎盤植入組B3.

1.3 研究方法

對照組及試驗組的麻醉方式均為腰硬聯(lián)合麻醉.

試驗組在手術(shù)前安排血管介入科醫(yī)生會診，并與產(chǎn)科醫(yī)師共同商定手術(shù)方案.試驗組手術(shù)在介入手術(shù)室中進行.孕婦麻醉、消毒、鋪巾完畢后以改良Seldinger技術(shù)逆行穿刺雙側(cè)股動脈，成功后分別在雙側(cè)股動脈置入6F血管鞘，向股動脈鞘置入5F豬尾巴管，于腹主動脈下段造影明確各血管分支走形后，測量雙側(cè)髂內(nèi)動脈主干長度及管腔直徑，交換置入6 mm×40 mm球囊于雙側(cè)髂內(nèi)動脈主干，體外固定血管鞘及球囊導(dǎo)管.球囊固定后避免搬動患者導(dǎo)致球囊移位，在原位行剖宮產(chǎn).在暴露子宮漿膜后娩出胎兒前，擴張雙側(cè)球囊導(dǎo)管，阻斷雙側(cè)子宮動脈.隨后立即切開子宮，取出胎兒.完成剖宮產(chǎn)后，再次進雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊造影檢查，明確是否存在雙側(cè)子宮動脈造影劑外溢情況.雙側(cè)子宮動脈注入明膠海綿，拔出導(dǎo)管及鞘管，穿刺部位加壓包扎，雙下肢制動6～8 h.

試驗組及對照組均在胎兒取出后給予子宮體部20 U縮宮素肌肉注射，馬來酸麥角新堿0.2 mg靜脈滴入.若術(shù)中出現(xiàn)藥物無法控制的出血則由主刀醫(yī)生根據(jù)術(shù)中情況選擇給予子宮加壓止血或切除子宮等處理措施.所有患者均由高年資麻醉醫(yī)生負(fù)責(zé)管理液體攝入，維持生命體征.

胎盤植入的分類以術(shù)中所見及術(shù)后病理診斷為準(zhǔn).

1.4 觀察指標(biāo)

觀察試驗組及對照組術(shù)中出血量、輸血量、子宮切除情況、術(shù)后24 h患者復(fù)查血紅蛋白(HGB)、術(shù)后住院時長等.

1.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計

2 結(jié)果

研究中孕婦均為亞洲人.根據(jù)胎盤植入深度分別分為A1(胎盤粘連，n=12)、A2(胎盤植入，n=18)、A3(穿透性胎盤植入，n=9)；B1(胎盤粘連，n=16)、B2(胎盤植入，n=8)、B3(穿透性胎盤植入，n=4).各侵入深度的試驗組及對照組孕婦在年齡、孕次、產(chǎn)次及孕周均無統(tǒng)計學(xué)差異(表1).

表1 試驗組與對照組一般情況比較

試驗組A1、A2、A3術(shù)前血紅蛋白質(zhì)量濃度分別為(101.0±10.2)g/L、(102.9±10.3)g/L、(105.6±11.0)g/L;對照組B1、B2、B3術(shù)前血紅蛋白質(zhì)量濃度分別為(106.4±10.4)g/L、(104.3±5.3)g/L、(103.0±10.0)g/L.試驗組與對應(yīng)對照組術(shù)前血紅蛋白質(zhì)量濃度無統(tǒng)計學(xué)差異.試驗組剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量分別為：A1(241.7±87.5)mL、A2(1 233.3±977.4)mL、A3(2 372.2±2 001.1)mL，試驗組組內(nèi)術(shù)中出血量比較具有統(tǒng)計學(xué)差異.對照組術(shù)中出血量分別為：B1(325±143.8)mL、B2(1 925.0±745.9)mL、B3(3 550.0±1 541.6)mL，對照組組內(nèi)術(shù)中出血量有統(tǒng)計學(xué)差異.試驗組與對應(yīng)對照組術(shù)中出血量對比無統(tǒng)計學(xué)差異.試驗組術(shù)中輸血量分別為A1(0.0±0.0)U、A2(2.6±2.7)U、A3(6.2±7.2)U；對照組術(shù)中輸血量B1(0.25±0.2)U、B2(9.0±7.8)U、B3(18.0±5.7)U.A1與B1、A2與B2術(shù)中輸血量無統(tǒng)計學(xué)差異；A3和B3術(shù)中輸血相比，具有統(tǒng)計學(xué)差異.試驗組及對照組組內(nèi)輸血量比較具有統(tǒng)計學(xué)差異.術(shù)后24 h最低血紅蛋白質(zhì)量濃度A1(93.5±10.4)g/L、A2(78.2±11.9)g/L、A3(86.4±12.6)g/L、B1(86.0±12.0)g/L、B2(75.8±16.3)g/L、B3(62.3±8.6)g/L.術(shù)后血紅蛋白A3與B3有統(tǒng)計學(xué)差異.產(chǎn)后住院時長分別為：A1(5.2±1.7)d、A2(5.9±2.1)d、A3(5.7±2.3)d、B1(5.4±1.0)d、B2(6.5±2.4)d、B3(8.8±4.3)d.產(chǎn)后住院時長試驗組與對照組無統(tǒng)計學(xué)差異.胎盤粘連組無子宮切除病例，A2組2例、B2組4例、A3組3例和B3組3例，試驗組及對照組子宮切除率無統(tǒng)計學(xué)差異(表2～4).

