吉婷 張金萍 陳菁 徐青

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 南京市第一醫(yī)院，江蘇 南京 210006)

ICU獲得性虛弱(Intensive care unit acquired weakness,ICU-AW)是患者在重癥監(jiān)護(hù)期間發(fā)生的，以全身四肢肢體乏力為特征，是危重患者神經(jīng)肌肉并發(fā)癥，表現(xiàn)為脫機(jī)困難、輕癱或四肢癱瘓、反射減少及肌肉萎縮[1-2]。多項研究[3-4]證實，ICU獲得性虛弱的實質(zhì)為神經(jīng)肌肉功能障礙，是幸存重癥患者中最常見并發(fā)癥之一，具有較高的發(fā)生率和死亡率。ICU獲得性虛弱發(fā)病迅速且隱匿，患者在ICU接受呼吸機(jī)通氣數(shù)小時即開始出現(xiàn)，機(jī)械通氣5～7 d清醒患者發(fā)生率為26%～65%[5]。ICU患者肌力減弱開始于入住ICU的48 h內(nèi)，由此判定重大疾病后的24～48 h內(nèi)對患者進(jìn)行早期被動活動是非常必要的[6]。有研究[7]表明，早期被動活動可能是機(jī)械通氣危重病患者進(jìn)行初期活動之前最適宜的活動方式。本研究通過采取早期被動活動方式對機(jī)械通氣患者進(jìn)行早期干預(yù)，為實現(xiàn)對機(jī)械通氣患者ICU獲得性虛弱的預(yù)防提供理論依據(jù)，以幫助患者維持或恢復(fù)健康。

1 資料與方法

1.1一般資料 依據(jù)公式N1=N2=2[(tα/2+tβ/2)S/δ]2估計兩組資料樣本量需達(dá)到50以上，N1和N2為兩組資料樣本量，S為兩總體標(biāo)準(zhǔn)差的估計值，δ為兩樣本均數(shù)的差值，tα/2和tβ/2分別為檢驗水準(zhǔn)α和第Ⅱ類錯誤概率β相對樣的t值。選擇2017年7月-2018年6月入住我院ICU進(jìn)行機(jī)械通氣的109例患者為研究對象。按隨機(jī)數(shù)字表將患者分為對照組53例和觀察組56例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～65歲。(2)經(jīng)口氣管插管或氣管切開患者。(3)患者入住ICU前兩周的BI評分≥70分。(4)患者及家屬知情同意，簽署知情同意書且自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往合并周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病且活動異常者。(2)合并急性心律失?；蝻B內(nèi)壓增高者。(3)有出血傾向者。(4)妊娠期婦女。(5)四肢活動障礙(肢體殘疾、骨折或缺失等)。(6)既往有精神系統(tǒng)疾病者。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料情況比較

注：*為F值 ；1 mmHg=0.133 kPa。

1.2方法

1.2.1對照組 對照組患者實施ICU常規(guī)護(hù)理，包括生命體征監(jiān)測、腸外營養(yǎng)、呼吸道管理、微泵管理、動態(tài)監(jiān)測血氣、電解質(zhì)、血糖等，保持各種引流管道通暢，常規(guī)吸氧、霧化，定時翻身、拍背，并保持患者肢體功能位，并適時活動患者手足。

1.2.2觀察組 患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實施手動被動活動大關(guān)節(jié)為主的干預(yù)，具體干預(yù)方法如下。

1.2.2.1護(hù)士培訓(xùn) 成立護(hù)理小組，小組成員包括1名醫(yī)師、4名護(hù)士和2名進(jìn)修護(hù)士。早期手動被動活動方法由小組成員共同討論制定，內(nèi)容包括早期活動具體內(nèi)容、活動時間、活動頻率及注意事項等，確保早期活動的安全性和科學(xué)性。干預(yù)前，由醫(yī)師負(fù)責(zé)對護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo)，護(hù)士負(fù)責(zé)對患者進(jìn)行全程干預(yù)等。

1.2.2.2實施過程 每次操作有2名護(hù)士參與。1名護(hù)士與患者溝通，詳細(xì)記錄患者狀況，取得患者配合；另一名護(hù)士負(fù)責(zé)實施手動被動活動。關(guān)節(jié)的活動程度以關(guān)節(jié)最大活動范圍為標(biāo)準(zhǔn)，2次/d，15 min/次。早期被動活動主要包括兩側(cè)肩關(guān)節(jié)的屈曲、外展、內(nèi)收、旋轉(zhuǎn)和伸展；腕關(guān)節(jié)的伸展和掌曲；肘關(guān)節(jié)的伸展和屈曲；膝關(guān)節(jié)的伸展和屈曲；髖關(guān)節(jié)的伸展、屈曲和外旋；踝關(guān)節(jié)的內(nèi)翻、外翻、背曲和柘曲。被動活動從患者左側(cè)上肢腕關(guān)節(jié)開始，到肩關(guān)節(jié)，然后下肢踝關(guān)節(jié)開始，再到髖關(guān)節(jié)；右側(cè)從上肢腕關(guān)節(jié)開始，到肩關(guān)節(jié)，然后下肢踝關(guān)節(jié)開始，再到髖關(guān)節(jié)。每個關(guān)節(jié)至少活動10次。

