周小東

當(dāng)前乃至未來一段時間，抗擊新型冠狀病毒肺炎疫情的一線醫(yī)護人員會面臨部分患者可能出現(xiàn)的一些心理問題，其中常見的是患者被隔離治療期間出現(xiàn)的孤獨無助感，繼而顯現(xiàn)被動接受治療的行為，抱著一切”聽天由命”的心態(tài)，這對于調(diào)動積極情緒，提升自我免疫防護，縮短病期實為不利。部分患者受大眾傳媒、群體認知、對某些疾病的認識局限性，加之自身認知定勢的影響，認為沒有生存的希望，失去治療信心，甚至繼發(fā)悲傷、壓抑、抑郁的負面情緒，出現(xiàn)不配合甚至拒絕醫(yī)療干預(yù)的行為，這對挽救患者生命非常不利。個別患者在抗擊疫情過程中有可能會出現(xiàn)急性短暫性精神障礙，一線醫(yī)護人員應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)并給予得當(dāng)處理。針對上述問題并結(jié)合一線醫(yī)護人員經(jīng)驗探討新型冠狀病毒肺炎疫情中可能出現(xiàn)的心理問題及防治措施。

1 緩解孤獨無助感，有助于提高治療依從性

1.1產(chǎn)生原因 自我封閉且有一定程度自卑心理的新型冠狀病毒肺炎患者，或知道自己具有一些不可避免的缺陷如身高、瘢痕等生理缺陷，或自認為當(dāng)前經(jīng)濟和社會地位不理想等新型冠狀病毒肺炎患者會出現(xiàn)孤獨無助感。新型冠狀病毒肺炎患者最容易出現(xiàn)孤獨感的時期是被隔離初期，約1周左右，被隔離措施正好為他們提供了進一步采取退縮行為的機會，也為后續(xù)的孤獨無助感的產(chǎn)生奠定了基礎(chǔ)。研究發(fā)現(xiàn)，假如把一個人放到遠方的孤島上，他感覺最難熬的是第1周左右，孤獨感日盛，極易產(chǎn)生害怕恐懼，嚴重時會出現(xiàn)行為紊亂。

1.2干預(yù)措施 新型冠狀病毒肺炎患者出現(xiàn)孤獨無助感會影響其治療和康復(fù)效果，那么我們一線醫(yī)護人員該采取哪些措施進行針對性心理干預(yù)呢？①患者入院后，建議醫(yī)護人員適時詢問其性格特點，特別需要關(guān)注性格內(nèi)向，常表露出自卑、負性情緒，自身有一定生理缺陷、對經(jīng)濟和社會地位不滿意，以及社會支持系統(tǒng)不足特別是親朋好友匱乏的患者。收集這些信息便于后續(xù)的特別關(guān)注。②在醫(yī)療條件和病情允許的情況下，適當(dāng)改善這類患者入住病房的多媒體條件(電視、音樂等)，適當(dāng)增加其與醫(yī)護人員、家屬的交談和看望時間；讓患者進行自我暗示，樹立堅定信念，這樣可以直接影響其言論和行為。讓患者相信現(xiàn)在接受的是最科學(xué)、最合理、對自己保護性最大的治療方法，這樣患者內(nèi)心會變得更加鎮(zhèn)定，有利于理性的判斷和正確的選擇。③在條件許可的情況下，適當(dāng)為患者傳達病情好轉(zhuǎn)的消息，尤其注意適當(dāng)提供正性、有希望、可預(yù)見美好未來的消息。建議連續(xù)性提供有關(guān)疫情的官方信息，使患者科學(xué)認知疫情性質(zhì)、流行情況、臨床表現(xiàn)和危害，不過分關(guān)注負面報道，不輕信傳言，不過度解讀，積極關(guān)注防控信息，學(xué)習(xí)掌握防控知識，堅定戰(zhàn)勝疫情的信心。④適當(dāng)建議出院患者逐漸改善和有意擴大人際交往圈，正性看待自己的現(xiàn)狀和環(huán)境。⑤建議醫(yī)護人員在病程記錄的末端加注患者心理孤獨和無助感的消長趨勢，便于下次查房時及時調(diào)整心理干預(yù)的方案和力度。

