朱世婷，李曉寧，田秀燕，張 然，陳 靜

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院針灸科，哈爾濱 150001；3 .哈爾濱市第二醫(yī)院康復(fù)科，哈爾濱 150056）

脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）是由于中樞神經(jīng)受到損傷而導(dǎo)致患者在感覺、運(yùn)動(dòng)及二便等方面的功能性障礙，在一定程度上會(huì)影響患者的身心健康和生活質(zhì)量[1-2]。有研究表明：有85%的脊髓損傷患者會(huì)出現(xiàn)自主神經(jīng)以及控制下尿路的神經(jīng)的協(xié)同失調(diào)，從而出現(xiàn)神經(jīng)源性逼尿肌過于活躍（neurogenic detrusor overactivity,NDO）或逼尿肌括約肌協(xié)同作用失調(diào)（detrusor-sphincter dyssynergia,DSD），具體表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿失禁或尿潴留等嚴(yán)重排尿系統(tǒng)功能性障礙，嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)急性腎衰竭，威脅患者健康和生命[3-4]。有文獻(xiàn)資料顯示[5]，電針夾脊穴治療脊髓損傷對(duì)恢復(fù)患者的神經(jīng)功能有著較好的療效。目前，電針夾脊穴對(duì)促進(jìn)脊髓損傷修復(fù)以及治療患者排尿障礙的作用機(jī)制沒有較為系統(tǒng)的闡述。

1 脊髓損傷排尿功能障礙的病理機(jī)制

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)脊髓損傷排尿障礙的理解 神經(jīng)源性膀胱功能障礙是脊髓損傷后臨床中常見并發(fā)癥之一，是指控制排尿功能的神經(jīng)中樞或周圍神經(jīng)受到損害而引起的排尿障礙，嚴(yán)重者會(huì)引起患者腎功能衰竭、腎結(jié)石和膀胱結(jié)石、膀胱癌、尿路感染等，威脅到患者的生命[6-7]。神經(jīng)元的損傷會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)源性逼尿肌活躍或少數(shù)患者發(fā)展成逼尿肌和括約肌失調(diào)。根據(jù)臨床病理可將其分為：1）神經(jīng)源性尿失禁，具體表現(xiàn)為內(nèi)壓升高、容量降低，尿道括約肌功能障礙，貯尿困難[8]；2）神經(jīng)源性尿潴留，具體表現(xiàn)為內(nèi)壓降低、容量增大，尿袋括約肌亢進(jìn)，排尿困難[9]。無(wú)論是以上哪種類型，其存在的問題均是尿肌—尿道括約肌的失調(diào)。

1.2 中醫(yī)對(duì)脊髓損傷排尿障礙的理解 在現(xiàn)代中醫(yī)中，脊髓損傷主要?dú)w因于督脈受損，導(dǎo)致人體的經(jīng)絡(luò)不行。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問集注》中明確提到：“直陽(yáng)之脈，督脈也，督脈總督一身之陽(yáng)”，由此我們可以清楚地看出督脈對(duì)于調(diào)節(jié)和維持人體的全身陽(yáng)經(jīng)運(yùn)行和氣血平衡具有重要作用，而且督脈和人體的腎、腦、脊髓的正常活動(dòng)關(guān)系密切[10]。中醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，督脈行于脊里，為人體奇經(jīng)八脈，總督一身之陽(yáng)氣，是為“陽(yáng)經(jīng)之?！盵11]。中醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域沒有“神經(jīng)源性膀胱”這一病名，將尿失禁與尿潴留分別稱之為“遺溺”和“癃閉”?！端貑枴ば魑鍤狻分械谝淮翁岬健鞍螂撞焕麨轳患s為遺溺”。《證治準(zhǔn)繩·癃閉》中對(duì)其癥狀進(jìn)行了描述，即“癃者病久，溺癃淋瀝，點(diǎn)滴而出，一日數(shù)十次或百次”。

