饒婷綜述；李國華審校

（南昌大學第一附屬醫(yī)院消化科，南昌 330006）

消化性潰瘍 （PU）目前被公認是一種源于社會-心理-生物醫(yī)學模式下的疾病，發(fā)病與心理社會因素密切相關(guān)[1]。 Jones[2～4]提出，PU病人并發(fā)重度抑郁、焦慮心理 。在生物醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變帶動下，公眾已充分認知到性格情緒狀態(tài)、心理社會因素均顯著影響自身生理狀況[5]。由于長期的精神緊張、過勞，在發(fā)生抑郁、焦慮幾率方面，相較健康群體，PU病人明顯偏高[6，7]。相關(guān)研究結(jié)果顯示[8]，焦慮、抑郁障礙大多并發(fā)諸多生理反應(yīng)，會使整個機體諸多器官與系統(tǒng)受累，且最易攻擊消化系統(tǒng)，其通常表現(xiàn)為焦慮障礙，同時伴有大量軀體主訴，其中大部分不能以消化性潰瘍來解釋，臨床上也無有關(guān)軀體疾病的證據(jù)，而這些不良情緒在一定程度上也影響著潰瘍疾病的治療[9]。

近年來，全球已圍繞PU并發(fā)焦慮抑郁心理展開了相關(guān)研究，關(guān)于通過互聯(lián)網(wǎng)開展疾病健康教育的研究已有所見，但關(guān)于運用微信平臺進行心理干預及焦慮抑郁問卷調(diào)查的研究少見報道。本文主要就基于微信平臺對PU伴有焦慮抑郁情緒患者實施心理干預的應(yīng)用及研究進展概以綜述。

1 廣泛性焦慮障礙、抑郁障礙及其相關(guān)性

可將廣泛性焦慮障礙(GAD)理解為主要癥狀為焦慮的一類精神障礙，大多存在原因不清的緊張不安、害怕表現(xiàn)（對于此表現(xiàn)，病人通?？梢庾R到其不恰當性與過度性，然而無法控制，由于無法忍受而滋生痛苦），同時并存顯著的諸如腹瀉、吞咽梗阻感、便秘、惡心此類的自主神經(jīng)功能失衡表現(xiàn)，還有運動性不安與肌肉緊張現(xiàn)象發(fā)生。此時的軀體癥狀可以掩蓋主觀的焦慮抑郁體驗而成為臨床主訴。

另外，GAD也是一類高共病率性病變，焦慮常常與抑郁癥狀共存，并成為抑郁障礙的主要癥狀之一，臨床數(shù)據(jù)顯示，焦慮病人中2/3左右的占比存在抑郁并發(fā)癥。

抑郁障礙(depressive disorder)是以情感低落為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病的總稱。是諸多因素導致的、主要臨床表現(xiàn)為具備持久性與顯著性抑郁癥狀群的一種心境障礙。此類病人大多并發(fā)激越或焦慮表現(xiàn)，嚴重時會見相關(guān)精神病性癥狀，諸如妄想、幻覺等。

一般認為GAD可引發(fā)抑郁，存在抑郁并發(fā)癥的病人自殺幾率大幅提升。病人大多并發(fā)諸如糖尿?。―M）、高血壓與功能性胃腸病等此類的生理病變[10]?，F(xiàn)今，國內(nèi)在診斷與治療抑郁障礙與焦慮障礙方面，依然存在較低診斷率與治療率問題，到綜合醫(yī)院就診的大部分病人通常強調(diào)明顯的生理異常表現(xiàn)，而忽視情緒表現(xiàn)，此類病人大多因自主神經(jīng)癥狀在多個綜合性醫(yī)院間輾轉(zhuǎn)求診，造成檢查與治療方面的浪費。

2 焦慮、抑郁障礙與消化性潰瘍的相關(guān)性

2.1 病因與發(fā)病機制

2.1.1 遺傳 此因素為抑郁障礙、焦慮障礙的其中一項關(guān)鍵致因。

2.1.2 神經(jīng)生化系統(tǒng) 抑郁障礙具備復雜的病機與病因，現(xiàn)今還沒有充分明確。神經(jīng)生化失調(diào)節(jié)假說認為，抑郁障礙病人在神經(jīng)遞質(zhì)機能以及內(nèi)穩(wěn)態(tài)機能方面均見紊亂現(xiàn)象。有意思的是，具備使突觸間隙5-HT(5-羥色胺)系統(tǒng)、NE(去甲腎上腺素)系統(tǒng)水平提升效能的藥物，可對焦慮發(fā)揮有效抵抗作用，如文拉法辛、度洛西汀及三環(huán)類抗抑郁藥同樣具有很好的抗焦慮作用。