2 失望的心理表現(xiàn)會影響治療效果

2.1失望的心理表現(xiàn) 一線醫(yī)護人員要識別出患者是否出現(xiàn)了失望心理。典型的失望表現(xiàn)容易識別，早期需仔細觀察、交談后方能識別出來。當(dāng)問及患者失望的心情時，總是回答失敗、無望和感到前途迷茫的結(jié)果；外觀患者躺在病床上沒有動力、唉聲嘆氣，即使患者不回答提問，也能從其面部表情和肢體語言上判斷出大概。在失望心理的驅(qū)使下，患者覺得一切醫(yī)療措施都是無用的。

2.2干預(yù)措施 醫(yī)護人員尤其是護理人員每天接觸患者的機會最多，也最容易發(fā)現(xiàn)患者的失望心理，早期干預(yù)并扭轉(zhuǎn)患者的失望心理可提高患者治療依從性，增強治療有效性。具體措施：①需不斷加強患者對新型冠狀病毒肺炎的認識程度。值得注意的是，醫(yī)護人員每天查房時，要結(jié)合患者病情，正性提醒和告知病情光明的未來，哪怕是一丁點的進步，也可消除患者一部分失望心理。這種方法臨床效果較明顯，但一定注意不要刻意去糾正患者的失望心理，可以告訴患者類似病情的演變，多數(shù)患者的結(jié)果是樂觀的，自己的失望也許是暫時的，與病魔戰(zhàn)斗不是一個人的事，大家都在努力。如果刻意去糾正會引起患者的反感甚至加重失望心理，更甚者會發(fā)展到絕望。②注意失望心理的演變進程，隨時觀察，一旦出現(xiàn)絕望心理、自責(zé)悲觀厭世甚至輕生時，應(yīng)高度警惕，及時更改干預(yù)方案，切不可馬虎大意。③加強人員交往，強化認知改變，降低期望的目標值，給予正念治療及舉辦豐富多彩的康復(fù)形式。④建議醫(yī)護人員在病程記錄的末端加注失望心理的消長趨勢，便于下次查房時及時調(diào)整心理干預(yù)的方案和力度。

3 急性短暫性精神障礙勿緊張，處理得當(dāng)預(yù)后好

3.1臨床表現(xiàn) 研究觀察發(fā)現(xiàn)，人類在面臨巨大壓力時，會出現(xiàn)不同形式的應(yīng)對方法，如多數(shù)人在面對病魔侵襲時會采取“解決問題”、“求助”和“合作”等方法，迎難而上，共克時艱，這是成熟的應(yīng)對方式；但還有一部分人會采用“自責(zé)”、“退避”、“空幻想”等方法，災(zāi)難性地預(yù)判結(jié)果，將自己面臨的現(xiàn)況責(zé)任統(tǒng)攬于自身，導(dǎo)致悲觀、沮喪心理，嚴重時喪失克服困難的勇氣，聽天由命，個別人會出現(xiàn)退縮、不服從救治、自生自滅，極個別人甚至?xí)霈F(xiàn)輕生念頭，這在心理健康領(lǐng)域稱為不成熟的應(yīng)對方式。在面臨新型冠狀病毒肺炎侵襲時，患者采取的紊亂、無序的不成熟應(yīng)對方式，?？漆t(yī)生將這類心理現(xiàn)象歸到精神科領(lǐng)域中的一種心理障礙稱為急性短暫性精神障礙，表現(xiàn)為片段的幻覺，不成系統(tǒng)的妄想，以被害為主伴有牽連觀念、情緒緊張過度等一系列表現(xiàn)。急性短暫性精神障礙通常在患者入院后1 d左右發(fā)生，表現(xiàn)為極度的緊張慌亂，片段自言自語，行為無序、紊亂，無法有效與之交談，從“誑語”中旁人得知患者感到被人迫害、被跟蹤，將無關(guān)自己的災(zāi)難性推論牽強的與己相連，除自言自語外，還有一些莫名的竊笑掛在臉上。此類患者病前性格無明顯缺陷，家族史多為陰性。急性短暫性精神障礙癥狀一般僅持續(xù)幾日，個別患者持續(xù)幾周，經(jīng)抗精神病治療后，癥狀很快消失，預(yù)后良好。

3.2干預(yù)方法 ①緊急保護性約束，嚴格防疫措施。因新型冠狀病毒肺炎的傳染特點，加之患者的不配合和行為紊亂，極易造成疫情的擴散和本身疾病控制困難。②緊急藥物控制?？捎璺哙ご?～10 mg，肌內(nèi)注射，視情況2/d或3/d。在行為紊亂得到控制后改為利培酮1～2 mg，口服，3/d，或阿立哌唑5 mg，口服，3/d。③當(dāng)患者達臨床治愈標準出院后，建議轉(zhuǎn)專科醫(yī)院進一步復(fù)診或接受進一步的康復(fù)治療。④出院診斷需加注急性短暫性精神障礙。