表2 胎盤粘連組觀察指標(biāo)對照比較

表3 胎盤植入組觀察指標(biāo)對照比較

表4 穿透性胎盤植入組觀察指標(biāo)對照比較

3 討論

基于本研究中的數(shù)據(jù)，試驗組A1、A2、A3比較，3組術(shù)中出血、輸血有統(tǒng)計學(xué)差異；對照組3組術(shù)中出血及輸血也有統(tǒng)計學(xué)差異.隨著胎盤侵入的深度增加，術(shù)中出血、輸血量上升.數(shù)據(jù)說明胎盤植入的深度和出血、輸血量正相關(guān).

對于胎盤粘連的兇險性前置胎盤孕婦，子宮動脈PBP剖宮產(chǎn)與單純剖宮產(chǎn)相比并無明顯優(yōu)勢.子宮動脈PBP剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量平均為241.7 mL，傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)為325 mL，無統(tǒng)計學(xué)差異.即使是傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)，以手術(shù)后產(chǎn)后出血量的標(biāo)準(zhǔn)(24 h出血量低于1 000 mL)，手術(shù)風(fēng)險也在可以接受范圍內(nèi).而且子宮動脈PBP術(shù)式與傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)相比，術(shù)中輸血、術(shù)后血紅蛋白水平、住院時長均無統(tǒng)計學(xué)差異.考慮到介入費用、輻射、下肢血栓等因素，雙側(cè)子宮動脈PBP術(shù)式對于胎盤粘連的兇險性前置胎盤孕婦性價比不高，不應(yīng)作為首選.

對于胎盤植入型的兇險性前置胎盤孕婦，子宮動脈PBP剖宮產(chǎn)術(shù)中平均出血量為1 233 mL，傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)術(shù)中平均出血量為1 925 mL.PBP剖宮產(chǎn)術(shù)輸血量平均為2.6 U，傳統(tǒng)性剖宮產(chǎn)平均為9.0 U.PBP剖宮產(chǎn)對于胎盤植入型子宮切除率約為11%，傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)子宮切除率約為50%.子宮動脈PBP剖宮產(chǎn)術(shù)在術(shù)中出血量、輸血量及保留子宮成功率上均優(yōu)于傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)，但這種差異并不具有統(tǒng)計學(xué)差異.這與Luo等[9]、Dai等[10]的研究報告不相符.通過對比發(fā)現(xiàn)，Luo等使用的是12F的血鞘管，并將水囊位置放置在腹主動脈下段主動脈分叉的上方.這樣可以最大限度的阻斷子宮的血流.本研究將水囊置于主動脈分叉的下游：雙側(cè)的髂內(nèi)動脈主干，阻斷雙側(cè)的子宮動脈.在這一位置進行栓塞，子宮的側(cè)支血流仍保持暢通.髂外動脈或股外動脈仍可對子宮供血[11]，止血效果因此相對減弱，造成了與Luo等研究上的差異.而子宮動脈栓塞的優(yōu)勢在于，可以保留部分子宮供血，避免子宮缺血缺氧損傷，降低血栓意外風(fēng)險.有文獻報道雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)血栓的發(fā)病率約為5%[12-13].而子宮主動脈放置水囊，血栓意外發(fā)病率約為31%[9].因此需要在止血效果及術(shù)后血栓尋找一個最佳的平衡點.對于血栓風(fēng)險較高的孕婦，宜選用雙側(cè)子宮動脈栓塞.對于出血傾向更高的孕婦，如有產(chǎn)后出血病史、胎兒巨大兒風(fēng)險等則應(yīng)選用腹主動脈栓塞術(shù).Dai等的研究選擇雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)，在這項包含22例子宮動脈PBP術(shù)式的研究中，并未對所納入的試驗組進行胎盤侵入程度劃分.其試驗組包含了胎盤粘連、胎盤植入及穿透性胎盤植入.這可能導(dǎo)致研究偏差，與本研究產(chǎn)生差異.

