種文強，趙 嫻，劉 奇，張慧葉，武 珊，張衛(wèi)華

（陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712000）

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛（primary trigeminal neuralgia，PTN）是指三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性、短暫、劇烈疼痛而不伴三叉神經(jīng)功能破壞的癥狀[1]，臨床上某個區(qū)域可能特別敏感，易觸發(fā)疼痛，如上下唇、鼻翼外側(cè)、舌側(cè)緣等，這些區(qū)域稱之為觸發(fā)點或扳機(jī)點。本病的病程呈周期性發(fā)作，每次疼痛發(fā)作時間由開始數(shù)秒到1～2 min 即驟然停止。每次發(fā)作周期可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，以后癥狀?？芍饾u減輕、消失或明顯緩解 （數(shù)天至數(shù)年）[2]。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的發(fā)病率為（4.3～8.0）/10 萬，平均發(fā)病年齡為（63±16）歲，男女比例為1:1.6[3]。西醫(yī)對該病的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，多數(shù)認(rèn)為[4]病變位于三叉神經(jīng)半月節(jié)及其感覺神經(jīng)根內(nèi)，也可能與血管壓迫、巖骨部位骨質(zhì)畸形等對神經(jīng)的機(jī)械性壓迫、牽拉和營養(yǎng)代謝障礙等有關(guān)。治療手段主要有[5]經(jīng)皮微球囊穿刺壓迫術(shù)、微血管減壓術(shù)、射頻溫控?zé)崮g(shù)以及應(yīng)用卡馬西平、A 型肉瘤素注射等，但都存在不同程度的不良反應(yīng)。有報告顯示，卡馬西平是三叉神經(jīng)痛的首選治療用藥，但臨床應(yīng)用不僅有頭昏、嗜睡、共濟(jì)失調(diào)、皮炎等不良反應(yīng)[6]，且長期用藥可能導(dǎo)致患者鎮(zhèn)痛效果耐受，大劑量使用還可因不良反應(yīng)而致停藥[7]。本病歸屬于中醫(yī)學(xué)“面游風(fēng)”“偏頭風(fēng)”“面風(fēng)痛”“偏頭痛”“面頰痛”“頭風(fēng)”“齒槽風(fēng)”等范疇。許叔微 《普濟(jì)本事方》中的病例記載患者“每多言傷氣、不寐傷神則大發(fā)，發(fā)之劇則上連頭，下至喉內(nèi)及牙銀，皆如針刺火灼，不可手觸。乃至口不得開，言語飲食并廢，自覺火光如閃電。尋常涎唾稠黏，如絲不斷，每勞與餓則甚，得臥與食則稍安”，形象地描述了三叉神經(jīng)痛的誘因、臨床表現(xiàn)以及疼痛性質(zhì)和緩解因素。其病因則與風(fēng)、寒、火、熱侵犯陽明經(jīng)脈有關(guān)。近年來臨床報告顯示，中醫(yī)藥治療該病優(yōu)勢明顯，療效較佳[8-10]。張衛(wèi)華教授，第二屆國醫(yī)大師郭誠杰學(xué)術(shù)思想傳承人，陜西省第二屆名中醫(yī)，擅長治療乳腺病、腦卒中后遺癥、頸腰椎病等疼痛類疾病?，F(xiàn)將其采用齊刺法結(jié)合清上蠲痛湯論治原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的經(jīng)驗歸納如下。

1 衷中參西，明確診斷

本病通過西醫(yī)診斷，病位、神經(jīng)以及病變相關(guān)組織可得到明確的定位；中醫(yī)學(xué)則在整體觀和辨證法的基礎(chǔ)上斷明致病因素、病變臟腑經(jīng)絡(luò)。中西醫(yī)診斷結(jié)合，使得治療更有針對性。

