田豐銘，胡國恒

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，長沙 410007）

原發(fā)性高血壓（essential hypertension,EH）是一種常見的以體循環(huán)血壓升高為特點(diǎn)的慢性疾病。據(jù)相關(guān)資料顯示：在中國，≥15 歲居民慢性病患病率為33.0%，高血壓居于前10 位的常見慢性病的首位[1]。高血壓會引起機(jī)體的代謝紊亂，并能成為腦卒中、心血管疾病和糖尿病的獨(dú)立危險因素[2]。中醫(yī)根據(jù)癥狀表現(xiàn)，將其歸屬于“眩暈”“頭痛”等病。湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師胡國恒教授系第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，主攻中西結(jié)合治療心腦血管系統(tǒng)疾病，對中青年原發(fā)性高血壓的治療提出了獨(dú)特的臨證思想[3]。茲介紹其經(jīng)驗如下。

1 疾病認(rèn)識

1.1 痰濁瘀毒為病理因素 國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)：重口味、肥胖、高鹽飲食、抽煙、飲酒為中青年高血壓的主要后天性危險因素[4]。胡國恒經(jīng)過分析認(rèn)為，肥甘厚味、高鹽飲食、飲酒無度尤能傷脾礙胃，其在原發(fā)性高血壓的發(fā)病中為害有三：一致痰濕內(nèi)生，氣血敗壞。脾胃居中焦，主司倉廩運(yùn)化。肥甘厚味、酒食不節(jié)易使中焦失運(yùn)，痰濁郁積，氣血為害?！毒霸廊珪ぬ碉嫛费裕骸疤导慈酥蛞?，無非水谷之所化……但化得其正，則形體強(qiáng)，營衛(wèi)充。而痰涎本皆血?dú)?，若化失其正，則臟腑病，津液敗，而血?dú)饧闯商迪??！倍屡K氣失衡，氣血逆亂?！镀⑽刚摗分械溃骸捌⑽敢粋?，五亂互作。”《素問·生氣通天論》言：“陰之所生，本在五味。陰之五宮，傷在五味。是故味過于酸，肝氣以津，脾氣乃絕……是故謹(jǐn)和五味，骨正筋柔。”指出五味調(diào)和在人體的重要性，并羅列了五臟臟氣失衡的病癥表現(xiàn)。三致濁陰入血，血脈凝澀?！端貑枴そ?jīng)脈別論》謂：“脾氣散精……下輸膀胱?！薄鹅`樞·營衛(wèi)生會》言：“中焦……泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血?！本剖撤屎竦热胗谥薪梗瑒t清濁難分，濁陰并入以化血，血濁成瘀，則損害筋脈五臟。《素問·五臟生成》言：“多食咸，則脈凝泣而變色……此五味之所合也。”這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)血液內(nèi)環(huán)境（如高鈉血癥）改變、動脈硬化等病理變化而形成的原發(fā)性高血壓具有相似之處[5]。此外，煙毒乃原發(fā)性高血壓發(fā)病的重要毒理因素。肺朝百脈，煙毒蓄結(jié)肺絡(luò)，中青年若嗜煙日久，可致肺氣不利，百脈瘀阻[6]。綜上，胡國恒指出痰濁、瘀毒為當(dāng)代中青年原發(fā)性高血壓發(fā)病的主要病理因素。