在本研究中，穿透型胎盤植入的兇險性前置胎盤患者，試驗組與對照組術(shù)前血紅蛋白質(zhì)量濃度無統(tǒng)計學(xué)差異.子宮動脈PBP剖宮產(chǎn)術(shù)中輸血量6.2 U，較傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)18.0 U明顯降低；PBP剖宮產(chǎn)術(shù)后最低血紅蛋白質(zhì)量濃度86.4 g/L，明顯高于傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)62.3 g/L.以上兩項均具有統(tǒng)計學(xué)差異.說明雙側(cè)子宮動脈PBP組術(shù)式剖宮產(chǎn)術(shù)中輸血需求量少，術(shù)后血紅蛋白質(zhì)量濃度高，預(yù)后好.然而PBP術(shù)中出血量2 372.2 mL，較傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)3 550.0 mL有所減少，但不具有統(tǒng)計學(xué)差異，分析這一原因：術(shù)中出血量的估計不夠準(zhǔn)確，對于所有外科手術(shù)來說，術(shù)中如何準(zhǔn)確估計出血量是一個難題.目前仍未有準(zhǔn)確有效的計量剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量的手段.術(shù)中宮腔內(nèi)的羊水量的多少會嚴(yán)重干擾到手術(shù)出血量的計算.正常的羊水量在300～1 000 mL波動，存在很大差異.稱量計算出血量、目測法估計出血量、體積法估計出血量均會受到羊水的影響，導(dǎo)致出血的評估偏差.結(jié)合術(shù)前血紅蛋白，術(shù)中輸血量，術(shù)后血紅蛋白的相應(yīng)變化，對術(shù)中出血的評估才能更準(zhǔn)確.PBP術(shù)式能有效減少術(shù)中出血量，維持術(shù)后更高的血紅蛋白，對于穿透性型胎盤的兇險性前置胎盤，可以作為一種有效的治療方式.

雙側(cè)子宮動脈PBP剖宮產(chǎn)對于胎盤植入子宮切除率約為11%，對于穿透性胎盤植入子宮切除率約為33%.傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)術(shù)對于胎盤植入子宮切除率約為50%,對于穿透性胎盤植入子宮切除率約為75%.在子宮切除率上，試驗組與對照組不具有統(tǒng)計學(xué)差異.PBP剖宮產(chǎn)通過減少術(shù)中出血來降低子宮切除率，這是PBP保留子宮的理論基礎(chǔ).而切除子宮的PBP病例中，2例胎盤植入術(shù)中出血超過3 000 mL，3例穿透性胎盤植入超過4 000 mL.各病例輸入濃縮紅細(xì)胞至少6U以上.雙側(cè)子宮動脈PBP術(shù)式并沒有達到令人滿意的止血效果.這些病例的共同特點是子宮下段血管怒張，血管蚯蚓狀爬行，表面呈藍紫色.在術(shù)中即因出血兇猛決定切除子宮.該類子宮側(cè)支循環(huán)豐富的病人，單純阻斷子宮動脈，并不足以達到滿意的止血效果.若術(shù)前B超提示膀胱線有豐富血流信號或者術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮側(cè)支循環(huán)豐富的患者，不宜選用雙側(cè)髂內(nèi)動脈主干球囊栓塞.而應(yīng)該選擇腹主動脈栓塞術(shù).

當(dāng)發(fā)現(xiàn)球囊栓塞術(shù)無法有效止血時，應(yīng)該立即切除子宮.而凝血功能對判斷是否切除子宮有指導(dǎo)意義.有學(xué)者認(rèn)為纖維蛋白原是試驗室檢測的唯一與嚴(yán)重產(chǎn)后出血相關(guān)的獨立因素，纖維蛋白原每減少1 g/L,嚴(yán)重的產(chǎn)后出血風(fēng)險就顯著增加[14].大量的輸血會迅速地降低纖維蛋白原.有學(xué)者觀察到術(shù)中輸血量超過4 U的患者纖維蛋白原明顯低于輸血量小于4 U的患者[15].術(shù)中輸血過多，會增加止血難度.因此術(shù)中纖維蛋白原低于1.5 g/L仍未能有效止血，建議切除子宮.

傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)術(shù)后孕婦的住院時間盡管比PBP剖宮產(chǎn)長，但不具有統(tǒng)計學(xué)差異.手術(shù)導(dǎo)致孕婦的急性失血若能及時補充血容量，對孕婦術(shù)后恢復(fù)時間影響較小，能迅速恢復(fù)，達到出院標(biāo)準(zhǔn).

本研究的局限性：盡管兇險性前置胎盤的發(fā)病率不斷增加，但總的樣本量還是偏少，數(shù)據(jù)的收集需要一定的時間.另外，如果能做到更準(zhǔn)確的評估產(chǎn)時出血量，排除羊水的干擾則能更準(zhǔn)確的描述雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊預(yù)置術(shù)的治療效果.

綜上所述，雙側(cè)子宮動脈PBP對不同侵入深度的兇險性前置胎盤治療效果存在差異.在胎盤粘連的兇險性前置胎盤中，雙側(cè)子宮動脈球囊預(yù)置術(shù)與傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)相比無明顯差異.在胎盤植入的兇險性前置胎盤中，它能降低產(chǎn)時出血量、術(shù)中輸血量及子宮切除率，但不具有統(tǒng)計學(xué)差異.在穿透型兇險性前置胎盤的病例中，雙側(cè)子宮動脈球囊預(yù)置術(shù)能有效降低術(shù)中出血量及輸血需求，具有統(tǒng)計學(xué)差異.相比于傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)，對于穿透型兇險性前置胎盤，雙側(cè)子宮動脈PBP術(shù)式是臨床醫(yī)生更好的選擇.