1.1 明病因，審病機(jī) 張衛(wèi)華認(rèn)為，該病首責(zé)于火熱，其次為風(fēng)、寒等外邪。熱為火之漸，火為熱之極，二者或虛或?qū)崳钥裳?jīng)上攻頭面，導(dǎo)致頭面熱痛如燎。陽明經(jīng)、腑可因經(jīng)氣盛、食積、宿便等積而發(fā)熱，或少陽郁熱、少陰虛熱傳于陽明，甚者化火攻沖竄動，引起“齒痛”“偏頭風(fēng)”“面痹”。正如陳士鐸的《辨證奇聞》中記載“牙齒痛甚不可忍，……此乃臟腑之火旺”，清代醫(yī)家魏之琇《續(xù)名醫(yī)類案》中描述“患忽一日連唇口頰車發(fā)際皆痛，不開口，難言語，飲食亦妨，在額與頰上，常如糊，手觸之則痛作”，并指出這是“足陽明經(jīng)絡(luò)受風(fēng)毒傳入，血凝滯而不行，故有此證”[11]。責(zé)于風(fēng)寒、風(fēng)熱者，如《靈樞·終始》云：“刺諸痛者，其脈皆實。”可因患者素體本虛，不慎起居，或風(fēng)寒、風(fēng)熱邪氣強盛直接侵襲頭面經(jīng)脈，氣血運行痹阻，不通則痛所致。本病雖與火熱、風(fēng)寒、風(fēng)熱侵襲密切相關(guān)，但臨床往往虛實夾雜，也可兼有情志等多方面因素，且在不同時期相互轉(zhuǎn)化，醫(yī)者當(dāng)仔細(xì)審查方能明確病機(jī)。

1.2 定病經(jīng)，明病支 經(jīng)絡(luò)聯(lián)系臟腑，溝通內(nèi)外，根據(jù)疼痛部位可辨別本病所受累的臟腑和經(jīng)絡(luò)。面部主要為手足陽明經(jīng)循行所過，其余諸經(jīng)均借經(jīng)別或絡(luò)脈到達(dá)面部，故有“面為陽明”之說 。《景岳全書》云：“火邪頭痛者，雖各經(jīng)絡(luò)皆有被灼，氣血逆亂，而獨陽明為最。正以陽明胃火盛于頭面，而直達(dá)頭維，故其疼必甚，其脈必洪，其證必多內(nèi)熱?！彼员静《ㄎ灰宰汴柮魑附?jīng)和手陽明大腸經(jīng)為主，若累及其余諸經(jīng)，當(dāng)仔細(xì)審查，辨明主次。其次是明確現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于本病所累及的部位和各級組織的診斷。具體診察發(fā)現(xiàn)三叉神經(jīng)3 個感覺支在面部有相對固定的感覺傳導(dǎo)區(qū)域[12]：V1（眼支）分支額神經(jīng)、淚腺神經(jīng)、鼻睫神經(jīng)，支配額部、上瞼、鼻背部皮膚及篩竇鼻腔黏膜一般感覺；V2（上頜支）分支眶下神經(jīng)、上牙槽神經(jīng)、顴神經(jīng)、翼腭神經(jīng)，支配下瞼、鼻翼、上唇、顴顳部皮膚及鼻腭咽部黏膜一般感覺；V3（下頜支）分支耳顳神經(jīng)、頰神經(jīng)、下牙槽神經(jīng)，支配顳部皮膚、頰部黏膜和皮膚、下牙槽、頦部、下唇皮膚一般感覺，其次，原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的“觸發(fā)點”或“扳機(jī)點”常常存在于口角、鼻翼近頰部、舌側(cè)緣。中西醫(yī)聯(lián)合診斷，使得治療方式更有針對性。

