王 涵，張翠青，顧成娟*

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院＜福田＞，廣東 深圳 518000）

近年來，伴隨著經(jīng)濟的發(fā)展和社會的變革，人類的生存環(huán)境發(fā)生了極大的改變，與此同時，疾病譜也在發(fā)生著巨大的變化，大氣污染、抗生素濫用等，均使得呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病率逐年上升?？人允呛粑到y(tǒng)疾病的主要表現(xiàn)，其不僅是一個癥狀，同時也可作為一種獨立的疾病。由于病因復(fù)雜，據(jù)統(tǒng)計，臨床上有半數(shù)以上慢性咳嗽的患者被誤診誤治[1]。西醫(yī)對于咳嗽的治療，主要針對其原發(fā)疾病，如急慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、咳嗽變異性哮喘等，采用多種類型的抗生素、糖皮質(zhì)激素等藥物，有著豐富的經(jīng)驗，而對于無法確定病因的慢性咳嗽，尚無特效治法，通常以鎮(zhèn)咳藥、解痙藥以及對癥支持治療為主。

中醫(yī)治療咳嗽有著悠久的歷史與深入的研究，明代著名醫(yī)家張景岳在《景岳全書》[2]中總結(jié)咳嗽的病因不外乎外感與內(nèi)傷兩端：“咳嗽之要，止惟二證……一曰外感，一曰內(nèi)傷而盡之矣?！倍鶕?jù)內(nèi)外之邪的不同，又將咳嗽分為風(fēng)寒襲肺、風(fēng)熱犯肺、痰濁阻肺、痰熱壅肺、寒飲伏肺、肺脾氣虛、肺腎陰虛等證，凡此種種，無論是外感六淫之邪侵襲肺衛(wèi)，還是臟腑功能失調(diào)導(dǎo)致的內(nèi)邪擾肺，皆能使肺失宣降，肺氣上逆而致咳嗽[3]。

1 勁咳、郁咳

勁咳，此處指喘息劇烈、頻度較高、反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈的慢性咳嗽，如近年來由于大氣污染，陰霾氣候頻發(fā)所致的老幼成人之咳嗽便是勁咳，亦可見于慢性支氣管炎、咳嗽變異性哮喘等，臨床可見發(fā)熱或不發(fā)熱，辨證要點為氣急而咳夜甚，咯吐黃白黏痰，舌尖紅赤，成人苔白厚，兒童苔薄白或薄黃，脈多為滑數(shù)，其病位在咽喉和主支氣管。葉天士《臨證指南醫(yī)案》有言：“氣分阻閉，當(dāng)治肺經(jīng)”，肺主氣，肺氣不通則咳逆上氣，治療當(dāng)以恢復(fù)肺宣肅功能為首，兼以止嗽化痰，方用前百蘇藶湯。郁咳，主要為心因性咳嗽，臨床亦并不少見，本病以七情內(nèi)傷為主，《素問·至真要大論》云：“諸氣膹郁，皆屬于肺”。氣郁于肺，乃是郁咳的主要病因，《丹溪心法》亦云：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”，治之之法，首先以宣肺除郁，降氣止咳，亦用前百蘇藶湯。值得一提的是，本病乃肺氣郁閉而起，如高歌、吶喊等開宣肺氣之法，均可配合用于治療此種類型的咳嗽。

仝小林院士認(rèn)為，無論由何病因引起的咳嗽，肺失宣肅都是其主要病理變化，在臨證時，應(yīng)謹(jǐn)遵“態(tài)靶因果”十字處方策略[4]，不僅要除其“因態(tài)”，更應(yīng)關(guān)注“現(xiàn)態(tài)”，把握病證的核心環(huán)節(jié)，精準(zhǔn)打靶，此類咳嗽經(jīng)一般的化痰止咳之法療效欠佳，纏綿恒日，久治難愈，其關(guān)鍵之處便在于恢復(fù)肺臟正常的宣發(fā)肅降功能。前百蘇藶湯功能開宣肺氣，降逆止咳，是治療勁咳、郁咳的靶方，在臨床上取得了良好的效果。