1.2 肝腎失調(diào)為發(fā)病關(guān)鍵 《素問·上古天真論》中說明肝腎精氣盛衰對機(jī)體成壯衰竭有決定作用?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗费裕骸爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝。”《靈素節(jié)注類編》謂：“然三焦氣化，本于腎元之陰陽，若腎元衰，則三焦無權(quán)，而脾胃因之升降不調(diào)，清濁淆混，則百病俱出?！焙鷩銚?jù)此提出，肝腎失調(diào)在中青年原發(fā)性高血壓發(fā)病中起關(guān)鍵作用。從腎而言，景岳有論：“痰之化無不在脾，而痰之本無不在腎?！蹦I氣失衡，命火不振為痰濁瘀毒積聚內(nèi)陷的主要因素。薛立齋言：“腎經(jīng)虧損，不能納氣歸元而為暈，不能攝水歸原而為痰，陽氣內(nèi)虛而麻痹?！币虼四I氣失衡在原發(fā)性高血壓發(fā)病中起重要作用。從肝而論，《讀醫(yī)隨筆》言：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之?！敝星嗄昴練鉂u衰，或因起居無節(jié)，肝失血養(yǎng)，致風(fēng)木虛妄亢動；或因痰濁瘀毒內(nèi)擾，肝氣疏泄諸經(jīng)不及則易郁，濁瘀壅塞可致風(fēng)眩頭痛。結(jié)合來看，腎為水火之臟，肝則體陰用陽，肝子腎母，古謂“乙癸同源”，二者精氣互根互用，精氣盛衰相互影響。譬若今之濕地，水木豐茂則萬物得養(yǎng)，水木枯竭則生態(tài)消亡?！夺t(yī)述》載：“腎水虛少，肝枯木動……而作眩暈?！?/p>

1.3 血絡(luò)形成為發(fā)病根本 仲景曾言“千般疢難……一者，經(jīng)絡(luò)受邪……二者，四肢九竅，血脈相傳”，到清代葉天士提出“久病入絡(luò)”，說明絡(luò)病在諸病的病機(jī)演變中占據(jù)重要地位。《靈樞懸解·血絡(luò)論》謂：“血絡(luò)，邪中于絡(luò)，氣阻而血壅者也?！毕嚓P(guān)資料顯示，頸椎病或≥1 種慢性病在中青年原發(fā)性高血壓的發(fā)病中作為獨(dú)立因素不可忽略[7]。胡國恒指出，中青年患慢性病，恣食肥甘厚味或長期伏案，頸部經(jīng)脈不暢，痰濁瘀毒積聚入血則成血絡(luò)，血絡(luò)既成可致臟腑失養(yǎng)，氣機(jī)逆亂，在中青年原發(fā)性高血壓中則可表現(xiàn)出頭部暈痛?！杜R證指南醫(yī)案》言：“頭為諸陽之會，與厥陰肝脈會于巔，諸陰寒邪不能上逆，為陽氣窒塞，濁邪得以上據(jù)?！碧迫荽ㄔ凇堆C論》中道：“凡血證，總以祛瘀為要?！惫手星嗄暝l(fā)性高血壓的治療中活血通絡(luò)當(dāng)貫穿始終。

2 祛瘀平肝化痰湯

組方：天麻20 g，鉤藤20 g，白蒺藜20 g，全蝎10 g，葛根40 g，茯苓30 g，澤瀉20 g，石菖蒲20 g，丹參20 g，當(dāng)歸20 g，白芍20 g，甘草12 g。

組方思路：本方為胡國恒治療中青年原發(fā)性高血壓的經(jīng)驗用方。方中以天麻、鉤藤為君藥，功在平肝息風(fēng)，為歷代醫(yī)家所重的治療眩暈頭痛之要藥。白蒺藜，《本草便讀》謂其“行瘀破滯，搜肝風(fēng)有走散之功”，配合全蝎息風(fēng)止痛，解毒散結(jié)，共為臣藥，取其祛瘀行滯、平肝活絡(luò)之用。葛根，《神農(nóng)本草經(jīng)》載“諸痹，起陰氣，解諸毒”，《本草拾遺》載“生者破血……解酒毒”，《中藥大辭典》中明確其降壓作用，重用葛根可收醒脾暢中、升清降濁、解毒通絡(luò)之功，為臣藥。茯苓，《用藥心法》謂：“淡能利竅，甘以助陽，除濕之圣藥也。味甘平補(bǔ)陽，益脾逐水，生津?qū)狻?，澤瀉在《金匱要略》澤瀉湯中為治療“支飲冒眩”之君藥，《日華子本草》言：“治五勞七傷，主頭旋、耳虛鳴”，二者相伍有利濕化濁、醒脾理氣之功；在茯苓、澤瀉的基礎(chǔ)上配伍石菖蒲則豁痰逐痰之力增，三者共為臣藥。丹參，《本草綱目》謂“能破宿血，補(bǔ)新血”，性微寒，功擅祛瘀止痛，活血通經(jīng)；當(dāng)歸活血補(bǔ)血，《長沙藥解》謂“養(yǎng)血滋肝，清風(fēng)潤木”；白芍能養(yǎng)血和營，斂陰平肝，《滇南本草》謂“調(diào)養(yǎng)心肝脾經(jīng)血，舒肝降氣”，三者共為佐藥，意在養(yǎng)血活血，滋肝降氣。甘草調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥合用共奏祛瘀化痰、平肝理氣、瀉濁通絡(luò)之功。