1.3 司外揣內(nèi)，詳察虛實 有諸內(nèi)必形諸外，經(jīng)脈外連四肢百骸，內(nèi)通五臟六腑。本病雖發(fā)于面，但必察胃腸，合參諸臟腑經(jīng)絡(luò)，斷虛實，明標(biāo)本。火熱分虛實，陽明可因氣分熱盛、諸積日久而發(fā)實熱，甚則化火，也可因胃虛或過食冷物郁而發(fā)為虛熱。正如《證治準(zhǔn)繩·面痛》中論述：“面為陽明部分，而陽維起于諸陽之會，皆在于面，故面痛皆因于火，而有虛實之殊。暴痛多實，久痛多虛。高者抑之，郁者開之，血熱者涼之，氣虛者補之，不可專以苦寒降火為事 ?！笨氏诧嬂?、壯熱面赤、痛而拒按者為實熱，氣短乏力，低熱綿延不絕，喜揉喜按者為虛熱。除此之外，肝腎陰虛、潮熱盜汗為虛熱，肝膽郁熱、風(fēng)寒、風(fēng)熱襲衛(wèi)則為實熱。虛實夾雜，當(dāng)詳細(xì)診察。諸病邪或內(nèi)或外而發(fā)實為本，顏面疼痛抽扯諸癥方為標(biāo)。本病多從標(biāo)而治，忽略致病之本，臨床緊密聯(lián)系整體、辨證觀念既可在治療上縮短病程，又能防止復(fù)發(fā)。

2 據(jù)證立法，遣針用藥

知犯何逆，隨證以法治之。張衛(wèi)華方藥選用遵循“治上焦如羽，非輕不舉”，即藥質(zhì)輕清，味薄性散，用量亦少 。具體取穴原則為“臟腑病而求門、海、俞、募之微，經(jīng)絡(luò)滯而求原、別、交、會之道”指導(dǎo)下的循經(jīng)取穴以及基于“開闔樞”理論發(fā)展而來的經(jīng)絡(luò)別通法和同名經(jīng)穴鎮(zhèn)痛理論指導(dǎo)下的針刺選穴。

2.1 據(jù)理選方，辨證用藥 張衛(wèi)華治療本病主方采用清上蠲痛湯。本方出自于《壽世保元》卷六，原文載清上蠲痛湯治：“一切頭痛之主方，不問左右、偏正、新久皆有效。”[13]蠲者，除去之意，清上蠲痛即清除上部之郁熱，除卻疼痛之意。本方為頭痛而設(shè)，但臨床應(yīng)用更加廣泛，由當(dāng)歸、川芎、白芷、細(xì)辛、羌活、防風(fēng)、菊花、蔓荊子、蒼術(shù)、麥冬、獨活、甘草、黃芩（酒炒）組成，生姜煎服。該方由川芎茶調(diào)散和羌活勝濕湯演化而來。分析清上蠲痛湯中諸藥：羌活入太陽而理游風(fēng)，獨活入少陰以理伏風(fēng)，白芷祛風(fēng)燥濕以止陽明之痛，菊花、蔓荊子疏散風(fēng)熱，細(xì)辛、防風(fēng)辛溫散寒止痛。諸風(fēng)藥合用，既引藥直達(dá)病所，行經(jīng)脈之閉澀，又可散頭面火熱而出?；馃嶂暗蔑L(fēng)氣而更張，“治風(fēng)先治血”，配伍當(dāng)歸、川芎補血活血而舒筋通經(jīng)，經(jīng)脈得通，痹痛方止?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明[14]：川芎具增加腦血管循環(huán)，擴(kuò)張周圍血管及降低血壓的功效，其主要成分揮發(fā)油可作用于中樞神經(jīng)，抑制大腦活動，發(fā)揮鎮(zhèn)痛功效；蒼術(shù)、黃芩、麥冬相伍健脾燥濕，苦寒瀉熱，潤燥養(yǎng)陰；甘草調(diào)和諸藥。全方?jīng)鰺岵⒂?，辛苦同施，辛不燥而溫不熱，上散風(fēng)火，下泄實熱，諸藥合用，共奏疏風(fēng)散濕、升清泄熱之功。本方性“升”“ 散”而“泄”，運用時劑量宜輕，久服須配涼潤之藥，臨床據(jù)具體病情當(dāng)靈活加減和配伍。風(fēng)邪偏盛者，方中風(fēng)藥應(yīng)加大用量。熱邪偏盛者根據(jù)臟腑辨證，風(fēng)熱盛者增加菊花、蔓荊子用量，適當(dāng)加用薄荷等藥；胃熱盛者加用石膏、黃連，兼有陽明腑實證者可合用承氣湯類方；少陰腎水虧虛，虛熱上浮者可兼用熟地黃、黃柏、知母諸品，心火上炎者當(dāng)合梔子，黃芩加量；面部疼痛劇烈難以忍受者當(dāng)在本方諸止痛藥的基礎(chǔ)上適量加用延胡索等。

