姚定珠,王素倩

(鄭州市第一人民醫(yī)院,河南 鄭州 450004)

臨床上重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)經(jīng)常會收治一些患者病情危急的患者。對這些患者的護(hù)理不僅要促進(jìn)原發(fā)病快速康復(fù)，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生，而且常常需要采用腸內(nèi)營養(yǎng)的方法來滿足患者的營養(yǎng)需求[1]。為了促進(jìn)這些患者早日康復(fù)，鄭州市第一人民醫(yī)院2018年1月開始制定并實(shí)施了無縫護(hù)理方案，并探索了該護(hù)理方案聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)對ICU危重患者的護(hù)理效果，同時觀察了對預(yù)防應(yīng)激性潰瘍發(fā)生的作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018年1月至2019年8月期間ICU收治的危重患者80例按照奇偶分組的方法分為觀察組和對照組，每組各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～70歲，病情危急，無法經(jīng)口進(jìn)食且無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥，所有患者均簽署知情同意書。收集兩組患者的一般資料。其中觀察組男26例，女14例，年齡18.5～61.3歲，平均(52.3±16.4)歲;6例患者為多發(fā)傷，8例患者為呼吸衰竭，1例為嚴(yán)重?zé)齻?例為全身嚴(yán)重感染，14例為顱腦外傷，6例患者為其他疾病。對照組男28例，女12例，年齡19.1～59.4歲，平均(53.9±17.8)歲;5例患者為多發(fā)傷，7例患者為呼吸衰竭，2例為嚴(yán)重?zé)齻?例為全身嚴(yán)重感染，15例為顱腦外傷，5例患者為其他疾病。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 對照組干預(yù)措施

對照組施常規(guī)護(hù)理干預(yù):觀察病情，做好溝通工作，講解注意事項(xiàng)等?；颊哌M(jìn)入ICU后首先采用腸外營養(yǎng)支持，連續(xù)3 d。3 d后患者病情好轉(zhuǎn)且未出現(xiàn)相應(yīng)消化道癥狀為患者提供腸內(nèi)營養(yǎng)支持。期間遵照醫(yī)囑為患者使用質(zhì)子泵抑制劑防止患者發(fā)生應(yīng)激性潰瘍。每天檢查大便隱血，腸內(nèi)營養(yǎng)前72 h每隔8 h檢查1次胃液隱血，之后每隔12 h檢查1次。

1.3 觀察組干預(yù)措施

護(hù)理過程必須由ICU病房護(hù)士、原發(fā)病病房護(hù)士以及消化科護(hù)士共同參與。詳情如下：①為了減少吸入性肺炎或呼吸道阻塞的發(fā)生，促進(jìn)呼吸道分泌物的順利流出，患者不可使用枕頭，并且將頭偏向一側(cè)，使用下肢墊將患者下肢略微墊高促進(jìn)血液回流，維持病房內(nèi)衛(wèi)生及溫濕度。②嚴(yán)密監(jiān)視患者的病情，若出現(xiàn)任何變化應(yīng)及時向醫(yī)生反應(yīng)，若非緊急情況，應(yīng)該在以上3個科室護(hù)士都在場的時候再進(jìn)行處置;特別是在前兩周要特別注意患者的生命體征和消化道功能的變化，定期檢查患者的胃液，使胃液pH值不低于3.5。③與患者和家人進(jìn)行充分的溝通交流，使其了解早期腸內(nèi)營養(yǎng)的作用、方法和目的，防止他們產(chǎn)生負(fù)面情緒;多向患者分享一些治療成功的病例，增強(qiáng)患者康復(fù)的信心，同時將治療措施為患者一一講解;若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)負(fù)面情緒，應(yīng)及時對患者進(jìn)行安撫和心理疏導(dǎo)，從而促進(jìn)患者病情的康復(fù)。④飲食護(hù)理，調(diào)整好腸內(nèi)營養(yǎng)液的泵入速度、濃度以及溫度。溫度通常在40 ℃左右，而米湯的溫度通常為35～37 ℃。營養(yǎng)液泵入速度開始時不宜超過50 mL/h，每天總量不超過500 mL，之后根據(jù)患者病情的變化按照由少到多、由稀到濃的原則逐步增加，并且要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。⑤首次插管時動作務(wù)必輕柔，插管后要注意固定妥善，避免移位或脫出;沒有營養(yǎng)液泵入的時候，每隔3 h生理鹽水對胃管進(jìn)行沖洗1次，并且維持管內(nèi)的負(fù)壓防止出現(xiàn)堵塞。注意觀察管內(nèi)有無出血，以及管內(nèi)內(nèi)容物的形狀和顏色等，若發(fā)現(xiàn)有任何異常狀況，應(yīng)及時給予妥善處置。⑥嚴(yán)密注視患者是否出現(xiàn)惡心嘔吐、腹脹、腹瀉等不良并發(fā)癥，以及持續(xù)時間和程度，特別注意觀察患者大便性狀、量、顏色等。經(jīng)過胃管泵入營養(yǎng)液之前應(yīng)抽取適量的胃液進(jìn)行觀察，若無異常，再泵入營養(yǎng)液，若出血量較大應(yīng)停止進(jìn)食，并進(jìn)行處置。觀察組患者進(jìn)入ICU病房后立即留置胃管，然后觀察12 h。若無異常則開始泵入營養(yǎng)液，第1天主要泵入米湯，每隔3 h泵入2次，每次100 mL;第2天若沒有發(fā)現(xiàn)任何異常，則增加營養(yǎng)液，米湯每隔4 h泵入1次，每次100 mL，營養(yǎng)液按照50 mL/h的速度泵入，總量為500 mL，分多次泵入;若患者仍然沒有出現(xiàn)任何異常，第3天營養(yǎng)液可增加至2000 mL。除此之外還可適當(dāng)?shù)脑黾右恍┝髻|(zhì)飲食，例如菜湯、酸奶、米湯等。能量供應(yīng)按照126 kJ/(d·kg)供應(yīng)，若營養(yǎng)液無法滿足該能量供應(yīng)，則在靜脈輸液中應(yīng)添加適當(dāng)?shù)哪芰课镔|(zhì)補(bǔ)充。之后則根據(jù)患者的病情調(diào)整營養(yǎng)液的量和成分，最后逐步恢復(fù)至正常飲食。

