劉曉峰 ，朱宏泉

（1.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科；2.江西省第九批援鄂醫(yī)療隊(duì)，贛州 341000）

庚子歲末，由嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合征冠狀病毒2(SARS-CoV-2)引起的新型冠狀病毒肺炎肆虐華夏，該病毒傳染性強(qiáng)，人群普遍易感，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重急性呼吸道感染 （severe acute respiratory infection，SARI）和多器官系統(tǒng)功能損害。新冠肺炎疫情是新中國成立以來傳播速度最快、感染范圍最廣、防控難度最大的重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件，國家啟動(dòng)一級(jí)響應(yīng)。世界衛(wèi)生組織WHO將之命名為2019冠狀病毒?。–OVID-19），列為突發(fā)衛(wèi)生公共事件，并于2020年2月28日將全球范圍內(nèi)新冠病毒傳播風(fēng)險(xiǎn)和影響風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估提高到“非常高”(very high)。重癥醫(yī)學(xué)從誕生的那一刻起，就注定與災(zāi)難、疫病、戰(zhàn)爭密不可分。此次新冠肺炎疫情，重癥醫(yī)學(xué)人沖在第一線，成為此次新型冠狀病毒肺炎流行和暴發(fā)中救治的主力軍，努力救治重癥、危重癥患者，降低新冠肺炎死亡率[1]。

1 重癥/危重癥患者的救治考驗(yàn)重癥醫(yī)學(xué)的深度

COVID-19是由SARS-CoV-2引起的以肺為主要靶器官的全身多臟器損害，其主要病理生理機(jī)制是SARS-CoV-2與機(jī)體細(xì)胞膜上的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶 2(angiotensin-converting enzyme 2，ACE2)結(jié)合后，在進(jìn)入細(xì)胞的同時(shí)，引起局部和全身的炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、組織、細(xì)胞缺氧等[2]，可累及包括肺臟、脾臟、肝臟、心臟和腎臟在內(nèi)的多個(gè)臟器，輕者可無明顯臨床癥狀，重者可致呼吸困難/低氧血癥、急性呼吸窘迫綜合癥 (acute respiratory distress syndrome，ARDS)、膿毒性休克、難以糾正的代謝性酸中毒及多臟器功能障礙綜合癥，甚至可致死亡[3，4]。截至2020月3月4日24時(shí)，全國累計(jì)確診人數(shù)80409例，累計(jì)死亡3012例[5]，粗死亡率近3.75%。有研究顯示，此次新冠肺炎重癥率13.8%，危重癥率4.7%[6]。早期新冠肺炎需轉(zhuǎn)入ICU的比率甚至更高，可達(dá)到26.1%-32%[7，8]。