現(xiàn)今，通過研究PU的發(fā)生機制發(fā)現(xiàn)，抑郁、焦慮等不良心理會影響機機體激素分泌機能與免疫系統(tǒng)機能，導致神經(jīng)機能、免疫機能與內(nèi)分泌機能異常，由此直接導致機體器官器質(zhì)性變化的出現(xiàn)[11]。由于消化道解剖結(jié)構(gòu)與生理功能的特殊，焦慮、抑郁癥狀均會對大腦皮質(zhì)產(chǎn)生不良刺激，造成病人自主神經(jīng)機能失衡現(xiàn)象的發(fā)生，胃黏膜破壞因素和保護因素之間平衡失調(diào)，在應(yīng)激狀態(tài)下交感和副交感神經(jīng)的興奮性都隨之增加，導致胃黏膜血管收縮，同時產(chǎn)生過量胃酸，這些除了會妨礙PU愈合，也會在暫緩癥狀之后增加消化性潰瘍的復發(fā)。抑郁障礙、焦慮障礙在綜合性醫(yī)療結(jié)構(gòu)內(nèi)科門診中最為突出，尤以消化內(nèi)科患者最顯著[12]。

3 焦慮、抑郁障礙的評價方法

目前國內(nèi)綜合性醫(yī)院仍未普及一種能快速、直觀、準確地評估患者焦慮抑郁情緒狀況的有效檢測手段?，F(xiàn)今，在評估焦慮抑郁嚴重程度上，以下兩工具應(yīng)用最為廣泛：

3.1 他評量表 漢密爾頓焦慮量表（HAMA）以及漢密爾頓抑郁量表（HAMD）編寫者均為 Hamilton，編制時間均為1960年，評定員必須由經(jīng)訓練的醫(yī)師擔任，單次評定的用時應(yīng)控制在15-20min以上。其中部分選項需要依據(jù)對病人的觀察、根據(jù)病人自已的口頭敘述、向病人家屬或病房工作人員所提供的資料進行評定。相較于自評量表，他評量表具有以下優(yōu)點:有經(jīng)驗的評估員可以看穿患者故意或無意隱瞞病情的“假面具”，可觀察及評估患者覺察不到的某些疾病表現(xiàn)，使評估者根據(jù)量表評估疾病的嚴重程度，具有規(guī)范化和數(shù)量化的特點，有利于資料的交流和分類。由于精神專科醫(yī)院的患者多數(shù)缺乏自知力或僅存在部分自知力，故而，現(xiàn)今臨床領(lǐng)域在對焦慮抑郁狀態(tài)進行評估時，此量表成為精神?？漆t(yī)院的主要選擇，且成為評估焦慮抑郁病情的“金標準”。

但他評量表也存在很多不足，如花費時間長，加重了臨床醫(yī)生負擔，由于評估者的偏見，影響患者病情的真實評估，另外有時無法獲得足夠數(shù)量的有經(jīng)驗的評估者。對于一些他人無法描述的癥狀，比如患者在健康相關(guān)生活質(zhì)量、治療滿意度等，只能由患者本人進行回答[13]。因此以他評量表為主的心理測量工具只適合于條件限制嚴格的小規(guī)模、封閉性研究環(huán)境，無法廣泛適用于臨床。

3.2 自評量表 對焦慮、抑郁進行評估的自評量表為焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)[14，15]，兩者編制者均為Zung，前者完成時間為1971年，后者為1965年。這兩個量表構(gòu)成均為20個條目（含陳述句及其對應(yīng)問題），各條目代表1個對應(yīng)癥狀，各項目評分標準為1-4級，評定時間范圍是最近7d，20個條目體現(xiàn)抑郁狀態(tài)的心理障礙、精神性-情感癥狀、精神運動型障礙、軀體性障礙這4組特異性癥狀[16，17]。以下為詳細操作[14]：20 個條目所得分合計值是總粗分，后者與1.25相乘，所得整數(shù)是總標準分。對于SAS而言，若標準分在50分以下，表示無焦慮；若處于50-59分間，表示輕度焦慮；若處于60-69分范圍，表示中度焦慮；若≥70分，則表示重度焦慮。對于SDS而言，若標準分在53分以下，表示無抑郁；若處于53-62分范圍，表示輕度抑郁；若處于63-72分范圍，表示中度抑郁；若≥73分，則表示重度抑郁。

