★ 黃博瑜 胡小英（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué) 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科廣州 510405）

積滯是小兒傷于乳食后，乳食停滯中焦，困阻脾胃的疾病，屬于小兒常見?。?］。明代醫(yī)家魯伯嗣在《嬰童百問》中首次提出“積滯”病名，并詳細(xì)描述了本病具有“肚熱脹痛、大便閉塞、小便如油”等臨床表現(xiàn)。本病在古籍中又有傷食、食積的別名。

本病的病因，大致可分為內(nèi)因、外因兩方面。內(nèi)因是由于部分患兒脾胃素弱，或病后脾胃之氣尚未恢復(fù)，納運(yùn)不及；外因多由父母喂養(yǎng)方式不當(dāng)，喂養(yǎng)過量、過急，或?qū)純猴嬍巢患庸?jié)制引起。本病及時治療，往往預(yù)后良好；但若不加重視，積滯日久，患兒脾氣受困，營衛(wèi)之氣生化不及，則正氣不足而易導(dǎo)致反復(fù)外感，甚至演變?yōu)轲嶙C。筆者通過跟隨導(dǎo)師胡小英教授出診，并結(jié)合文獻(xiàn)閱讀，總結(jié)了小兒積滯的治療思路，對積滯傷陰的辨證論治有了進(jìn)一步體會。

1 古今醫(yī)家對積滯的認(rèn)識

古代醫(yī)家對本病的治療，大致可分為“瀉實(shí)”“補(bǔ)瀉兼顧”兩個方面。積滯初期，多為實(shí)證，當(dāng)用瀉法。如《醫(yī)宗金鑒》提出：“滯輕者，宜木香大安丸消導(dǎo)之；滯重便秘者，宜小承氣湯攻下之。”［2］《幼幼集成》對積滯實(shí)證則提出了循序漸進(jìn)的四步療法，即“損谷、調(diào)運(yùn)、消導(dǎo)、攻下”［3］。積滯輕證，暫禁食，令積滯自損，脾胃自運(yùn)；如不愈，進(jìn)一步運(yùn)用胃苓丸運(yùn)脾；若積滯未減，則運(yùn)用保和丸消導(dǎo)；如病不除，可運(yùn)用攻下法。積滯日久，或因小兒素體脾虛，傷食可損及脾氣，虛實(shí)夾雜，此時應(yīng)消補(bǔ)兼施。如《萬病回春》中就記錄了運(yùn)用四君子湯配合消導(dǎo)清熱之品治療傷食發(fā)熱、抽搐的醫(yī)案。

在古代文獻(xiàn)中，對于積滯的認(rèn)識，大多數(shù)文獻(xiàn)從實(shí)證立論，治療大法也以消法、下法為主，雖然部分醫(yī)家認(rèn)識到本病存在虛實(shí)夾雜的狀況，但對于其中虛證的認(rèn)識，僅僅認(rèn)識到本病合并了氣虛、陽虛的表現(xiàn)，對于積滯兼有陰虛的論述較罕見。近現(xiàn)代醫(yī)家對于積滯傷陰亦鮮有論述，僅有兒科名中醫(yī)王伯岳提出小兒積滯，日久傷陰者，可治以青蒿鱉甲湯［4］。由此可見，小兒積滯合并陰虛的狀況目前并未引起重視。

2 積滯傷陰的成因

近年來，小兒積滯合并陰虛者日益增多，且病位往往涉及肝、心。胡老師認(rèn)為這和小兒的生理病理特點(diǎn)、不恰當(dāng)?shù)奈桂B(yǎng)方式、嶺南地區(qū)的氣候特點(diǎn)密切相關(guān)?，F(xiàn)將其成因歸納如下。

2.1 內(nèi)因

2.1.1 陽常有余，胃熱傷陰 明代醫(yī)家萬全提出了小兒“三有余、四不足”理論，包括了陽常有余，陰常不足。小兒傷于乳食，積滯停于中焦，胃為陽明燥土，多氣多血，乳食積滯于中焦，胃氣不能通降，與積滯相搏結(jié)，郁而化火，胃土喜潤惡燥，陰液易傷，又遇火邪煎灼津液，以致傷及胃陰。吳鞠通認(rèn)為，小兒稚陰未充，稚陽未長，故其氣血未盛，胃氣與胃陰均較為薄弱，且陰陽互根互用，故胃氣與胃陰一榮俱榮，一損俱損，脾胃相為表里，胃氣受損必累及脾虛，故積滯傷陰，也同時伴隨耗氣。