4 早期抑郁干預(yù)可利于改善病情

4.1抑郁發(fā)生原因及后果 眾所周知，唉聲嘆氣、厭煩急躁、焦慮不安、抑郁自責(zé)、自我評價過低、自覺無愉快感、沮喪內(nèi)疚、悲觀絕望、災(zāi)難性評價自己現(xiàn)況和未來等負面情緒對身體健康極其不利，可導(dǎo)致機體免疫力下降，各器官功能不能發(fā)揮最佳狀態(tài)，尤其是內(nèi)臟功能紊亂，出現(xiàn)消化不良、呃逆脹氣、心慌氣短、呼吸不暢、血壓波動、頭暈頭疼、判斷力和記憶力下降及睡眠障礙等。

目前新型冠狀病毒肺炎肆虐，形勢發(fā)展出人意料，加之全社會動員的緊張氛圍，各種不利傳言等因素的綜合效應(yīng)對一部分患者來說構(gòu)成了莫大的壓力，假如采用的應(yīng)對方式又不成熟，不具有建設(shè)性、前瞻性和合作性，出現(xiàn)抑郁等負性情緒就在所難免。部分患者抑郁情緒持續(xù)時間長、嚴重程度高，自我調(diào)節(jié)難以恢復(fù)，使得新型冠狀病毒感染久治不愈，病程延綿起伏，又反過來加重負性情緒的惡化，二者互相影響，不但不能調(diào)動患者自身的抗病能力，而且還能影響其救治依從性，要么被動或干脆拒絕甚至抗拒和違拗救治措施，個別患者還會因為抑郁發(fā)作而導(dǎo)致自傷自殘或自殺行為。

4.2診斷及干預(yù)方法 平時根據(jù)臨床經(jīng)驗，一個人出現(xiàn)了抑郁癥狀，是否滿足臨床診斷標準，需嚴重程度和持續(xù)時間等要素來決定。抑郁和抑郁發(fā)作的鑒別，能在一定程度上影響采取的干預(yù)手段。抑郁發(fā)作的診斷需2周的持續(xù)時間才能決定，時間不足2周者，只能考慮為抑郁表現(xiàn)，多采用認知療法、合理情緒療法、積極心理療法、正念療法等非藥物干預(yù)。但是目前新型冠狀病毒潛伏期為3～7 d，隔離觀察至少需14 d，半數(shù)患者臨床表現(xiàn)為輕型和普通型，這就說明感染患者的臨床演變一般不會超過20 d，也就是說我們不能單靠時間來決定采用何種治療方法，因為時間不允許，況且抗抑郁藥起效常在2周左右。

鑒于當(dāng)前疫情的特殊性，一旦臨床明確患者存在抑郁情緒，則建議在救治新型冠狀病毒感染的基礎(chǔ)上積極應(yīng)用抗抑郁藥。具體抗抑郁藥應(yīng)用方案較多，選以下任一種即可：①如果患者呼吸困難不明顯，可單獨應(yīng)用草酸艾司西酞普蘭20～40 mg，口服，1/d或帕羅西汀20～40 mg，口服，1/d。②如果患者呼吸困難癥狀不明顯且伴入睡困難，可應(yīng)用米氮平15～30 mg，睡前30 min口服，1/d。③如果患者呼吸困難癥狀不明顯且伴明顯的焦慮不安，可在上述2個方案中選其一，再聯(lián)合應(yīng)用氯硝西泮1 mg，口服，2～3次/d或阿普唑侖0.4～0.8 mg，口服，2～3次/d待焦慮癥狀緩解后再逐漸停用；④如果患者自責(zé)自罪突出，過于災(zāi)難性評價自己現(xiàn)況和未來，可以聯(lián)合應(yīng)用利培酮1～2 mg，口服，2～3次/d或阿立哌唑5～10 mg，口服， 2～3次/d。當(dāng)然，上述藥物的使用前提一是要明確臨床存在有抑郁情緒，二是無嚴重的心、肺、肝、腎、腦等臟器功能障礙，三是用藥需告知患者和家屬。如患者住院時間較長(超過2周)，在已無傳染的風(fēng)險后，若抑郁癥狀仍突出，診斷達抑郁發(fā)作標準后，建議轉(zhuǎn)?？漆t(yī)院繼續(xù)治療。