相較于他評量表，自評表格空間更為有限，被評定者自主完成，可以頻繁重復測量以仔細描述情緒變化的時間，一次評定用時通常不高于5-10min，具有評定時間短、易于醫(yī)生操作的優(yōu)點，也可以有效提供患者對自己病情和康復的看法，且可以減少由評估員偏見造成的誤差，這在他評量表中是無法實現(xiàn)的。故而，在體現(xiàn)評定對象抑郁與焦慮狀態(tài)的相關(guān)表現(xiàn)、嚴重性評估與后續(xù)發(fā)展方面，自評量表在用時短、客觀、全面方面教具優(yōu)勢[18]，是適用于綜合性醫(yī)院進行最有效、快捷、準確評價患者焦慮抑郁程度的工具。

4 焦慮、抑郁障礙的治療方法

4.1 藥物治療 選擇性5-HT再攝取抑制劑 (簡寫為SSRIS)以及NE再攝取抑制劑(簡寫為SNRIS)可有效治療廣泛性焦慮與抑郁，同時無較多副作用，病人認可度高，現(xiàn)今此類藥物已在臨床領(lǐng)域獲得大量推行，諸如帕羅西汀、度洛西河等。

4.2 心理干預 認知行為干預、支持性心理干預。

5 心理干預在PU合并焦慮抑郁患者中的作用

對消化性潰瘍患者在藥物治療、飲食控制的同時，再結(jié)合心理治療、學會如何改善抑郁焦慮心理，不僅能減輕焦慮抑郁情緒，使患者建立良好的認知模式、提高臨床療效，而且能減少患者頻繁就診的花銷[19，20]，對促進潰瘍的愈合，抑制病情惡化或復發(fā)發(fā)揮關(guān)鍵性作用。

5.1 進行心理干預的方式 剛進入2011年，騰訊公司將一款微信APP軟件推向市場，此軟件具備諸多功能，包括語音、文字、圖片與視頻的發(fā)送功能，以及支持消息、朋友圈推送等，在健康科普傳播方面深受群眾歡迎[21，22]。2018年初，微信對外宣布用戶量 (含微信和WeChat月活躍用戶)已超過10億人，而且這一數(shù)字還在不斷飆升[23]。這得益于微信僅需要少量流量就能發(fā)送文字、圖片、語音短信及視頻的優(yōu)點，打破了時間和地點限制，除了方便快捷、經(jīng)濟實用、功能豐富以外，還具備支持多人群聊等多種功效[24]，基于低成本還可滿足病人全方位、系統(tǒng)化、重復性健康教育所需[25]。作為一個開放、共享的平臺[26，27]，醫(yī)務(wù)人員在第一時間能通過微信將健康教育知識快速而準確的傳遞給患者，患者在微信群內(nèi)可以相互探討疾病知識、相互交流經(jīng)驗，還有利于進行病友教育與構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系。

有研究顯示[28，29]，利用微信平臺與患者或家屬進行交流，能夠有針對性的為患者提供健康指導，是改變患者行為的有效方法。微信作為智能手機的時代產(chǎn)物[30，31]，微信群可同時吸納多達500人參與群聊，相當于創(chuàng)建了一個虛擬病房，為病人離開醫(yī)院后獲得延續(xù)性治療提供了極大的便利，在信息迅猛發(fā)展的今天，微信正以它內(nèi)容精簡易接受、搜尋便捷易獲取、發(fā)布迅速易擴散、用戶龐大更活躍等特點[32，33]，逐步開辟出基于微信平臺的醫(yī)療服務(wù)全新模式。

5.2 進行心理干預的內(nèi)容

5.2.1 健康教育，指導康復 由專業(yè)團隊通過微信平臺全面開展心理健康促進教育與知識宣教，將心理健康知識最大程度普及到公眾中，圍繞心理健康和心理放松技巧等相關(guān)知識，定期組織宣傳活動，通過發(fā)送文字、圖片和視頻等信息對患者進行動態(tài)指導和監(jiān)督。鼓勵病人開展適宜的體育活動，使生活、工作保持正常。同時，松弛鍛煉、呼吸控制鍛煉同樣對焦慮具備改善作用。