2.2 擅用齊刺，通經(jīng)止痛 因為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是“由外（扳機(jī)點觸發(fā)）向內(nèi)”傳導(dǎo)的“觸發(fā)痛”，而非神經(jīng)根受損時“由內(nèi)向外”傳導(dǎo)的根性“放射痛”，這也就是通過扳機(jī)點治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛有效的理論推繹[15]。齊刺法作為《靈樞·官針》“十二刺”之一，其曰：“ 齊刺者，直入，旁入二，以治寒氣小深者?；蛟蝗?，三剌者，治癖氣小深者也 ?！贝朔槎噌槾谭ǖ囊环N，用來對病氣所存較小而深的部位進(jìn)行施治，以痛證和痹病為主[16]。具體操作方法是：在病變部位垂直刺入一針，再分別在其左右或上下相對呈45°斜刺（直刺）兩針，三針齊下，故張介賓在注解《官針》篇也稱之為“三刺”。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛治熱止痛為首要原則，臨床中從三叉神經(jīng)受累的情況來看，以第2、3 支最為多見，第1 支相對較少[17]。張衛(wèi)華治療本病主穴常取陽明二經(jīng)滎穴二間、內(nèi)庭，同氣相求，以瀉邪熱。太沖、合谷，兩經(jīng)別通，“寒熱痛痹，開四關(guān)而已之”。下關(guān)，足陽明和足少陽交會穴，具有清熱止痛的效果。第1 支支配區(qū)域疼痛者配陽白、頭維、攢竹，太陽，第2 支配四白、迎香、顴髎、聽會，第3 支配夾地倉、承漿、聽會、頰車。攢竹、四白、夾承漿穴分別相當(dāng)于三叉神經(jīng)第Ⅰ支、第Ⅱ支、第Ⅲ支出顱處[18]。直接針刺相關(guān)神經(jīng)可以起到神經(jīng)刺激療法和針刺鎮(zhèn)痛的雙重效果。本病臨床應(yīng)用齊刺法不必拘泥于以往的數(shù)量（三針）、針刺深度、角度以及部位?？傮w上運用齊刺法擴(kuò)大針刺作用面[19]，增強局部針刺效應(yīng)。有研究表明，針刺能有效改善周圍神經(jīng)有髓纖維的形態(tài)和功能，可減少局部神經(jīng)因脫髓鞘產(chǎn)生的異位沖動，降低相鄰軸索纖維突觸形成或產(chǎn)生短路，從而發(fā)揮止痛作用[20]。