1.4 評價指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括護(hù)理滿意度和應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率，自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表觀察護(hù)理滿意度。應(yīng)激性潰瘍的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①黑便，潛血實(shí)驗(yàn)陽性;②嘔吐物檢查潛血陽性;③大便隱血檢查連續(xù)3次陽性;④胃液潛血檢查連續(xù)3次陽性，若患者滿足任意一條則可診斷。

2 結(jié) 果

兩組患者應(yīng)激性潰瘍發(fā)生狀況:觀察組大便隱血、嘔吐物隱血、胃液隱血各1例;對照組大便隱血和胃液隱血各1例,黑便3例,嘔吐物隱血2例。觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。

兩組患者護(hù)理滿意度:觀察組滿意度95%,高于對照組的77.5%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

機(jī)體在遭受手術(shù)，創(chuàng)傷等重大應(yīng)激事件的時候常常會出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍，這是由于機(jī)體交感神經(jīng)異常興奮，炎性介質(zhì)如氧自由基、兒茶酚胺等釋放增加，攻擊機(jī)體的胃腸道黏膜細(xì)胞，同時使得胃黏膜血管收縮，血液供應(yīng)減少，最終導(dǎo)致胃腸道黏膜的防御能力下降或結(jié)構(gòu)破壞。另一方面在重大應(yīng)激源的刺激下，機(jī)體的能量消耗增加，這樣機(jī)體就沒有足夠的能量供應(yīng)給胃腸的黏膜細(xì)胞進(jìn)行新陳代謝，使得胃液的pH值降低，增加了應(yīng)激性潰瘍發(fā)生的可能。另外，應(yīng)急狀態(tài)下胃酸的分泌量會增加，對胃壁黏膜的腐蝕性也會增強(qiáng)，特別是不能進(jìn)食的危重患者會導(dǎo)致嚴(yán)重的自我腐蝕，進(jìn)而加快潰瘍的形成。

對危重患者早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)可以盡早阻止胃酸對胃腸道黏膜的自我腐蝕。當(dāng)食物進(jìn)入胃內(nèi)時迷走神經(jīng)受到刺激而興奮，胃排空功能和胃腸道蠕動功能得到激活，使得多余的胃酸可以排出，同時擴(kuò)張胃腸道萎縮的血管，血流量增加，就給胃腸道的自我修復(fù)提供了基礎(chǔ)。同時腸內(nèi)營養(yǎng)液中的某些成分對胃本身就具有一定的保護(hù)作用，可有效阻止胃酸對胃壁的腐蝕，最終減少了應(yīng)急性潰瘍的發(fā)生。醫(yī)院將常規(guī)護(hù)理模式調(diào)整為無縫護(hù)理模式，使得護(hù)理工作更加專業(yè)化，加強(qiáng)了對患者心理護(hù)理，有效避免了患者負(fù)面情緒的發(fā)生，減少了發(fā)生應(yīng)急性潰瘍的可能;同時加強(qiáng)了監(jiān)測工作，及時了解患者病情的變化，以便最快作出反應(yīng)，最大限度地幫助患者康復(fù)，盡一切可能將患者的護(hù)理工作做到時無微不至，避免了出現(xiàn)遺漏疏忽。因此將本次制定的護(hù)理干預(yù)措施命名為無縫護(hù)理，寓意為患者提供全面細(xì)致的護(hù)理服務(wù)。本研究結(jié)果顯示無縫護(hù)理聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)可提高護(hù)理滿意度，減少應(yīng)急性潰瘍的發(fā)生率。

綜上所述，為ICU危重患者提供無縫護(hù)理，同時早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)，可明顯提高護(hù)理效果，減少應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，保護(hù)患者的胃腸道，可在臨床上推廣應(yīng)用。