2 排尿障礙的治療方法

針對(duì)由脊髓損傷導(dǎo)致的排尿障礙，現(xiàn)行的治療方法分為手術(shù)法和非手術(shù)法。

2.1 手術(shù)法 下尿路的結(jié)構(gòu)性手術(shù)主要就膀胱的容量和膀胱出口進(jìn)行治療。主要有神經(jīng)移植、去膀胱神經(jīng)、圓錐切除術(shù)、神經(jīng)根電刺激等。以上方法為手術(shù)治療開辟了新途徑，使痙攣性膀胱轉(zhuǎn)變?yōu)槌诰徯园螂住５沁@種類型的手術(shù)需要借助外力才可達(dá)到排尿，而且容易導(dǎo)致上尿路發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的感染[5]。因此，手術(shù)治療不可作為常規(guī)的方法解決患者的排尿問題。

2.2 非手術(shù)法 針對(duì)脊髓休克早期，患者留置尿管進(jìn)行引流。而長(zhǎng)期采用留置導(dǎo)尿法會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染、尿結(jié)石、膀胱痙攣等，反復(fù)的尿路感染會(huì)影響患者的腎功能，嚴(yán)重者會(huì)引發(fā)尿毒癥，威脅患者的生命[12-13]。與留置導(dǎo)尿法相比，間歇導(dǎo)尿法使患者恢復(fù)自主排尿的概率較大，減少并發(fā)癥發(fā)生[14]?，F(xiàn)在使用的藥物主要有尿多靈、巴氯芬、A 型肉毒毒素等。目前針對(duì)排尿障礙使用的最多為非手術(shù)療法，近幾年來(lái)，以電刺激和中醫(yī)療法的應(yīng)用最為廣泛。

3 電針夾脊穴在治療脊髓損傷排尿功能障礙中的研究

3.1 電針治療脊髓損傷排尿功能障礙的研究 電針是將神經(jīng)電刺激與傳統(tǒng)針灸結(jié)合起來(lái)的一項(xiàng)針刺技術(shù)[15]，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于多種疾病的輔助治療，尤其是脊髓損傷導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)的病癥。電針治療脊髓損傷所致排尿障礙的作用機(jī)制尚無(wú)明確定論，作用機(jī)制有如下幾方面：1）電針可改善膀胱的形態(tài)學(xué)組織。錢寶延等[16]研究表明，選取俞募穴進(jìn)行電針刺激可以增加膀胱容量，提高膀胱充盈初始感覺閾，增大最大尿道閉合壓，減少殘余尿量。這是因?yàn)榧顾钃p傷患者，其交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)體系并沒有受到干擾，因此通過針刺可直接對(duì)神經(jīng)通路產(chǎn)生反饋?zhàn)饔?，抑制亢進(jìn)的膀胱功能，改善逼尿肌無(wú)力和尿道平滑肌的功能不全，以此維持膀胱的正常儲(chǔ)尿和排尿功能，達(dá)到自主排尿的目的[17]。2）電針可調(diào)節(jié)細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)分子。神經(jīng)生長(zhǎng)因子（NGF）是一種神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，電針刺激其可與酪氨酸激酶（TrkA）受體結(jié)合，抑制脊髓損傷局部細(xì)胞的凋亡，從而對(duì)膀胱進(jìn)行調(diào)節(jié)；腦源性神經(jīng)因子（BDNF）是一種神經(jīng)生長(zhǎng)因子，電針刺激可促進(jìn)脊髓中的BDNF 和TrkA 受體的表達(dá)，從而修復(fù)脊髓損傷的通路，增強(qiáng)逼尿肌的興奮[18]。3）電針可調(diào)節(jié)信號(hào)傳導(dǎo)通路。研究[19]表明：電針刺激可促進(jìn)B-淋巴細(xì)胞瘤，抑制其表達(dá)，從而減少膀胱平滑肌細(xì)胞的凋亡。