3 臨證用藥

3.1 痰濕上擾證 證見患者形體偏胖，易神疲乏力，或頭重昏蒙、偶頭痛，納寐可，或見大便黏滯，舌淡胖、苔質(zhì)偏厚膩，脈或弦或滑或沉細(xì)。原方中加入半夏、白術(shù)、陳皮或橘紅等燥濕化痰，炒麥芽、神曲助脾健運(yùn)、消散積滯。苔質(zhì)黃膩者加入竹茹、黃芩、苦參、天竺黃等清瀉濕熱，氣陰虛損者合太子參、黃芪扶正養(yǎng)陰。

3.2 濁瘀阻絡(luò)證 證見頭暈伴痛，痛有定處，額顳血絡(luò)痙攣掣痛或刺痛，多由寐差、風(fēng)寒雨露、體位動作加重，或晨重暮輕，靜臥則舒，舌暗紅、苔質(zhì)黃，脈弦或細(xì)。此類患者多伏案既久，多臥少動，經(jīng)絡(luò)不暢，故常在基礎(chǔ)方中加入川芎、首烏藤、劉寄奴、赤芍等行氣活血，配合張元素辨經(jīng)施藥法療血絡(luò)疼痛。若嗜煙酒者酌加紅景天、北沙參、浙貝母、絞股藍(lán)等清肺解毒，苔質(zhì)黃厚、濁毒甚者加入茵陳、黃連、蠶沙、益母草等解毒降濁之品。

3.3 肝氣上逆證 證見間歇頭暈或伴脹痛，情緒不穩(wěn)，或見耳鳴、口干苦等，納少寐差，大便溏結(jié)不調(diào)，舌紅、苔薄白或黃?；A(chǔ)方中加入青龍齒、牡蠣、石決明等重鎮(zhèn)收斂，伍合歡皮、青皮、柴胡、香附等疏肝理氣。肝陰有虧、舌苔薄者加入沙參、麥冬等柔肝養(yǎng)陰，耳鳴、口干苦者合入龍膽草、黃芩、夏枯草等瀉火解毒[8]。

3.4 腎氣失衡證 證見患者頭重足輕，腰膝不利，或神疲健忘，舌淡、苔薄白或黃，脈見細(xì)或沉?；A(chǔ)方中加入遠(yuǎn)志、杜仲、懷牛膝、狗脊等益腎培元之品。若腎陰有虛者合枸杞子、熟地黃、黃精等養(yǎng)陰填髓[9]，若舌根黃膩或小便不利者加入茯苓、車前子利水瀉濁[10]。

4 病案舉例

案1：曾某，男，44 歲，2019 年3 月17 日初診。發(fā)現(xiàn)血壓升高1 年余。自訴1 年前覺頭痛，曾于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院測血壓：204/140 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa）。自服降壓藥物，血壓波動大。診見：易神疲乏力，偶覺頭痛，納寐可，二便可，舌淡邊有齒痕、苔薄白，脈細(xì)。血壓：146/92 mm Hg。既往可詢及嗜煙酗酒史，否認(rèn)冠心病等慢性病史。診斷：頭痛病，腎氣失衡證。治以補(bǔ)腎益元，降濁平肝。處方以祛瘀平肝化痰湯加減：天麻、鉤藤、白蒺藜、茯苓、石菖蒲、丹參、遠(yuǎn)志、澤瀉各20 g，炙黃芪、紅景天、炒麥芽、山藥各15 g，桔梗、當(dāng)歸、白芍、山茱萸、炙甘草各10 g。14 劑，囑定期復(fù)診。