3 病案舉例

患者，男，49 歲，2018 年10 月15 初診。主訴：右側(cè)面頰部疼痛6 年余，加重2 月。6 年前因登山著風(fēng)、受涼后出現(xiàn)右側(cè)面頰部疼痛，以右側(cè)額部疼痛為主，呈陣發(fā)性放電樣痛，自行服用卡馬西平后疼痛緩解，后逐漸消失。于2016 年再發(fā)1 次，癥狀同前，再次服用卡馬西平片后痛減。在2018 年8 月以涼水沖澡后復(fù)發(fā)，再次服用以上藥物時無效。診見：右側(cè)近人中溝上牙齦處疼痛明顯，呈陣發(fā)性，伴有燒灼感及放電感，嚴(yán)重時放射至右側(cè)耳根和額角，顏面微有腫脹，多在遇冷熱刺激或刷牙時誘發(fā)或加重，胃脘灼痛，消谷善饑，夜休差，口氣臭穢，大便秘結(jié)，小便尚可，余無不適。舌尖紅、苔薄黃滑，脈浮細(xì)。西醫(yī)診斷：原發(fā)性三叉神經(jīng)痛（上頜支）；中醫(yī)診斷：面痛（胃火亢盛）。治療：針刺配合方藥內(nèi)服。針刺選穴：二間、內(nèi)庭、太沖、合谷、下關(guān)（右側(cè)）、巨髎、四白、口禾髎、阿是穴（扳機(jī)點）、聽會。采用齊刺法針刺，二間、內(nèi)庭行強刺激捻轉(zhuǎn)瀉法，扳機(jī)點淺刺，下關(guān)、四白深刺以面部有放電感為度，余穴常規(guī)齊刺法操作。中藥以清上蠲痛湯加減：當(dāng)歸8 g，川芎6 g，白芷6 g，細(xì)辛3 g，羌活8 g，防風(fēng)5 g，菊花4 g，蔓荊子4 g，蒼術(shù)6 g，麥冬8 g，石斛6 g，獨活8 g，大黃3 g，黃芩10 g（酒炒），石膏10 g，黃連6 g，生甘草3 g。共10劑，水煎400 mL，日2 劑，分兩餐后溫服。藥渣煎湯睡前熱敷，并囑患者調(diào)整心態(tài)，積極反饋治療進(jìn)展，多與家人、朋友交流，避免焦慮、抑郁等不良情緒。10 月24 日2 診：經(jīng)上述方案治療后發(fā)作次數(shù)明顯減少，面部灼燒感和放電感明顯減輕，疼痛減少，發(fā)作多在夜間，夜休轉(zhuǎn)佳，舌淡、苔薄黃，脈浮。因患者拒絕服用中藥，繼續(xù)行針刺治療（取穴、手法同上）。面部穴位增強刺激，加用紅外燈烤面部。囑患者忌食辛辣、生冷刺激之品，洗臉、刷牙等動作宜輕柔。10 月30 日3 診：面部諸癥基本消失，只右側(cè)近人中溝處（扳機(jī)點）有少許不適。針刺取扳機(jī)點齊刺強刺激（旁2針加至4針），并囑患者外出注意防寒。

按：李東垣《蘭室秘藏·頭痛門》曰“凡頭痛每以風(fēng)藥治之者”“高巔之上，唯風(fēng)可到”?！队颀埜琛分杏涊d“偏正頭風(fēng)痛難醫(yī)……一針兩穴世間奇”。脈證合參，提示本病因于胃腑火熱熾盛，火熱循足陽明經(jīng)脈熏灼頭面而致。西醫(yī)診斷為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛診斷中的上頜支（V2）。急則治標(biāo)為主，治本為輔，本證患者苦于標(biāo)而根于本，故當(dāng)疏散上炎頭面之胃火解其急痛，下清瀉足陽明火熱以釜底抽薪。選用齊刺法合清上蠲痛湯治療。齊刺法近取面部下關(guān)（右側(cè)）、巨髎、四白、口禾髎、阿是穴（扳機(jī)點）、聽會諸穴，行瀉法以散面部毒熱而止痛；“滎主身熱”，遠(yuǎn)取二間、內(nèi)庭以清陽明火熱；太沖、合谷相配兩經(jīng)別通，氣血、陰陽、臟腑同調(diào)，有清熱通經(jīng)、活血止痛的功效。方藥清上蠲痛湯中羌活、白芷、細(xì)辛、防風(fēng)疏風(fēng)散寒，解表而除滯；羌活、獨活、蒼術(shù)驅(qū)風(fēng)勝濕，以療表閉；菊花、蔓荊子清利頭目，宣散風(fēng)熱；“久痛必瘀”，配伍當(dāng)歸、川芎行氣活血除卻瘀滯；黃岑、黃連、石膏、大黃、麥冬瀉熱中寓于養(yǎng)陰，兼制風(fēng)藥之燥；甘草調(diào)和諸藥，和中益氣，使全方升散而不耗傷正氣。諸藥合用，熱邪上下分消，經(jīng)絡(luò)疏通，痹痛得減，升清瀉濁，筋脈受養(yǎng)，標(biāo)本兼治。