1.1 低氧血癥的治療 需要對(duì)重癥、危重型患者進(jìn)行呼吸支持，包括低流量鼻導(dǎo)管給氧、面罩給氧、高流量鼻導(dǎo)管氧療 （high flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC）、 無 創(chuàng) 機(jī) 械 通 氣 （noninvasive ventilation，NIV）等一系列治療，特別強(qiáng)調(diào)的是HFNC或NIV治療時(shí)需密切觀察2 h左右，病情無改善或不能耐受時(shí)應(yīng)及時(shí)行氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣，因?yàn)檠舆t的有創(chuàng)氣管插管可能增加患者死亡率，這與普通肺炎導(dǎo)致的輕度ARDS患者的RCT研究結(jié)果是一致的[9]。有創(chuàng)機(jī)械通氣應(yīng)采取針對(duì)ARDS的“肺保護(hù)性通氣策略”，即以小潮氣量為核心，適當(dāng)平臺(tái)壓、跨肺壓和驅(qū)動(dòng)壓為導(dǎo)向的通氣策略，重度ARDS應(yīng)實(shí)施俯臥位通氣[10，11]。此次新冠肺炎有強(qiáng)烈傳染性，醫(yī)務(wù)人員身著防護(hù)裝備，加大了實(shí)施俯臥位的難度。如有創(chuàng)機(jī)械通氣仍無法滿足患者氧合的情況下，體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）ECMO 是一種可供選擇的治療方案，盡管對(duì)于新冠肺炎合并嚴(yán)重ARDS患者，ECMO的適應(yīng)證、時(shí)機(jī)、效果等仍有待于明確[12]，但過去40年的研究顯示，對(duì)嚴(yán)重ARDS患者進(jìn)行ECMO治療，能夠延長患者的存活時(shí)間，降低病死率[13]。一般認(rèn)為，在缺氧造成多器官損傷或呼吸機(jī)設(shè)置過高之前及時(shí)啟動(dòng)ECMO最為恰當(dāng)，當(dāng)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到或者超過50%時(shí)，應(yīng)考慮使用ECMO。當(dāng)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到或者超過80%時(shí)，啟動(dòng)ECMO治療[14]，第七版診療方案推薦吸入氧濃度 FiO2＞90%，氧合指數(shù)＜80mmHg，持續(xù) 3-4h或氣道平臺(tái)壓≥35cmH2O時(shí)應(yīng)盡快考慮ECMO治療[15]。考慮到此次新冠肺炎的特殊性，部分高齡且合并有基礎(chǔ)疾病的患者在有創(chuàng)機(jī)械通氣難以糾正低氧血癥后，往往也會(huì)進(jìn)行ECMO治療，這為后續(xù)治療贏得時(shí)間，降低早期病死率，為今后ECMO治療高齡并基礎(chǔ)疾病患者積累寶貴經(jīng)驗(yàn)，但ECMO治療能否真正改善新冠肺炎患者特別是高齡患者的預(yù)后還有待進(jìn)一步的臨床觀察和研究[16]。

1.2 抗炎治療 大量研究表明，免疫細(xì)胞的大量激活和炎癥因子的大量釋放，引起細(xì)胞因子風(fēng)暴是導(dǎo)致ARDS、膿毒性休克、多器官功能衰竭和死亡的主要原因[17]，抑制過度的細(xì)胞因子風(fēng)暴是救治重癥患者的重要措施。對(duì)于重型、危重型新冠肺炎患者，可使用糖皮質(zhì)激素抑制過度的炎癥反應(yīng)，但其應(yīng)用時(shí)機(jī)和治療劑量仍有爭議，有研究認(rèn)為對(duì)發(fā)病超過7-10d，生理、生化指標(biāo)或胸部影像學(xué)提示病情加重，或有炎癥因子升高者，可短期內(nèi)(3-5d)給予小劑量糖皮質(zhì)激素，建議使用劑量為相當(dāng)于地塞米松0.05 mg/kg.d[18]。有學(xué)者認(rèn)為，積極采用血漿置換、吸附、灌流、血液/血漿濾過等體外凈化技術(shù)，清除炎癥因子，可減輕過度的炎癥風(fēng)暴，但其對(duì)重癥新冠肺炎患者的治療效果還有待進(jìn)一步觀察。

1.3 除低氧血癥外外，重癥新冠肺炎患者往往合并其他臟器功能損傷，其原因可能是SARS-CoV-2的直接損傷、炎癥風(fēng)暴、低氧血癥以及本身合并的基礎(chǔ)疾病加重所致，因此須對(duì)受損的臟器進(jìn)行支持治療。循環(huán)支持：有研究顯示，16.7%新冠肺炎患者可合并心律失常，7.2%有心肌酶學(xué)異常，10.5%的患者最終死于心血管疾病[19]。重癥患者常因容量不足、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、心肌損傷及感染性因素導(dǎo)致休克，應(yīng)給予積極液體復(fù)蘇、血管活性藥物及必要的抗感染治療，重癥超聲等無創(chuàng)手段有助于血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測[20]。腎臟支持：有研究顯示，COVID-19患者可出現(xiàn)蛋白尿、血肌酐（SCr）和尿素氮（BUN）升高。且死亡者SCr快速上升，比存活者更易超過正常范圍[7-8，19]，部分患者可出現(xiàn)急性腎損傷（AKI）。 AKI進(jìn)展為2期則需考慮進(jìn)行連續(xù)腎臟替代即CRRT治療。其他臟器的支持治療還涵蓋鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、營養(yǎng)支持、深靜脈血栓預(yù)防、凝血功能紊亂糾正等一系列重癥醫(yī)學(xué)治療技術(shù)與理念[15，21]。這提示任何危重癥疾病的治療都離不開重癥醫(yī)學(xué)的基本內(nèi)涵，這也要求我們盡可能掌握危重患者治療的各項(xiàng)技術(shù)與理念，對(duì)器官功能實(shí)施最大程度的保護(hù)。