2019 年4 月3 日復(fù)診。訴神疲、頭痛癥狀改善，覺口干苦，舌淡、苔黃膩，脈弦。血壓：130/90 mm Hg。前方中加川芎、車前草各10 g，葛根30 g，炒山楂15 g。服藥10 劑。后隨訪患者血壓穩(wěn)定，頭痛未發(fā)。

按語：《素問·上古天真論》言：“五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁?！蹦行曰颊?，中年起病，嗜煙酗酒已久，煙毒濕濁蓄積于內(nèi)。正氣存內(nèi)，邪不可干，腎氣衰則濁毒內(nèi)陷，水氣衰則肝木失養(yǎng)，故肝氣妄動，裹挾痰濁瘀毒襲擾于上。故其治當(dāng)滋水益木為本，兼取平肝化濁為標(biāo)，標(biāo)本兼顧。

案2：凡某，女，57 歲，2018 年8 月29 日初診。反復(fù)陣發(fā)性頭頸部掣痛10 年余，加重2 月。自訴10年前覺頭頸部陣發(fā)性脹痛，當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)測血壓升高，未予在意。2 月前覺頭痛癥狀加重。診見：頭頸部陣發(fā)掣痛，活動后加重，靜臥則舒，偶伴惡心欲嘔感，納寐一般，二便尚可，舌暗、苔薄白，脈弦。血壓：158/98 mm Hg。既往有慢性胃炎、脂肪肝、頸椎病等慢性病史。診斷：頭痛病，痰濁阻絡(luò)證。治以祛瘀化痰，平肝通絡(luò)。處方以祛瘀平肝化痰湯加減：葛根30 g，天麻、鉤藤、茯苓、石菖蒲、丹參各20 g，白芷、益母草、川芎、法半夏、石決明、首烏藤、杜仲、白芷各15 g，全蝎、當(dāng)歸、白芍、白蒺藜、甘草各10 g。服藥15 劑，囑定期復(fù)診。

2018年10月21日2診。訴頭部掣痛癥狀明顯改善，但覺胸悶喜嘆，伴精神欠佳，焦慮，口干苦，喜進(jìn)冷飲，納可，寐差，二便可，舌淡、苔薄黃，脈弦細(xì)。測血壓：145/82 mm Hg。于前方中去石菖蒲，加入竹茹、炒香附、合歡皮、柴胡各10 g。服藥21 劑，后隨訪患者血壓穩(wěn)定，頭痛未發(fā)。

按語：本案患者為中年女性，病程既久，并有慢性胃炎、脂肪肝等病史。考慮中焦?jié)狃龇e滯，清濁不分，久病入絡(luò)?！胺才K腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之”，濁瘀阻絡(luò)故見肝氣疏泄不利。“肝者，將軍之官”，主克伐，故易亢動，疏泄不及則易郁。故本案患者以祛瘀化濁、行氣通絡(luò)為本，平肝疏肝為標(biāo)。

5 小結(jié)

目前，高血壓在我國的發(fā)病率仍然較高[11]。長期的高血壓易導(dǎo)致心、腦、腎、血管等靶器官功能性損害和器質(zhì)性病變[12-14]。西醫(yī)治療高血壓方面以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI 類）、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB 類）、鈣通道阻滯劑（CCB 類）、β-受體阻滯劑、利尿劑等為主導(dǎo)，擴(kuò)張血管，控制心率，減輕心臟容量負(fù)荷，在降低血壓方面起到主要作用[15-16]。然而單純西藥治療高血壓往往需要長期服藥，作用靶點(diǎn)單一，且往往隨著病程延長需要2 種或2 種以上的降壓藥物聯(lián)合治療[17-18]。相比之下中藥降壓具有多成分、多途徑、多靶點(diǎn)綜合干預(yù)的優(yōu)勢，因此對中藥降壓的探索一直處于不斷加深的階段[19-20]。