3.2 電針夾脊穴治療脊髓損傷排尿功能障礙的研究

3.2.1 電針夾脊穴治療脊髓損傷排尿功能障礙的機(jī)制研究 從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖角度來(lái)說(shuō)，夾脊穴分布于動(dòng)脈、靜脈及脊神經(jīng)，刺激相應(yīng)穴位的夾脊穴，能使神經(jīng)沖動(dòng)傳至控制排尿的中樞神經(jīng)，對(duì)神經(jīng)有調(diào)節(jié)作用[20]。電針夾脊穴治療脊髓損傷導(dǎo)致排尿障礙的機(jī)制主要有以下幾點(diǎn)：1）電針夾脊穴可改善脊髓部位的微環(huán)境。首先，清除自由基，脊髓組織中富含脂肪，在正常機(jī)體中，抗氧化系統(tǒng)和超氧化物歧化酶會(huì)清除自由基，使機(jī)體處于較為平衡的狀態(tài)，不會(huì)發(fā)生損傷。而當(dāng)脊髓受損后，機(jī)體中的超氧化物歧化酶會(huì)降低，過多的自由基會(huì)氧化脊髓中的脂肪，從而脊髓會(huì)受二次損傷。研究表明，電針夾脊穴則可提高超氧化物歧化酶的活性，降低丙二醛含量，從而提高機(jī)體的抗氧化能力，促進(jìn)脊髓損傷的修復(fù)，避免上述現(xiàn)象的發(fā)生[21-22]。其次，改善缺血，血栓素A2 具有凝聚血小板，血管收縮等功能，會(huì)破壞血-脊髓的屏障，進(jìn)而使脊髓組織發(fā)炎水腫，不利于脊髓的恢復(fù)。研究[23]表明，電針夾脊穴可減少血栓素A2 的含量，改善缺血情況。最后，抑制炎性因子表達(dá)，脊髓損傷屬于原發(fā)性損傷，之后一系列的細(xì)胞和分子發(fā)生的變化稱為繼發(fā)性損傷。在繼發(fā)性損傷中，自身免疫炎癥發(fā)揮重要作用，過度的炎癥反應(yīng)會(huì)損傷自身組織，阻礙脊髓損傷的功能恢復(fù)。有研究[24]表明：電針夾脊穴可抑制前炎性因子的表達(dá)，從而減輕炎癥反應(yīng)對(duì)脊髓的繼發(fā)性損傷，達(dá)到保護(hù)脊髓的作用，使其排尿功能可以得到較好的恢復(fù)。2）電針夾脊穴可抑制細(xì)胞的凋亡。一方面，切斷細(xì)胞凋亡的通道，半胱氨酸蛋白酶又稱死亡蛋白酶，其可直接水解與DNA 合成有關(guān)的蛋白質(zhì)[25]。研究[25]表明，電針夾脊穴可降低這種蛋白酶的含量，從而抑制細(xì)胞凋亡；另一方面，電針夾脊穴可抑制促凋亡細(xì)胞的表達(dá)，進(jìn)而抑制細(xì)胞凋亡。3）電針夾脊穴可修復(fù)神經(jīng)。首先，脊髓損傷后，由于微環(huán)境發(fā)生變化會(huì)導(dǎo)致大量神經(jīng)細(xì)胞凋亡，髓鞘也隨之消失，并產(chǎn)生了一系列不利于軸突再生的因素，干擾信號(hào)的傳遞。李曉寧等[26]的研究發(fā)現(xiàn)，電針夾脊穴通過減少RhoA、ROCK Ⅱ、MLC蛋白表達(dá)，使得軸突可以再生，恢復(fù)信號(hào)傳遞。其次，電針夾脊穴可通過調(diào)節(jié)受損部位神經(jīng)生長(zhǎng)因子（NGF）和腦源性神經(jīng)生長(zhǎng)因子（BDNF）的表達(dá)，以促進(jìn)神經(jīng)元的再生。最后，電針夾脊穴能夠抑制星形膠質(zhì)細(xì)胞持續(xù)的反應(yīng)性增生，減少癜痕形成，促進(jìn)脊髓神經(jīng)元的修復(fù)。