1.2.2.3被動活動的安全管理 干預(yù)前妥善固定患者所有管道，監(jiān)護(hù)設(shè)備線，充分清理呼吸道，回抽胃內(nèi)容物，避免干預(yù)時引起嘔吐和誤吸。在患者狀態(tài)穩(wěn)定、意識清楚、生命體征穩(wěn)定(動脈氧分壓/吸入氧比率>200，吸入氧濃度<60%，呼氣末正壓<10 cmH2O(1 cmH2O≈0.098 kPa),靜息心率50～100次/min,平均動脈壓60～100 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa),血氧飽和度>90%，且沒有滴升壓藥)時，可在每天同一時間由指定醫(yī)生和護(hù)士評估后，方可對患者進(jìn)行手動被動活動干預(yù)。對于24 h生命體征不穩(wěn)、病情惡化、不良事件發(fā)生者，需剔除本研究。干預(yù)過程由臨床醫(yī)師在床旁觀察，確?；颊甙踩?。

1.2.2.4干預(yù)儀器與時間 采用美國Purtina-Bennet PB840型呼吸機(jī)和德國Evita-4R型呼吸機(jī)，美國Spacelabs多功能監(jiān)護(hù)儀。干預(yù)時間為患者入住ICU后實行機(jī)械通氣的24h內(nèi)開始(要求生命體征穩(wěn)定)，到患者成功脫機(jī)或轉(zhuǎn)出ICU，干預(yù)時間至少7 d。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1APACHEⅡ評分和BI評分方法

1.3.1.1APACHEⅡ評分[8]由3部分組成，包括急性生理學(xué)評分、年齡評分和慢性健康狀況評分?？偡譃槿叩梅种停偡衷礁?，患者病情越重、病情越復(fù)雜，發(fā)生病死概率越高。

1.3.1.2BI評分 為住院患者日常生活活動能力量表Barthel指數(shù)[9]，主要用于評估個體日常生活活動能力。重度功能障礙：≤40分，基本不能完成日?；顒踊蛐枰苏樟希恢卸裙δ苷系K：41～59分，可以依賴他人完成日?；顒樱惠p度功能障礙：≥60分，在他人幫助下完成部分日常活動；正常：為100分。

1.3.2肌力評估指標(biāo)

1.3.2.1MRC評分[10]ICU患者獲得性虛弱采用醫(yī)學(xué)研究委員會MRC評分進(jìn)行診斷。包括對上下肢體各肌群肌力分級量表，每個肌肉群分0～5分，共12個肌群。5分表示正常肌肉收縮，肢體活動可以抵抗重力及充分抵抗外加阻力；4分表示可以抵抗中等阻力作用；3分可以抗重力作用；2分是無重力作用下，關(guān)節(jié)活動范圍的80%；0分為肉眼看不到的肌肉收縮，關(guān)節(jié)無活動；評分越高肌力越強(qiáng)，12個部位總分60分，評分<48分可診斷為ICU患者獲得性虛弱。

1.3.2.2最大吸氣末壓力(MIP) 主要用來評估ICU機(jī)械通氣患者的呼吸機(jī)吸氣力量?；颊呷胱CU干預(yù)前，第3、5、7天在機(jī)械通氣SIMV模式下由呼吸機(jī)內(nèi)置功能分別測定MIP。每次測定MIP值3次，每次間隔3 min,取3次平均值。在患者機(jī)械通氣后干預(yù)前,第3、5、7天應(yīng)用MRC評估肌力評分(此計算ICU患者獲得性虛弱發(fā)病率)及最大吸氣末壓力(MIP)。

2 結(jié)果

2.1兩組機(jī)械通氣患者干預(yù)前后MRC評分比較 見表2。

表2 兩組機(jī)械通氣患者干預(yù)前后MRC評分比較 分

2.2兩組機(jī)械通氣患者干預(yù)前后MIP評分比較 見表3。

表3 兩組機(jī)械通氣患者干預(yù)前后MIP評分比較 分

2.3兩組患者干預(yù)前后ICU獲得性虛弱發(fā)生率比較 見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后ICU獲得性虛弱發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