5.2.2 支持性心理治療 支持性心理治療(supportive psychotherapy)通過傾聽、安慰、解釋、指導和鼓勵等方法幫助患者正確認識和對待自身疾病，使病人治療依從性提升。該療法幾乎可適用于所有焦慮抑郁患者。

具體治療措施包括:

⑴積極傾聽：給予患者足夠的時間述說問題，引導患者覺察自己的情緒，并鼓勵患者表達其情緒，以減輕苦惱和心理壓抑。通過耐心的傾聽，使病人感受到來自醫(yī)師的理解與關(guān)心，讓患者意識到健康教育與培訓在疾病的長期治療和康復計劃中，行為、心理上的改變或適應(yīng)與軀體治療同等重要。

⑵在線答疑解惑：在接受患者詢問的同時會有專業(yè)人員及時進行在線的答疑解惑和指導，有針對性地小結(jié)迄今為止的相關(guān)發(fā)現(xiàn)、存在的問題，探詢對方的偏好，并澄清不解、疑惑、猶豫、阻抗等認知屏障，可使不良心理（包括焦慮、抑郁等）減弱。

⑶心理疏導：通過微信平臺與患者或家屬溝通，掌握病人心理動態(tài)以及疑問，針對問題予以疏導解答，基于病人詳細狀況，開展“一對一”式個性化交流，必要時請專業(yè)的心理醫(yī)師協(xié)助心理疏導減輕乃至消除其負性情緒。病人能夠借助微信平臺釋放自身情緒，掌握如何調(diào)控自身的不良心理，例如音樂療法等。

⑷病友互動；患者可以通過微信平臺與病友互相交流經(jīng)驗、互相鼓勵給予心理支持、互相探討疾病知識，獲得認同和支持。

5.2.3 認知行為治療 當發(fā)生焦慮抑郁時，病人應(yīng)客觀認知此問題，如此對癥狀惡化可發(fā)揮一定抑制作用。強化心理健康自我管理意識，應(yīng)清晰認識到自身心理健康的首要維護責任在于自身這一觀點，幫助公眾在日常生活中養(yǎng)成建立積極心態(tài)的自主意識，提升自身認知度，糾正消極心態(tài)與思維方式，知道如何進行心理壓力和情緒困擾的調(diào)整，進行認知重建。

所以，有意識地融合了醫(yī)學、心理學和教育學原理的患者健康教育非常關(guān)鍵。在傳達有關(guān)知識、建議、醫(yī)囑時，醫(yī)生話語的語用學效果，即患者方對信息真正理解、采納的程度均受到心理學因素的影響。在此過程中，讓患者有恰當?shù)男睦頊蕚洹⒁缽男?，適度利用安慰劑效應(yīng)，増強應(yīng)對疾病的能力，使患者客觀地認識和了解自身存在的心理或精神問題，從而積極、樂觀地面對疾病。

6 總結(jié)

綜上所述，針對PU并發(fā)焦慮抑郁心理，全球已開展了相關(guān)研究，關(guān)于通過互聯(lián)網(wǎng)開展疾病健康教育的研究已有所見，但在國內(nèi)，關(guān)于綜合性醫(yī)院基于微信平臺開展心理干預及問卷調(diào)查的相關(guān)研究少見報道；不同于以往傳統(tǒng)發(fā)放紙質(zhì)材料的健康教育方式，微信作為目前國內(nèi)深受大眾歡迎的一種新型智能手段，具有良好的發(fā)展前景。本研究對伴有焦慮抑郁情緒患者能做到動態(tài)指導和監(jiān)督。相比傳統(tǒng)的就醫(yī)模式，基于微信平臺進行心理干預及問卷調(diào)查更加靈活智能、方便快捷、經(jīng)濟實用，內(nèi)容形式也更加豐富及時，打破了醫(yī)療服務(wù)的時間、地點限制，能有效減少患者頻繁就診的花銷，逐漸成為患者易于接受的心理干預方式。但如何利用微信平臺對PU伴有焦慮抑郁情緒患者實施心理干預，且該措施是否能在綜合性醫(yī)院臨床工作中普及并提供新的方向，目前仍需更多的實驗進行深入研究。