2.1.2 土壅木郁，煎灼津液 張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中曰：“人身之氣化由中焦而升降，脾土受濕，升降不能自如以敷布其氣化，而肝膽之氣化遂因之湮瘀?！保?］故脾胃為積滯所困，脾土升降失司，亦影響了肝膽氣機(jī)疏泄，而導(dǎo)致土壅木郁。清代醫(yī)家柯韻伯認(rèn)為“夫相火寄甲乙之間，故肝膽為發(fā)溫之源，腸胃為市，故陽明為成溫之藪”，積滯聚于中焦，化為陽明火熱，中焦積滯，累及肝膽氣機(jī)。小兒肝常有余，肝木郁滯，引動其內(nèi)藏之相火，更進(jìn)一步傷及陰液。同時，火為木之子，木旺則火生，則風(fēng)助火勢而生心火，故積滯內(nèi)停，可引動心肝之火，心肝之火又進(jìn)一步傷及陰液。

2.2 外因

2.2.1 膏粱厚味，耗傷陰津 肥甘厚味、煎炸炙烤類食品往往深受兒童青睞，如家長溺愛、放縱，對孩子進(jìn)食缺乏約束，導(dǎo)致其過食肥甘，化熱傷陰。部分家長過分追求高營養(yǎng)、高能量的食品，此類食品消化后釋放出大量的熱量， 亦能耗傷脾胃陰津［6］。

2.2.2 濕熱交爭，內(nèi)外合邪 《嶺南衛(wèi)生方》載：“嶺南既號炎方，而又瀕海，地卑而土薄。炎方土薄，故陽燠之氣常泄；臨海地卑，故陰濕之氣長盛?！睅X南四季皆陽旺而濕盛，濕熱交蒸，以致患兒腠理疏松，津液易外泄，加之患兒積滯困于中焦，化火傷陰，如此內(nèi)外合邪，則可進(jìn)一步耗傷陰液。

3 用藥特點(diǎn)

針對此類積滯，導(dǎo)師運(yùn)用自擬方：太子參、麥冬、石斛、連翹、夏枯草、白芍、獨(dú)腳金、淡竹葉、三棱、莪術(shù)、萊菔子、雞內(nèi)金，臨床療效滿意。

3.1 滋陰與益氣并舉 積滯傷陰，并能耗氣，故用藥需氣陰兼顧，以防過用寒涼，傷及脾胃，但也要防止過用溫補(bǔ)而化熱傷陰。故老師在自擬方中，運(yùn)用生脈散，并以太子參代替人參，該藥善補(bǔ)脾肺元?dú)?，且藥性較人參平和，補(bǔ)氣而不助熱，生津而不滋膩，為兒科補(bǔ)氣陰要藥。麥冬清心火，滋養(yǎng)心胃之陰，《本草備藥》謂其：清心潤肺，強(qiáng)陰益精［7］。積滯中焦，用藥忌斂澀，故去五味子，代以甘平之石斛，以潤澤陽明燥土，兼能補(bǔ)脾氣。陳修園在《神農(nóng)本草經(jīng)讀》論及石斛曰：“久服甘平清潤，則陽明不燥而腸胃厚矣?！比幭嗪?，可謂補(bǔ)氣而不助熱，滋陰而不涼遏，共奏益氣養(yǎng)陰之功。

3.2 消導(dǎo)兼以疏肝清心 積滯內(nèi)停，仍當(dāng)以消導(dǎo)為本，故方中運(yùn)用萊菔子、雞內(nèi)金、三棱、莪術(shù)以消積導(dǎo)滯。萊菔子消食化積，兼能下氣，李中梓謂其“下氣尤捷，有推墻倒壁之功”。雞內(nèi)金為雞之脾胃，其可運(yùn)脾消食，是為以形補(bǔ)形之法。三棱、莪術(shù)均能行氣消積。土壅木郁，則生肝火，故以夏枯草清肝瀉火，《景岳全書》云其“善解肝氣，養(yǎng)肝血，故能散結(jié)開郁”，白芍柔肝養(yǎng)陰，兼瀉肝火。獨(dú)腳金為嶺南道地藥材，其性味甘、平，善平肝消積，健脾消食，《南寧藥物志》記載本品能“退熱解渴，消食，治瘡積煩渴”［8］，該藥又名疳積草，為我國南方民間傳統(tǒng)的藥用植物，臨床治療，積滯證、小兒納差、消化不良等常選用［9］。木旺生火，擾動心神，故以連翹、淡竹葉、黃連清心火。