3.1早期手動被動活動可以提高患者的肌力水平 MRC評分量表主要用于對患者的肌力進(jìn)行評估，可有效反應(yīng)患者的急性肌力情況和肢體肌肉力量。本研究應(yīng)用MRC評分表對患者肌力進(jìn)行評估，兩組患者的肌力隨時間推移逐漸降低，并呈遞減趨勢，但觀察組患者肌力遞減程度較小，本研究結(jié)果顯示，接受早期手動被動活動干預(yù)的機(jī)械通氣患者在機(jī)械通氣后第3、5、7天的MRC評分高于對照組(P<0.05)，說明早期手動被動活動在某種程度上可以重建和保持正常肌肉的肌力力量和水平，延緩患者肌力喪失的速度。這是因為當(dāng)肌纖維(肌肉)在被動牽拉的過程中，肌纖維被拉長和縮短，保證了肌肉的彈性和伸展性，防止患者出現(xiàn)大關(guān)節(jié)強(qiáng)直和廢用性肌萎縮的發(fā)生；并能加快血液中肌細(xì)胞與營養(yǎng)物質(zhì)成分的交換，促進(jìn)肌肉的血液循環(huán)，利于機(jī)體的代謝速率[11]。另外，早期手動被動活動還可以預(yù)防肌肉間粘連，使大關(guān)節(jié)靈活性增加，對保持肌肉原有特性，減慢變性和恢復(fù)神經(jīng)支配功能均有益處。國外研究[12-13]表明，ICU患者肌肉和周圍神經(jīng)的生理改變是可逆的，如早期進(jìn)行活動可在數(shù)小時內(nèi)恢復(fù)正常。MIP是反映患者全部吸氣肌總的吸氣力量的指標(biāo)，主要用來評估ICU機(jī)械通氣患者發(fā)生神經(jīng)肌肉障礙時，反應(yīng)吸氣肌的功能狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，早期手動被動活動的患者在機(jī)械通氣后第3天、5天、7天的MIP評分高于對照組(P<0.05)，說明早期手動被動活動對患者吸氣肌肌力改善和維持作用明顯。早期手動被動可以增加血液循環(huán)、加速淋巴回流，促進(jìn)新陳代謝，并對患者的深層肌肉有刺激作用，并激活脊髓神經(jīng)元的調(diào)節(jié)反饋活動。有研究[14]表明，呼吸機(jī)吸氣肌無力是發(fā)生ICU獲得性虛弱的關(guān)鍵。

3.2早期被動活動可以降低患者ICU獲得性虛弱發(fā)生率 ICU獲得性虛弱好發(fā)于危重癥患者，尤其是機(jī)械通氣的患者，病情發(fā)展快，多數(shù)患者伴有意識障礙且易被原發(fā)病情掩蓋，當(dāng)確診時已錯過最佳康復(fù)時機(jī)[15]。本研究采用醫(yī)學(xué)研究委員會MRC評分對ICU患者獲得性虛弱進(jìn)行診斷，當(dāng)MRC評分<48分時，確診為ICU獲得性虛弱，此方法簡單易行，臨床應(yīng)用廣泛。本研究結(jié)果顯示，接受早期手動被動活動干預(yù)的機(jī)械通氣患者在機(jī)械通氣后第3天的ICU獲得性虛弱發(fā)生率與對照組比較沒有差異，這是因為30%～80%的ICU獲得性虛弱患者大多發(fā)生于患者機(jī)械通氣的4～7 d[16]。在第5天、第7天兩組患者比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明早期手動被動活動對患者ICU獲得性虛弱療效明顯，同時反映出機(jī)械通氣第5天和第7天是ICU獲得性虛弱發(fā)生較多的時期。Batt等[17]認(rèn)為早期手動被動活動預(yù)防ICU獲得性虛弱是通過增加谷胱甘鈦過氧化物酶、線粒體超氧化物歧化酶的合成以對抗氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而防止胰島素抵抗以及微血管功能障礙引起的。Witteveen等[18]也證實早期手動被動活動可以使氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)減少。

綜上所述，早期手動被動活動可以明顯降低ICU獲得性虛弱的發(fā)生率，改善機(jī)械通氣患者的肌力，減少相關(guān)機(jī)械通氣的后遺癥。護(hù)理管理者應(yīng)加強(qiáng)ICU護(hù)理人員對ICU獲得性虛弱的重視程度，幫助患者維持健康、恢復(fù)健康，并采取有效措施提高患者的生活質(zhì)量。