3.2.2 電針夾脊穴在治療脊髓損傷排尿功能障礙的應(yīng)用研究 劉艷萍等[27]將電針夾脊穴法用于脊髓損傷后的神經(jīng)源性膀胱排尿功能障礙患者分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組主要采用常規(guī)的膀胱功能訓(xùn)練，觀察組在膀胱功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上同時(shí)用以電針夾脊穴治療。臨床分析結(jié)果表明，觀察組的平均排尿次數(shù)、膀胱每日排尿容量、最大排尿量、殘余尿量等水平優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明電針夾脊穴可顯著提高患者的生存質(zhì)量。

蘇錦蘭等[28]將60 例脊髓神經(jīng)損傷導(dǎo)致二便功能障礙的患者隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，2 組均進(jìn)行藥物治療，對(duì)照組使用低頻電刺激，研究組使用電刺激加針刺八髎穴和腰部的夾脊穴。結(jié)果表明，研究組二便控制的評(píng)分均高于對(duì)照組，說(shuō)明電刺激加針刺八髎穴和腰部的夾脊穴可有效改善患者二便失禁情況。張曉麗等[29]將80 例脊柱損傷后神經(jīng)源性尿潴留患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組采用低頻電刺激和坦索羅辛治療，觀察組采用電針華佗夾脊穴加中極治療，對(duì)比2 組患者治療前后尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，結(jié)果表明，2組在治療后4 周時(shí)尿動(dòng)力學(xué)的各指標(biāo)均降低，觀察組較對(duì)照組的效果更為明顯，說(shuō)明電針夾脊穴結(jié)合中極治療有助于改善脊髓損傷后導(dǎo)致的神經(jīng)源性尿潴留患者的尿動(dòng)力學(xué)，提高患者生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

膀胱是由脊髓控制，因此脊髓損傷會(huì)使膀胱的逼尿肌和括約肌處于失調(diào)狀態(tài)，進(jìn)而導(dǎo)致排尿障礙，反復(fù)的排尿障礙往往會(huì)直接導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)感染，引發(fā)急性腎結(jié)石等泌尿疾病，輕者降低患者的正常生活水平和質(zhì)量，嚴(yán)重者還會(huì)威脅到患者的健康和生命。因此，改善患者的排尿障礙對(duì)提高患者的正常生活水平和質(zhì)量，減少其并發(fā)癥有很大的意義。目前，脊髓損傷導(dǎo)致的排尿障礙的治療主要有手術(shù)法和非手術(shù)法，手術(shù)法會(huì)產(chǎn)生不可逆的影響，因此近年來(lái)在臨床中的應(yīng)用較少，非手術(shù)法得以廣泛應(yīng)用。作為中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的結(jié)合體，電針夾脊穴在改善脊髓損傷導(dǎo)致的排尿障礙已經(jīng)取得了較好的效果。近年來(lái)，對(duì)于電針夾脊穴的研究主要集中在臨床效果和作用機(jī)制方面，并且對(duì)部分的作用機(jī)制已經(jīng)有了一些研究進(jìn)展，主要就抑制細(xì)胞凋亡、抑制炎性因子表達(dá)及清除自由基方面，這為臨床治療提供了較強(qiáng)的實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)。由于脊髓損傷導(dǎo)致排尿障礙的動(dòng)物模型的建立比較困難，因此對(duì)電針夾脊穴的作用機(jī)制尚無(wú)更深層次的探討。

目前，相比其他方法，電針夾脊穴在脊髓損傷導(dǎo)致排尿障礙中的應(yīng)用取得了令人滿意的效果，但由于機(jī)制尚不明確，因此其在臨床中的應(yīng)用不夠廣泛。隨著蛋白質(zhì)組學(xué)和代謝組學(xué)等研究方法的不斷發(fā)展，可以對(duì)電針夾脊穴治療脊髓損傷所致排尿障礙的機(jī)制有更深入的分析，為臨床治療提供理論依據(jù)。