2 重癥/危重癥患者的救治考驗(yàn)重癥醫(yī)學(xué)的廣度

2.1 要重視新冠肺炎的診斷 盡管重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)生常常“沉浸”于臟器功能支持而有時(shí)“忽視”疾病的臨床診斷[22]，但任何疾病的治療都離不開診斷，對(duì)于此次新發(fā)的新冠肺炎尤為如此。從早期的“不明原因肺炎”到分離出嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合征冠狀病毒2(SARS-CoV-2)，再到影像學(xué)特點(diǎn)[23]、RTPCR、血清抗體檢測，一系列臨床問題的總結(jié)及關(guān)鍵技術(shù)的攻關(guān)研發(fā)，使得新冠肺炎的早期診斷成為可能，并為后續(xù)的治療贏得更多的時(shí)間，盡管仍缺乏針對(duì)SARS-CoV-2的特效抗病毒藥物，結(jié)合以往的研究及目前的循證證據(jù)，目前仍推薦利巴韋林、α-干擾素、磷酸氯喹、阿比多爾、瑞德西韋等抗病毒藥物[24，25]。相信隨著科學(xué)的進(jìn)步，一定能找到針對(duì)新冠病毒的有效藥物。其次，要加強(qiáng)重癥患者的早期識(shí)別。在早期盡管投入大量資源，集中全國10%以上的重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)護(hù)力量，特別是多支國家級(jí)救護(hù)力量，但新冠肺炎的死亡率仍較高，有小樣本研究顯示危重癥死亡率甚至可達(dá)61.5%[26]。即便如此，新冠肺炎的發(fā)展也符合一般疾病的發(fā)展規(guī)律，即其發(fā)生發(fā)展是一個(gè)連續(xù)的病理生理過程，罹患疾病后，往往需要一段時(shí)間才可能發(fā)展成器官功能障礙和衰竭。既往的研究顯示，新型冠狀病毒肺炎患者從發(fā)病到出現(xiàn)低氧血癥的中位時(shí)間為10d[7，27]，最短的為1d，最長的20d。關(guān)口前移、早期識(shí)別重癥與危重患者是國家對(duì)疫情防控工作的新要求，也是逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)程、降低死亡率的重要方法。應(yīng)密切觀察呼吸頻率、血氧飽和度、乳酸、淋巴細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白及肺部影像學(xué)等指標(biāo)的變化以便盡早識(shí)別重癥患者[28]。

2.2 要加強(qiáng)會(huì)診質(zhì)量，對(duì)會(huì)診患者病情進(jìn)行仔細(xì)篩查甄別 完善會(huì)診制度，可以適當(dāng)考慮與巡診相結(jié)合，即ICU醫(yī)師主動(dòng)出擊，辨別普通病房的潛在重癥患者，及早監(jiān)護(hù)、干預(yù)，避免病情惡化。再者，重癥評(píng)價(jià)體系的進(jìn)一步細(xì)化。國家衛(wèi)計(jì)委在2015版重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)質(zhì)量控制指標(biāo)中第二項(xiàng)指標(biāo)為急性生理與慢性健康評(píng)分APACHEII評(píng)分≥15分收治率，反映收治ICU患者的危重程度，并注明具有信息化自動(dòng)收集能力的醫(yī)院建議直接提取APACHE II評(píng)分，并按照＜10分、10-15分、15-20分、20-25分、＞25分進(jìn)行分層分析[29]。鑒于仍有部分醫(yī)院不具備自動(dòng)收集的信息化系統(tǒng)，是否可以量化為APA CHEII評(píng)分≥15分、15-25分、＞25分三個(gè)層次并進(jìn)行強(qiáng)制要求，一方面可以反映收治患者的危重程度，另一方面又能評(píng)價(jià)收治患者的及時(shí)程度。