故本方重在益氣養(yǎng)陰，并以消導(dǎo)之法以除積滯之源，兼以疏肝熱、清心火，可謂補(bǔ)瀉兼顧。

4 病案舉隅

患兒吳某，男， 4歲，2017年11月4日初診。主訴：納差1周。現(xiàn)病史：家屬代述：患兒于1周前出現(xiàn)納差，伴口臭，渴喜冷飲，偶發(fā)輕微腹痛，急躁易怒，肌膚瘙癢，夜寐欠安，盜汗、磨牙。大便2～3日1次，質(zhì)硬，羊屎狀，小便黃。查體：腹軟稍脹，無壓痛，肝脾肋下未觸及，心肺查體未見異常，四肢及軀干未見皮疹。舌質(zhì)紅、剝苔及黃膩苔并見，脈細(xì)數(shù)。診斷：積滯，陰虛夾積；治宜養(yǎng)陰消積，清肝瀉心。以自擬方加減：太子參30 g、枳殼10 g、雞內(nèi)金10 g、萊菔子10 g、甘草3 g、麥芽30 g、防風(fēng)10 g、玄參10 g、生地10 g、連翹10 g、白芍10 g、陳皮 5 g、紫蘇10 g、蟬蛻5 g、救必應(yīng) 15 g，7劑。囑勿予患兒零食及辛辣之品。

2017年11月11日二診：患兒家長訴服藥后納轉(zhuǎn)佳，口渴、急躁易怒均明顯減輕，皮膚瘙癢癥狀消失，夜間偶磨牙，無盜汗，大便日1次，質(zhì)微溏，小便調(diào)。查體：腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，余查體未見異常。舌稍紅、黃膩苔轉(zhuǎn)薄，原剝苔處新生少許薄白苔，脈稍數(shù)，屬余熱未清。擬前方去生地、玄參，酌加蘆根10 g，7劑。

2017年12月2日電話隨訪，家長訴服用上方后食量明顯增加，諸癥痊愈。

按：初診時患兒癥見納差、腹痛、大便秘結(jié)，伴性急易怒，皮膚瘙癢，舌質(zhì)紅，剝苔及黃膩苔并見，脈細(xì)數(shù)。此為積滯化熱，傷及陰分，引動肝風(fēng)，擾及心火。故治以自擬方加減。

因患兒年幼，稚陰稚陽，剝苔為氣陰兩虛之象，不可用大劑甘寒濡潤，恐其礙胃傷正，變證頻出，故以甘平之太子參補(bǔ)脾胃氣津，滋陰而不傷正，益氣而不助熱，枳殼、大腹皮、陳皮萊菔子下氣消食，救必應(yīng)清中焦?jié)駸?，麥芽健脾消食，并能疏肝解郁。連翹合生地清心火，生地更可清血熱，并與玄參一同滋增水行舟，潤腸通便。白芍亦可柔肝養(yǎng)陰熄風(fēng)，并配伍蟬蛻、防風(fēng)、紫蘇葉祛風(fēng)止癢。如是則陰血和則風(fēng)氣不致妄動，古語云“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，此之謂也。

二診患兒納轉(zhuǎn)佳，膚癢、盜汗已除，大便已暢，口渴及易怒均明顯減輕，夜間仍有磨牙，原黃膩苔已轉(zhuǎn)薄，剝苔處可見新生薄白苔，此時血分之熱已去，積滯未盡，余熱未清，故去涼血之生地、玄參，改以平和之蘆根，清熱兼能生津，利濕而不傷正，全方消積、滋陰、清熱并舉，故患兒積滯得消，陰虧得補(bǔ)，邪熱得去，最終諸癥皆愈。

5 臨床思路總結(jié)

對于陰虛積滯的治療，應(yīng)注意以下要點(diǎn)：其一，固護(hù)胃氣。小兒脾常不足，陰虛往往伴隨氣虛，不可大劑甘寒涼潤滋陰，應(yīng)注重補(bǔ)益脾胃，氣陰雙補(bǔ)，否則反傷脾胃陽氣，變證頻出。其二，陰虛積滯?；純撼Ｒ蚍e滯化熱傷陰引起，故治療應(yīng)適當(dāng)配伍消食化積藥，以復(fù)脾胃運(yùn)化。其三，疏肝清心。此類患兒常兼心肝郁熱，應(yīng)配伍適當(dāng)疏肝清心之品，同時，積滯與肝郁互為因果，消積滯可助肝氣疏泄，疏肝郁更可助脾胃運(yùn)化，以消導(dǎo)化積。

治療上，除辨證得當(dāng)，用藥合宜外，應(yīng)重視宣教工作，叮囑家長改變喂養(yǎng)方式，不過度喂養(yǎng)，飲食清淡，方能取得良效。