2 前百蘇藶湯

前百蘇藶湯由前胡、百部、蘇子、葶藶子四味藥組成，為仝小林院士依據(jù)升降理論所創(chuàng)之通調(diào)肺氣，恢復(fù)肺宣肅功能的靶方。方中前胡與百部、蘇子與葶藶子分別組成藥對，其用意有三：其一，藥性上，一升一降，前胡、百部開郁宣肺，蘇子、葶藶子祛邪降氣，共同打開上焦之氣機，使肺氣調(diào)暢，一身之氣得以運轉(zhuǎn)，治節(jié)功能得到充分發(fā)揮；其二，態(tài)靶同調(diào)，既能通調(diào)肺氣以調(diào)氣郁之態(tài)，又兼祛邪止痙平喘（支氣管痙攣）以打咳、痰、喘等癥狀之靶；其三，功效上，前胡、百部以止咳為主，蘇子、葶藶子以祛痰蠲飲為主，其中蘇子在降氣的同時善于祛痰。蘇子降氣湯常用于治療氣逆痰壅所致的咳嗽喘息、胸膈痞塞，合萊菔子、白芥子而成的三子養(yǎng)親湯更是痰濁壅肺的良方，而葶藶子則在瀉肺的同時善于攻水逐飲，用于飲停胸脅喘不得臥及水飲攻肺喘急而咳者，葶藶大棗瀉肺湯即為治療咳逆上氣、喘鳴迫塞、支飲胸滿的要方。兩藥對在勁咳、郁咳中扮演著不同的角色，缺一不可。方中前胡味苦辛，性微寒，歸肺經(jīng)，《本草綱目》有言：“前胡，乃手足太陰、陽明之藥……有推陳致新之績，為痰氣要藥”，《本草逢原》言：“前胡……能治痰熱喘嗽，痞膈諸痰”，《名醫(yī)別錄》載前胡：“主治痰滿，胸脅中痞，心腹結(jié)氣”。本方中前胡功專宣肺理氣，除肺中實熱，治痰熱哮喘咳嗽?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，歐前胡素是前胡的主要成分之一，其能夠改善哮喘小鼠氣道炎癥細胞的浸潤、抑制黏液分泌和杯狀細胞的增生，并通過降低IgE 的水平起到治療哮喘的目的[5-6]；歐前胡素還可通過抑制ARDS 中ROS，影響ROS 介導(dǎo)的PI3K/Akt/NF-κB 信號通路，下調(diào)p-PI3K、p-AKT、p-NF-κBp65 蛋白表達水平，減少促炎性因子的釋放，以用于急性呼吸窘迫綜合征的治療，且高劑量組保護效應(yīng)優(yōu)于低劑量組[7]。

百部性微溫，味甘、苦，歸肺經(jīng)，功能潤肺止咳，主治新久咳嗽、百日咳、肺癆咳嗽等疾病[8]。與前胡的辛燥之性不同，百部藥性偏潤，《本草綱目》記載：“（百部）止暴嗽，浸酒服，三十年嗽，煎膏服，小兒寒嗽，同麻黃、杏仁丸服”，《千金方》載：“療三十年嗽，以百部根二十斤，搗絞取汁，煎之如飴，服方寸匕，日三，驗”，《滇南本草》載：“（百部）治肺熱咳嗽、消痰、定喘、止虛勞咳嗽，殺蟲。”現(xiàn)代藥理研究表明百部生物堿具有抑菌、抗真菌、抗病毒、殺蟲、止咳等作用[9-10]，研究人員通過網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)的方法，預(yù)測了ACHE、JUN、DECR1、NR3C1 可能是百部治療咳嗽的重要靶點[11]。

蘇子辛溫，無毒，功能降氣消痰，平喘，潤腸。用于痰壅氣逆，咳嗽氣喘，腸燥便秘?！侗静莩缭份d：“（蘇子）主下氣，除寒，溫中”，《本草衍義》載：“治肺氣喘急”，《本草匯》言：“蘇子，散氣甚捷，最能清利上下諸氣，定喘痰有功。”《本草逢原》亦言：“諸香皆燥，惟蘇子獨潤，為虛勞咳嗽之專藥。性能下氣，故胸膈不利者宜之，與橘紅同為除喘定嗽、消痰順氣之良劑。”《藥品化義》對蘇子治療郁咳有著詳細的論述：“蘇子主降，味辛氣香主散，降而且散，故專利郁痰?？饶鎰t氣升，喘急則肺脹，以此下氣定喘。膈熱則痰壅，痰結(jié)則悶痛，以此豁痰散結(jié)。《經(jīng)》云，膻中為上氣海，如氣郁不舒，及風(fēng)寒客犯肺經(jīng)，久遏不散，則邪氣與真氣相持，致飲食不進，痰嗽發(fā)熱，似弱非弱，以此清氣開郁，大為有效?！本岢隽颂K子開郁散結(jié)，降氣平喘之功效。研究結(jié)果顯示，紫蘇子水提物、醇提物和醚提物均具有不同程度的鎮(zhèn)咳作用[12]，且能有效緩解患者呼吸困難、胸悶等臨床癥狀，具有鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘作用，是治療哮喘的常用中藥[13]。葶藶子性寒，味辛，無毒，《滇南本草》載其：“主治下氣、定喘消痰、利小便、消水腫，療面皮浮腫”，與大棗同煎，治肺癰喘急及支飲不得息?！端庤b》言其：“痰飲咳不能休，用之立痊”。與蘇子之降氣不同，葶藶子以瀉肺氣為主，偏于攻逐寒痰水飲。