2.3 要加強(qiáng)對(duì)重癥患者的分層管理 新冠肺炎患者臨床分型包括輕型、普通型、重型、危重型。分層管理可極大提高救治的成功率及提高醫(yī)療效率。同樣，重癥患者收入ICU病房后，根據(jù)臟器功能衰竭程度和數(shù)量以及急性生理與慢性健康評(píng)分APACHEII等指標(biāo)，可將不同輕重程度、接受不同側(cè)重點(diǎn)治療的患者有條件的放置在同一病房，由不同年資、專長的醫(yī)護(hù)人員統(tǒng)一管理。如需密切監(jiān)測呼吸功能的給予HFNC或NIV治療的患者可由有呼吸治療背景的醫(yī)護(hù)進(jìn)行管理。

2.4 重視院感防控 嚴(yán)格按照國家衛(wèi)建委醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新冠肺炎防控指南[30]，結(jié)合各援鄂醫(yī)療隊(duì)做法[31，32]，認(rèn)真做好病房分區(qū)設(shè)置、院感培訓(xùn)、醫(yī)院防護(hù)管理等各方面工作，確保醫(yī)務(wù)人員零感染目標(biāo)。有研究顯示，“感控觀察員制度”能有效監(jiān)控并實(shí)時(shí)糾正醫(yī)務(wù)人員不規(guī)范動(dòng)作，有助于控制醫(yī)務(wù)人員發(fā)生院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，值得借鑒[33]。另外，本次的新冠肺炎患者合并細(xì)菌感染的比例相對(duì)較低，進(jìn)入ICU后是否需使用抗菌藥物應(yīng)基于臨床診斷如社區(qū)獲得性肺炎、醫(yī)院獲得性肺等[34]，減少繼發(fā)的二重感染甚至多重耐藥菌的感染發(fā)生。

2.5 要重視重癥患者的康復(fù)治療及出院后管理早期康復(fù)有助于減少并發(fā)癥，預(yù)防及改善功能障礙，降低致殘率和提高生活質(zhì)量，避免或延緩向慢重癥的轉(zhuǎn)化[35]。給予抗重力體位、漸進(jìn)性主被動(dòng)活動(dòng)等措施[36]，采用神經(jīng)肌肉電刺激、外周肌力及呼吸肌阻力訓(xùn)練等方法進(jìn)行肌肉訓(xùn)練[37]均有助于改善重癥患者的預(yù)后。出院后部分重癥患者可能存在一定程度的認(rèn)知、精神和軀體功能障礙[38]，往往難以適應(yīng)家庭和社會(huì)生活，國內(nèi)少部分單位已開展重癥醫(yī)學(xué)科門診，可長期關(guān)注和隨訪重癥患者的臟器功能恢復(fù)、心理狀態(tài)及回歸社會(huì)家庭等情況，開具個(gè)性化處方，有助于提高重癥患者的生存質(zhì)量。

面對(duì)此次新冠肺炎疫情，重癥醫(yī)學(xué)從規(guī)范救治、臟器功能支持、盡量降低重癥患者死亡率，到盡早識(shí)別重癥/危重癥傾向患者，及早干預(yù)，避免普通型患者向重型、重型向危重型的發(fā)展，乃至重癥患者的分層管理，出院后患者康復(fù)及隨訪，促使我們對(duì)重癥醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)加深，也促使我們思考重癥醫(yī)學(xué)的明天。