前百蘇藶湯方歌[14]如下：前百蘇藶勁咳妙，麻桑桔味生甘草。咽喉疼痛連燈籠，發(fā)熱石柴哮龍芍。若伴發(fā)熱，可加石膏、柴胡；咽痛加連翹、錦燈籠；治療哮喘或咳嗽變異性哮喘，加地龍、白芍；若喘憋重，可增加蘇子、葶藶子用量；若痰多，亦可根據(jù)患者情況加用化橘紅、川貝粉、陳皮等化痰之品以提高療效。藥理研究表明，芥子苷為葶藶子止咳的有效成分[15]，復(fù)方葶藶子膠囊能明顯增加小鼠氣管排泌酚紅的作用，通過增加氣管腺體組織分泌，痰液黏度下降而達到祛痰作用，其對氨霧刺激引起的咳嗽也有明顯的止咳作用[16-17]。

3 合理用量

《中國藥典》2015 版記載，前胡臨床用量范圍為3～10 g，百部為3～9 g，蘇子、葶藶子均為3～10 g[18]。然在臨床實際應(yīng)用中，即使用至藥典所載最大劑量，也難獲良效。仝小林院士倡導(dǎo)“隨證施量”，勁咳、郁咳多纏綿日久，當(dāng)施以重劑方能除積弊、起沉疴，因此，前百蘇藶湯用于治療勁咳、郁咳，前胡常用劑量為9～30 g，以15 g 為多，根據(jù)咳嗽頻度及劇烈程度選擇合適劑量；百部常用15～30 g；蘇子與葶藶子則依據(jù)咳嗽以痰為主或以飲為主來化裁使用，蘇子化痰，常用劑量為9～15 g，葶藶子化飲，常用劑量為15～30 g。

4 病案舉例

張某，男，55 歲，2016 年11 月29 日初診。主訴：間斷咳嗽咳痰3 年，加重1 周。現(xiàn)病史：外感痊愈后間斷咳嗽氣急3 年，咽中胸前刺癢不適即咳，晝輕夜重，入秋后即發(fā)，冬季加重，氣溫回暖后可緩解，霧霾天氣亦加重。伴咳痰，痰量多，色白，偶見黃痰。咽部常有干癢不適感，飲水不能緩解。時有胸悶憋氣，咳甚時偶伴氣喘，無發(fā)熱胸痛，胃納不佳，食少不饑，眠一般，二便調(diào)。自服“頭孢”等抗生素、復(fù)方甘草片、橘紅痰咳液等效果不佳，為求進一步診治來仝小林院士門診就診。舌紅苔白厚，根部黃膩，脈沉略滑。否認(rèn)肺心病、哮喘等病史，有吸煙史，每日10～15 支。輔助檢查（2016 年11 月20 日菏澤市立醫(yī)院），X 線片：兩肺紋理增多增粗，以右肺明顯，氣管及縱膈居中，肋膈角銳利，心影形態(tài)大小正常；血常規(guī)五分類：WBC 11.7，CRP 34 mg/L。西醫(yī)診斷：慢性支氣管炎急性發(fā)作；中醫(yī)診斷：勁咳。處方：前百蘇藶湯加減。方藥組成：前胡 15 g，百部 30 g，蘇子 15 g，葶藶子15 g，炙麻黃 6 g，桑白皮 15 g，陳皮15 g，五味子 15 g，冬凌草15 g，桔梗 15 g，生甘草 30 g。水煎服，每日1劑，早晚各1 次。

患者服上方35 劑后復(fù)診，咳嗽發(fā)作頻率較前降低70%，咳時癥狀明顯減輕，胸悶喘憋緩解50%，咽喉不適感基本消失，痰仍較多，效不更方，繼服1 個月。適逢春節(jié)，患者又服藥1 個月后按原方抄方繼服30 劑方來復(fù)診，訴咳嗽咳痰基本緩解，夜間已可安睡，予原方稍作調(diào)整，理氣益肺以收全功。

按：風(fēng)寒之邪襲表，表證既除，然肺氣遭郁閉，肺失宣肅，氣機上逆，故發(fā)為咳嗽。肺氣不利，津液不布，水道不行，則聚水而生痰，而脾為生痰之源，脾失健運，升降失司，則進一步加重痰濕。氣郁于肺，故見氣急、胸悶喘憋?；颊呒韧鶡o呼吸道疾病史，僅于外感后遺留咳嗽咳痰之癥狀，推測與冷空氣、霧霾等反復(fù)侵襲上焦肺系亦有關(guān)系。以前百蘇藶湯為主方，方中前胡宣肺止嗽，百部潤肺止咳，蘇子降氣化痰，葶藶子瀉肺平喘，是治療勁咳的核心藥對；炙麻黃辛散，增加宣肺之力；桔梗不僅載藥上行，亦是升提肺氣之主藥；桑白皮亦有瀉肺平喘之功，與葶藶子相伍，為治療肺熱喘嗽的常用藥對；陳皮燥濕以化痰；五味子斂肺以止咳；冬凌草是防煙防霾之要藥，具有潤喉理肺之效。諸藥合用，共奏理氣開郁，化痰止咳之功，方證相應(yīng)，量證相合，故使多年頑疾藥到病除。